儿童阵发性室上性心动过速67例临床及治疗分析

张 丽1李 筠1肖婷婷1谢利剑1沈 捷2

1.上海市儿童医院 上海交通大学附属儿童医院心内科（上海 200062） 2.上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心心内科(上海 200127）

摘要：目的探讨儿童阵发性室上性心动过速（PSVT）的临床特点及治疗。方法回顾分析67例PSVT患儿的临床资料，比较不同治疗的疗效。结果小婴儿临床表现为面色苍白、气促、烦躁、汗多等；儿童表现为胸闷、心悸、腹部不适、乏力等。将电复律、食管调搏、物理治疗、药物治疗的疗效进行比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗阵发性室上性心动过速的转复率，以食管调博转复率最高，物理治疗转复率最低；普罗帕酮、地高辛、胺碘酮3种药物的转复率无明显差别。结论PSVT婴幼儿临床表现不典型，易被忽略。治疗PSVT方法多样，可先试行兴奋迷走神经，无效者再采用药物治疗，也可以使用电复律和食管调搏术，其中食管调搏术复律成功率较高。治疗PSVT药物的疗效取决于多方面因素，选择药物需要因人而异。

关键词：阵发性室上性心动过速； 临床特点； 复律； 儿童

阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）是儿童最常见的快速性心律失常，若发作持续24 h以上易发生心力衰竭或心源性休克，危及生命，故需尽早识别，紧急处理。本研究回顾分析2015年1月至2016年12月收治的67例PSVT患儿的临床资料，探讨儿童阵发性室上性心动过速的临床特点及其治疗。

1 临床资料

2015年1月至2016年12月间于上海市儿童医院就诊的PSVT患儿共67例，其中男38例、女29例，≤3岁婴幼儿26例，＞3岁儿童41例，首次发病的平均年龄为（3.64±3.40）岁（1天～13岁）。12例有先天性心脏病，动脉导管未闭2例，冠状动脉肺动脉瘘1例，室间隔缺损3例，房间隔缺损4例，右室双出口合并房间隔缺损、室间隔缺损1例，大动脉转位合并室间隔缺损、动脉导管未闭1例。

26例婴幼儿PSVT发作时临床表现：面色苍白13例（50%）、汗多12例（46%）、精神萎靡或烦躁20例（77%）、气促15例（58%）、呕吐8例（31%）、哭闹9例（35%）、乏力1例（4%）；41例儿童PSVT发作时临床表现：面色苍白12例（29%）、汗多5例（12%）、精神萎靡或烦躁3例（7%）、气促6例（15%）、呕吐11例（27%）、乏力5例（12%）、胸闷20例（49%）、心悸26例（63%）、腹部不适10例（24%）。PSVT病程最短为1小时，最长为5年，反复发作3次以上26例。婴幼儿PSVT发作时心率为200～320次/min；儿童PSVT发作时心率为160～240次/min。

所有患儿入院后均详细询问病史并进行体格检查，完成常规心电图，心肌酶谱及彩色多普勒超声心动图检查。患儿均先经过常规刺激迷走神经复律，如不能复律则进行药物治疗；药物治疗无效者，再使用食管调搏或者电复律。67例患儿中，1例因死亡，1例复杂先天性心脏病术后撤机困难死亡，其余65例患儿通过各种途径，包括刺激迷走神经、药物复律、电复律、食管调博成功复律；21例行射频消融根治术。

药物治疗主要采用：①普罗帕酮，1.0～1.5 mg/kg加入10%葡萄糖中缓慢静脉推注，若无效，间隔20 min重复使用1～2次，总剂量低于5 mg/kg，口服维持剂量5 mg/(kg·次)，q6～8h。②胺碘酮，2.5～5.0 mg/kg加入10%葡萄糖中20 min内静脉点滴，如转律成功则以5～15 μg/(kg·min)维持，口服维持剂量5 mg/(kg·d)。③地高辛，口服，＜2岁0.04～0.05 mg/kg；≥2岁0.03～0.04 mg/kg，首剂为总量的1/3～1/2，余量分2～3次，q6～8h，维持剂量为总量的1/4，q12 h。

同步电复律：涂导电膏后两电极分别置于右锁骨下区和心尖部，电量0.5～1.0 J/kg。食管调博：用心脏刺激仪和8导生理记录仪，将电极自鼻孔或口腔送入食管。通过食管心电图记录到大双相的心房波，以高于PSVT 20～40 r/min S1Sl刺激方法终止心动过速。射频消融术：对反复发作者行心内电生理检查及射频消融术。

