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读李源先生访谈，有幸读到李士懋先生医案。正如李源先生所论：“李老的以下数则病案颇有代表性、颇能说明中医的内涵，这几则病案既有李老师治疗失败后的教训分析、也有治疗成功后的心得阐发。李老师做为在当今中医界有很大影响力的临床大家，能够大胆公开讨论自己治疗失败的病案，这种求实、求是的学术态度很值得我们后辈中医传承者学习、效法。选录这数则病案于大家共同学习、提高。” 那末，“中医的内涵”是什么？医案的“教训”和“心得”又是什么？只有认真学习，方能促进中医临床疗效的提高，不负李老的良苦用心。 病案一：麻疹高热（真寒假热） 赵某，男，17个月，1965年2月4日诊。发热3日，体温高达41.7 ，体胖面白，舌淡苔滑，脉疾无力，喘促肢冷，烦躁哭闹不得稍安，疹淡稀隐隐。此阳虚不能托疹，予参附汤加味，以回阳益气托疹。方予：炮附子6克、人参6克、鹿茸4.5克、当归6克。浓煎频服。2剂药服完，面色由青转红，肢冷亦除，麻疹一日即布满全身，热亦降。 【李老按】：余1963年至1971年，八年多任大庆油田总医院儿科专职中医师，负责儿科全科会诊。八年里，全部看的是急症、危症。当时大庆油田几十万人会战，地处北大荒，自然条件恶劣，生活条件也非常艰苦，儿科疾病发病率甚高。当时尚无麻疹疫苗，每至冬春麻疹流行，儿科180张病床爆满，经常走廊、大厅都挤满了床，患儿每年病死者达500余名。有一类白胖的患儿，都是高热41 以上，面色恍白，舌淡肢冷，麻疹出不来，喘憋、呼吸困难，脉搏可达200次/分以上，但是按之无力。余初不识此证，套用通常的表疹方药，七例皆死亡。后来读《中医杂志》的一篇报道，始知此为阳虚之体，当予温补回阳托疹，余仿效之，之后治疗十一例皆活，此病案乃其中之一耳。 （麻疹）高热41 以上，因儿科大夫都知道不能用物理降温及退热药，否则麻疹立刻收敛，造成疹毒内攻，故都仰仗中医表疹。此类患儿为阳虚，以其面色恍白，舌淡，脉疾无力，故予回阳托疹。由此可见，阳虚发热，照样可以高达40 以上，不可见体温升高辄云热盛，而妄用寒凉。属阳虚寒盛者有之，且莫重蹈余之覆辙。前车之鉴，当谨记。 惊人数字：【患儿每年病死者达500余名】。【套用通常的表疹方药，七例皆死亡】。【温补回阳托疹】治疗十一例皆活。 警世医言：【不可见体温升高辄云热盛，而妄用寒凉。】 若问何为阴虚阳虚？李老尚过此关，当今之医知否？知关病人生死否？ 病案二：麻疹肺炎合并心力衰竭 王某，男，1.7岁，1965年11月3日诊。患儿白胖，西医称为渗出性体质，病已4日，高热达41.5 ，头胸疹点隐隐且色淡，躁扰肢厥，咳喘痰鸣，脉疾（心率260/分），按之无力，舌淡，面色青白。诊断为：麻疹合并肺炎、心力衰竭，疹未透发。处方予：炮附子6克、红参5克、桂枝6克、升麻3克、紫草10克。2剂。浓煎频服，令一昼夜2剂净。 至夜，疹已出齐，色较淡，身热略降（39.5 ），面色微见红润，脉尚疾（220/分）。上方去桂枝、升麻，加黄芪6克、鹿茸1克，3剂。尽剂，疹没、热退而愈。 【李老按】：患儿肥胖、色白，素体阳虚，不能托疹外透，余初以为高热疹出不透，仍按《医宗金鉴》竹叶柳蒡汤加石膏、羚羊角等治之，先后五例皆亡。后见《中医杂志》有一篇报道，言及阳虚不能透疹者当予温托之法，遵而用之，后来所治六例皆愈。此教训刻骨铭心，每忆及此，扼腕长叹，余实乃庸医杀人。 