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广东省清远市人民医院心血管内科 吕自明 1、一般资料 1.1 患者：吕*，男性，60岁，2017年11月12日入院。 1.2 主诉：胸痛17小时 。 1.3 现病史：患者于17个小时前无明显诱因出现胸痛不适，部位在胸骨左侧，伴胸前区压迫感，自觉呼吸困难，伴轻微冒汗，持续约数分钟后自行好转，未做特殊诊治。约6小时前再发胸痛一次，性质及程度同前。为求明确诊治来我院就诊，急诊测床旁肌钙蛋白、D二聚体均大致正常。拟“冠心病，心绞痛”收入我科。 1.4 既往史：约半年前当地诊所测血压“轻度升高”，具体数值不详，建议定期随访，未予药物干预。无“糖尿病”病史，无手术、外伤、输血史，无药物过敏史。 1.5 个人史：抽烟30余年，约10支/日。无嗜酒史。适龄婚育，子女体健。家族史无特殊。 2、检查 2.1 体格检查：T 36.8℃ P82次/分 BP161/93mmHg R19次/分，神清。对答切题，自主体位。颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形。双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音。心界正常，心率82次/分，律齐，心音正常。各瓣瓣听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。神经系统查体正常。 2.2 心电图 2.3 辅助检查 2.3.1 入院后复查肌钙蛋白、肌红蛋白、心肌酶均正常。 2.3.2 心脏彩超：心内结构未见明显异常，左室收缩功能正常，EF69%。 2.3.3 胸部CT：双下肺少许纤维灶，胸椎退行性变。 2.3.4 腹部B超：前列腺增大，肝、胆、胰、脾、双肾、输尿管、膀胱未见异常。 2.3.5 颈动脉彩超：双侧颈动脉内中膜增厚。 2.3.6 血脂：总胆固醇（CHO）4.40mmol/L,甘油三酯（TG）2.12mmol/L,HDL-C 0.87mmol/L, LDL-C 3.01mmol/L。 2.3.7 血常规、肝肾功能、电解质、凝血六项、BNP、甲功三项均正常。 3、诊断 3.1 冠心病、不稳定型心绞痛、心功能Ⅰ级 3.2 高血压2级 很高危组 3.3 血脂异常 高甘油三酯血症 4、入院治疗 阿司匹林 100mg qd；波立维 75mg qd；阿托伐他汀钙片 20mg qn；美托洛尔缓释片 23.75mg qd；培哚普利 4mg qd；雷贝拉唑胶囊 10mg qd。 5、病情跟踪与治疗调整 5.1 住院期间患者反复诉胸闷胸痛不适，复查心电图无明显变化，抽血复查肌钙肌红蛋白、心肌酶均阴性。考虑不稳定型心绞痛，予（11月18日）加用复方丹参滴丸10粒 tid ；单硝酸异山梨酯胶囊 50mg qd。 5.2 建议行冠脉造影检查，患者本人及家属商量后未同意，遂进一步完善冠脉CTA（11月18日），结果提示：右冠近段局灶性非钙化斑块，考虑管腔中重度狭窄，建议DSA检查；左主干局灶性钙化斑块，管腔无明显狭窄。 5.3 冠脉CTA检查提示右冠中重度狭窄，患者有反复心绞痛发作临床症状，冠脉PCI指征明确。再次与家属沟通，完善术前准备后于2017年11月20日行冠脉造影检查 冠脉造影（2017年11月20日） 右冠近段重度狭窄（2017-11-20） 右冠近段植入支架1枚 5.3 术后 患者症状明显缓解，未再发作胸闷胸痛。遂予停用硝酸酯类，继续服用复方丹参滴丸，余双抗、降脂等冠心病二级预防措施继续维持。 6、出院 经治疗后患者未再发作胸闷胸痛，观察两天后带药出院：阿司匹林 100mg qd；波立维 75mg qd；阿托伐他汀钙片 20mg qn；培哚普利 4mg qd；复方丹参滴丸 10粒 tid；美托洛尔缓释片 23.75mg qd; 雷贝拉唑肠溶胶囊 10mg qd。 7、随访 后定期门诊复诊取药，患者未诉不适。最近一次门诊随访。 8、治疗体会 8.1临床上，我们经常会见到PCI术后仍有胸闷胸痛发作的患者。联合使用中成药制剂复方丹参滴丸，可有效减轻临床症状，缩短住院时间，改善患者就医体验，提高治疗依从性。 8.2 复方丹参滴丸由丹参、三七、冰片三味中药制成，现代药理学研究表明其具有抗氧化保护血管内皮、抑制动脉粥样硬化、降低心肌氧耗、抑制血小板黏附、改善微血管循环等多项功能，可有效改善心绞痛症状； 8.3 复方丹参滴丸作为中医药现代化研究的重要成果，可作为不稳定型心绞痛患者PCI术前、术后的重要辅助治疗措施，改善患者临床症状，提高生活质量及病情预后。 |
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