应用电复律7例，转复率71%；应用食管调搏6例，转复率83%；应用物理治疗67例，转复率19%；应用药物治疗63例，转复率70%。4种治疗方法，差异有统计学意义（χ2=39.6，P＜0.001），其中以食管调搏转复率最高，物理治疗转复率最低，见表1。应用普罗帕酮27例，转复率59%；地高辛13例，转复率77%；胺碘酮23例，转复率78%。3种药物的转复率差异无统计学意义（χ2=2.519，P=0.284），见表2。 通过电生理检查发现房室折返型心动过速12例，房室结折返型心动过速9例，年龄2～12岁，予射频消融术治疗，均成功。

表1 电复律、食管调博、物理治疗、药物治疗PSVT的疗效比较

组别 例数 转复例数 未转复例数 有效率/%电复律 7 5 2 71食管调搏 6 5 1 83物理治疗 67 13 54 19药物治疗 63 44 19 70

表2 不同药物对PSVT疗效的观察

抗心律失常药 使用例数 转复例数 未转复例数 有效率/%普罗帕酮 27 16 11 59地高辛 13 10 3 77胺碘酮 23 18 5 78

2 讨论

PSVT是儿童时期最常见的快速性心律失常，发生率约为1/25 000[1]。年长儿典型的PSVT表现为心悸、胸闷，诊断相对容易。但婴幼儿基础心率快，不会自述症状，常被家属或医师忽视而漏诊。当婴儿出现气促、面色苍白、烦躁、心率加快时，要考虑PSVT的发生，避免PSVT持续发作导致心力衰竭或心源性休克[2]。

药物治疗是临床PSVT治疗中最普遍的。研究报道，腺苷是PSVT治疗的首选药物[3]，但由于临床上缺货，故常选择心律平、胺碘酮、地高辛3种药物。在本组患儿中，3种药物的转复率无明显差别。普罗帕酮（心律平）属C类膜抑制剂，对无心力衰竭的患儿可首选[4]。但普罗帕酮有负性肌力作用，一般禁用于心源性休克、传导阻滞、窦房结功能障碍或器质性心脏病患者。胺碘酮属Ⅲ类抗心律失常药物，是多通道阻滞剂，由于其具有扩血管、减慢心率、改善心肌缺血的作用，故转复成功率很高，可以应用于心功能不全患儿。胺碘酮的不良反应需要引起重视。小婴儿容易伴有心功能不全，甚至导致多脏器功能衰竭，故需要及早识别，及早治疗。地高辛有强心及抗心律失常作用。治疗PSVT药物的疗效和不良反应取决于多方面因素，尤其与药物剂量有关，甚至在儿童不同年龄段对某些抗快速心律失常药物的敏感性也不同[5]，所以选择药物需要因人而异。

食管心房调搏作为一种有效、实用的技术应用于临床工作已多年，可以迅速、有效、无创地终止心动过速发作。在药物治疗无效时选用食管调搏。当患者存在血流动力学障碍，低血压，心力衰竭时或者药物无效时，同步电复律也是一种紧急有效的方法。

射频消融仍是根治快速性心律失常最有效的方法，可以明显改善室上性心动过速患者的生活质量及焦虑状态[6]。尽管经导管消融已安全有效地应用于儿童的各个年龄阶段，但是＜4岁和＜15 kg的儿童容易产生较高的并发症发生率[7]。欧洲儿童心律失常处理中提到，对于＜5岁（包括婴儿）的射频消融指征为，反复发作心动过速，伴Ⅰ类及Ⅲ类抗心律失常药物治疗无效，或出现难以耐受的不良反应者[8]。

总之，PSVT婴幼儿临床表现不典型，易被忽略，需引起警惕。治疗PSVT方法多样，可先试行兴奋迷走神经，无效者再采用药物治疗，也可以使用电复律和食管调搏术。根治治疗可行射频消融术。

参考文献：

[1]Moak JP. Supraventricular tachycardia in the neonate and infant [J]. Prog Pediatr Cardiol, 2000, 11(1): 25-38.

[2]Spearman AD, Williams P. Supraventricular tachycardia in infancy and childhood [J]. Pediatr Ann, 2014,43(11):456-60.

[3]郭继鸿.成人室上速处理2015指南的解读[J]. 临床心电学杂志. 2016, 25(1): 65-72.