中西医对“热”的概念不能等同，西医发热是以测体温为标志，而中医是指脉数、舌红、烦躁、口渴、溲赤便结等热证，体温高者，在中医看来可称为有寒或者阳虚阴盛；体温低者中医仍可称为有热。此类患儿，初余以为体温如此之高，必是热盛，而误用寒凉清热，无异于雪上加霜，疹不能透，疹毒内攻而亡。 高热而诊为阳虚阴盛的依据，主要在于脉数疾、按之无力。有力为实，无力为虚。《濒湖脉决》言数脉：“实宜凉泻虚温补”。同为数脉，当寒凉清热？还是温热扶阳？其关键就在于脉的沉取有力、无力。此性命攸关之处，万万不可稍忽，若差之毫厘，必失之千里。如若脉在有力无力之间。当细查其舌，查舌重在舌质、舌苔的或黄或白，若舌质淡淡者，当为虚寒，在进而观色，若色白或兼青者乃虚寒。此例患儿阳虚不能托疹，故予参附温阳，桂枝温通血脉，升麻升发透达，紫草活血以促疹透发，阳复疹透热退。 此例虽阳虚阴盛伴高热，但非阴盛格阳。故扶正回阳以祛邪。格阳者，脉又当浮大而虚，颧红如妆，阳虚势将脱越，当引火归原，而不可再用升麻助其升散。 《素问·阴阳应象大论》云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”。“审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳，定其血气，各守其乡”。两例医案，虽谈麻疹，实论阴阳。为什么会误阳为阴？究其因： 一是受西学影响，按西医“热”的概念判阴阳。【以为体温如此之高，必是热盛】。 二是背离了《内经》之“今夫热病者，皆伤寒之类”的传统。病无外邪之证，必有内伤。由于“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”，故内伤则必首伤阳。阳损寒生，气不得运，升降受阻，郁闭化热，体温升高。实为受内生之寒所伤。 三是中医各守家学，交流甚少，方使李老【后见《中医杂志》有一篇报道，言及阳虚不能透疹者当予温托之法，遵而用之】。时钦安扶阳理论已有医书，吴佩衡医案已有成功经验。若中医学术得以交流，互学互用，岂能到六十年代还会夭折这么多的儿童。
痛定思痛，李老警言后世：【同为数脉，当寒凉清热？还是温热扶阳？其关键就在于脉的沉取有力、无力。此性命攸关之处，万万不可稍忽，若差之毫厘，必失之千里。如若脉在有力无力之间。当细查其舌，查舌重在舌质、舌苔的或黄或白，若舌质淡淡者，当为虚寒，在进而观色，若色白或兼青者乃虚寒。】《伤寒·辨脉法》云：“寸口脉浮为在表，沉为在里，数为在腑，迟为在藏”。又云：“脉浮而数，浮为风，数为虚，风为热，虚为寒。”可知“数”脉虽是阳脉，也是虚脉。六经互为表里，表当清热，里当扶阳。表里相通，表病及里否？李老以【脉的沉取有力、无力】而判表里；以【舌质淡淡者】和【面色白或兼青者】判为虚寒；此论我等后学当切记于心，贯之临床。 【同为数脉，当寒凉清热？还是温热扶阳？】钦安医书亦有定论。“若见舌苔干黄，津液枯槁，口渴饮冷，脉息有神，其人烦躁，即身冷如冰，一概不究，专在这先天立极之元阴上求之。”当寒凉清热；“但见舌青，满口津液，脉息无神，其人安静，唇口淡白，口不渴，即渴而喜热饮，二便自利者，即外现大热、身疼、头痛、目肿、口疮、一切诸症，一概不究，用药专在这先天立极真种子上治之，”当温热扶阳。【清热】或【扶阳】，须有阴或阳的实据，方可立方下药。 病案三：鼻衄 田某，女，37岁，医生，1978年7月3日诊。鼻干数日，今日上午10点许突然鼻衄盈碗，急予局部冷敷，血不止，有予填充压迫止血，竟倒流入口而出。诊其脉数，处方予桑白皮50克水煎服，服后血止，后数年来未在出血。