[4]Helton MR. Diagnosis and Management of Common Types of Supraventricular Tachycardia [J]. Am Fam Physician,2015, 92(9):793-800.

[5]Läer S, Elshoff JP, Meibohm B, et al. Development of a safe and effective pediatric dosing regimen for sotalol based on population pharmacokinetics and pharmacodynamics in children with supraventricular tachycardia [J]. J Am Coll Cardiol, 2005, 46(7):1322-1330

[6]Yildirim O, Yontar OC, Semiz M, et al. The effect of radiofrequency ablation treatment on quality of life and anxiety in patients with supraventricular tachycardia [J]. Eur Rev Med, 2012, 16(15):2108-2112.

[7]Thomas PE, Macicek SL. Catheter ablation to treat supraventricular arrhythmia in children and adults with congenital heart disease: what we know and where we are going [J]. Ochsner J, 2016, 16(3):290-296.

[8]郭继鸿, 胡大一. 中国心律学2016[M]. 北京：人民卫生出版社, 2016.

(本文编辑：邹 强)

《临床儿科杂志》举办2018年度继续医学教育函授班通告

经《临床儿科杂志》编委会讨论决定，从2017年下半年起举办2018年度继续医学教育函授班，具体方法如下。

一、2017年第7期起开设2018年度函授继续医学教育专栏。每期刊登1讲，共10讲，2018年第5期刊登考试题，第6期刊登正确答案。要求学员认真阅读讲座后答题，并将答案寄至编辑部（复印无效）。合格者授予继续医学教育Ⅱ类学分10分，学会证书由上海交通大学医学院继续教育学院、《临床儿科杂志》编辑部颁发。

二、参加对象为所有正在从事医学技术工作的卫生技术人员。欲参加者请写好本人姓名、年龄、性别、身份证号码、职称、单位名称地址及邮政编码、电话等寄往本编辑部报名，同时寄上函授教育注册费，汇款单请注明“2018年度函授”。编辑部收到学员报名和函授教育注册费后编号登记注册，并按时寄上每期刊物。

三、学员每人收费200元，赠送相应12期杂志。编辑部依据学员报名登记注册编号、交费记录和考试成绩，于2018年8月30日以前寄发学分证书及注册费发票。

四、为保证函授教育的质量，编委会邀请有关专家进行出题、阅卷工作，编辑部设专人负责。咨询电话：[phone]；地址：上海市控江路1665号，邮编：200092；电子信箱：[e-mail]。欢迎广大医务人员踊跃参加。

Clinical features and treatment of paroxysmal supraventricular tachycardia in children

ZHANG Li1, LI Yun1, XIAO Tingting1, XIE Lijian1, SHEN Jie2(1. Department of Cardiology, Children’s Hospital Af fi liated to Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200062, China; 2. Department of Cardiology, Shanghai Children’s Medical Center Af fi liated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200127, China)

Abstract：ObjectiveTo explore the clinical characteristics and treatment of paroxysmal supraventricular tachycardia(PSVT) in children.MethodsThe clinical data of 67 children with PSVT were analyzed retrospectively, and the therapeutic effects of different treatments were compared.ResultsThe clinical manifestations of infants were paleness, shortness of breath,irritability and sweating, and children showed chest tightness, palpitations, abdominal discomfort and fatigue. The curative effect of electric cardioversion, transesophageal atrial pacing, physical therapy, and drug therapy was statistically different (P＜0.05),The different cardioversion rates of them were observed for the treatment of paroxysmal supraventricular tachycardia. The cardioversion rate of transesophageal atrial pacing, was the highest, and the rate of physical therapy was the lowest. There was no significant difference in the cardioversion rate between propafenone, digoxin and amiodarone.ConclusionThe clinical manifestations of PSVT in infants are atypical and easily to be ignored. There are many methods for treatment of PSVT. The vagus nerve can be stimulated frst, and, if no response, either drugs or electric cardioversion and transesophageal atrial pacing can be used. The cardioversion rate of transesophageal atrial pacing is higher. The drug effectiveness for the treatment of PSVT depends on many factors, and our choice of medication varies from person to person.

Key words：paroxysmal supraventricular tachycardia; clinical features; cardioversion; child

(收稿日期：2017-02-27)

doi：10.3969/j.issn.1000-3606.2017.07.003

通信作者：李筠 电子信箱：[e-mail]