【李老按】：鼻衄乃常见病症，原因甚多。热邪迫血妄行、阴虚火旺、气虚不摄、阳虚不固等皆可导致。然独以桑白皮治鼻衄，尚属罕见。 余大学毕业实习时，在北京同仁医院中医科跟随陆石入老师。同科有北京四大名医孔伯华之子孔嗣华老师。孔先生曾给我讲述一病例：原北京有一家药店掌柜，鼻衄断续百余日，曾延请京城名医多人诊治，犀角、羚羊角、牛黄、三七、安宫、紫雪等屡用，皆无效果。因衄血日久，身体渐渐不支，卧床不起。后邀名医孔伯华诊治，先生诊毕仅开桑白皮一味煎服。该药店掌柜以为药贱，不以为然，勉强应允服之，竟服一次衄止。 盖肺开窍于鼻，气帅血行，气有余便是火。肺失肃降，气逆则血逆，故上出鼻窍而为衄血。桑白皮色白入肺经气分，擅降泄肺气。气降则血降，气顺则火消，鼻衄何患不平。方虽平平，却也深合医理，令吾印象颇深。毕业后临床实践中，凡遇实证之鼻衄者，皆一律重用桑白皮泻肺，或伍以清热，或伍以凉血，或伍以养阴等等，疗效卓著。既使虚症，于补益培本方中，亦常少加桑白皮等以降气止衄，其疗效亦甚好，此法吾用甚多，诚可信矣。 余慨然叹谓曰：不明医理，何以为医。只有深谙医理，才能得心应手，出神入化，取得显著的疗效。假若拘于一隅之见，只知几个僵死的套路，只晓得几个死方，难应万变。无非是盲人骑瞎马，难成大医。有人妄称中医是经验医学，仿佛没有理论，此乃无知之谈，本不足论。设若没有理论，焉能出此妙着。经验本是知识的结晶，任何科学实践都离不开经验。经验诚可贵，其升华为理论，又去指导实践，其价值更高。中医应该称为实践医学，是由实践升华为理论，反过来又去指导实践。几千年来，不断的往复，不断的升华，方才形成今日之伟大宝库。我们作为后人更应该倍加珍惜，努力继承发扬。 李老的经验说明，医在明理，明理方能辨证求因，审因论治。 有人把“方证对应”说成是中医的内涵。“方证对应”固是临床之必须，但是“方”自何来？“证'何得出？难道就没有道理吗？若一病多证，与何方对应？不明医理，如何辨出诸证中的主证？ 【有人妄称中医是经验医学，仿佛没有理论】，李老斥之【此乃无知之谈】。“鼻衄”百余日，治无效验，不明其理也。孔前辈中药一味定乾坤，明其【气降则血降，气顺则火消】之理也。故，李老【慨然叹谓曰：不明医理，何以为医。只有深谙医理，才能得心应手，出神入化，取得显著的疗效。】 病例四：急性多发性神经根炎（亡阳） 孙某，女，24岁，教师，1992年7月13日诊。西医诊断为：急性多发性神经根炎，呼吸停止5天，心跳尚存，靠人工呼吸维持生命。会诊时患者面赤、舌红、舌苔干黄起刺，脉洪大，腹软。此属阳明热盛，予白虎加人参汤，鼻饲共服3剂，脉症依然如上，加服安宫牛黄丸一粒。至18日死亡。 【李老按】：脉洪、面赤、苔黄，予人参白虎汤当属对证。后悟及，面赤乃大量使用激素所致，脉洪大乃血管活性药物的反应。假若没有西医药，或现一派亡阳之象，当非人参白虎汤所宜。所以中医辨证时，尚须考虑因用西药所产生影响，否则易为假象所惑。回忆在医院会诊时，经常会遇到中西医见解不同而治疗相互干扰的情况。例如治疗麻疹，用解热镇痛药，必使疹没，会使疹毒内攻。而中药表疹，又往往是一些辛散之品，与治外感方药无大差异。治下利时，西医防脱水而输液，而中医则利尿，不利小便非其治也。治神昏者，中医醒神开窍，西医往往用冬眠、亚冬眠以保护脑细胞。治疗中暑是，西医用物理降温，冰袋冷敷，而中医则“暑当与汗俱出，勿止”。总之，中西医的见解不同，治疗相互干扰的情形常常可以遇到，须中西医相互沟通、协商，相互多多了解最为妥当。 此案的体会是【中西医的见解不同，治疗相互干扰的情形常常可以遇到】。因此，“中西医结合”又有什么必要呢？ 以上四案，李士懋先生反复说明为医者，要深谙医理，明析阴阳。而中医的理论，正是阴阳消长转化的运动。 《内经》之要，阴阳也。“阴阳者，天地之道也。”天地之道，五运阴阳也！天之阴阳，寒暑燥湿风火，三阴三阳上奉之；地之阴阳，木火土金水火，生长化收藏下应之。“故阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也。逆之则灾害生，从之则苛疾不起，是谓得道。”正如恽铁樵先生之言：“内经之五脏，非血肉之五脏，乃四时之五脏。不明此理，则触处荆棘，《内经》无一语可通。”
仲景云：“夫天布五行，以运万类；人禀五常，以有五脏，经络府俞，阴阳会通；”人应于天，以脏腑应天地之阴阳。肾为水脏，水性润下，在卦为坎，一阳爻居二阴爻之中，一阳乃乾天所化元阳，以阳统阴；心为火脏，火性炎上，在卦为离，一阴爻居二阳爻之中，一阴乃坤地所化元阴，以阴统阳。子时一阳生，元阳发动，一阳化三阳，起肾水上交于心；午时一阴生，元阴发动，一阴化三阴，降心火下交于肾。水升火降，循环不已。木升在左，金降在右，土居中央，化生水谷。成就这以水火立极的太极圆运动。 阳即是气，阴即是血，气蕴血内，血居气中，气动血动，气行血行，气血合一，以六经为道，以五行为枢，升降出入，充周运行，火降则水温，水升则心凉，心肾相交，水火既济，营养百骸，生命乃立。为医者，就是要维护阴阳气血的正常升降，外邪侵入，当祛之；内寒滋生，当温之。祛邪扶正，保证六经气机畅通。李老【鼻衄】一案，【肺失肃降，气逆则血逆，故上出鼻窍而为衄血。桑白皮色白入肺经气分，擅降泄肺气。气降则血降，气顺则火消，鼻衄何患不平。】就是对气机升降的病理和药理的诠释。 若问何为阴证、阳证？三阳之经为腑为表，其证为阳；三阴之经为脏为里，其证为阴。 若问何为阴虚、阳虚？邪入阳经，气化为火，火盛伤血，故阴虚在三阳。然，邪自外入，必有内伤，祛邪须防伤正；如李老之论：【不可见体温升高辄云热盛，而妄用寒凉。】 内邪寒生，必伤阳气，逼阳外越，故当回阳救逆，扶阳抑阴。如李老之论：【阳虚阴盛伴高热，但非阴盛格阳。故扶正回阳以祛邪。格阳者，脉又当浮大而虚，颧红如妆，阳虚势将脱越，当引火归原，而不可再用升麻助其升散。】然，三阴三阳互为表里，六经气化，各有本、标、中气，阴中有阳证，阳中有阴证，阴虚与阳虚，具有相似处。所以，审其阴阳，定其气血，须有实据。 要“深谙医理，明析阴阳”，就要读“伤寒”、用“伤寒”。仲圣《伤寒论》之六经，上合天之阴阳六气，下合地之阴阳五行，阴阳二气升降出入于经络脏腑之中，周而复始，如环无端。立下这三百九十七法，一百一十三方乃变逆匡救之中医大道。大道如青天，医者从其行，何能窥其全貌？只有勇于探索者，方能识其奥、知其妙，创其新、成其果。正如李源先生所说： '中医是实践医学，其生命力就在于临床实践。我们学习中医的目的无非就是能够给患者治好病。因此只有不断的实践，在实践中去验证、去体会中医理论，才能真正的理解中医理论的博大精深，才能更好的继承中医、发扬中医。' 这就是中医的“内涵”！ |
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