不育

男性不育的因素极为复杂，有的还尚未搞清。依据男性生育条件来说，引起男性不育的因素有生精障碍和精液异常、输送精于的通道梗阻、精子不能正常排入女性生殖道内以及附属性腺的异常。从病因学来分析，影响男性不育的因素有生殖器官的解剖异常，生殖生理功能障碍，生殖系统组织结构的病理学变化，内分泌因素，遗传因素，免疫学因素，微生物学因素，神经功能障碍因素，呼吸系统疾病因素，精神心理状态紊乱，外源性机械性损伤，医源性损伤，生活因素，性功能障碍以及性交因素等。但对有些因素只是发现其事实，而对其发病机制则不清楚。现以其产生不育的机制为主将男性不育原因概述如下。
　　1．睾丸产生精子的能力减弱或消失 由于睾丸本身的疾病或受其他因素的影响，睾丸不能产生精于或机能减弱，发生无精于、精子减少、精子活动力差或精子形态异常等，均可造成不育。如睾丸发育不全，隐睾，青春前期腮腺炎合并睾丸炎，外源性机械性睾丸损伤，手术或炎症所致睾丸萎缩，精索静脉曲张，长期接触放射线，内分泌疾病如肾上腺疾病、甲状腺疾病、下丘脑一一垂体一一睾丸性腺轴系功能障碍，遗传性疾病如先天性曲细精管发育不全，维生素A、E缺乏，长期高热，结核，胶原疾患，肝炎等各种严重的慢性消耗性疾病，应用雌激素、氧化氮芥、睾丸酮等抑制生精药物。慢性酒精中毒，砷、铅、苯胺等化学物质中毒，等等，均可影响精子的生发而致不育。
　　2．输精管道阻塞 输精管道不仅是输送精于的通道，而且能促使精于成熟。睾丸的生精功能正常，但精于输送障碍也发生不育。如生殖道损伤，先天性附睾或输精管缺损，附睾、输精管因结核、炎症而阻塞或影响其功能，输精管或射精管狭窄或被肿瘤压迫，尿道狭窄或憩室，等等，因精子不能排出体外或排出的精子数量不足而致不育。
　　3。生殖器官畸形和性功能障碍 生殖器官畸形如先天性阴茎缺如、阴茎过小、两性畸形、尿道上裂、尿道下裂及后天性阴茎炎症或损伤、阴囊水肿、巨大睾丸鞘膜积液等和性功能障碍如阳痿、早泄、不射精、逆向射精，造成性交困难或精液不能正常进入女性生殖道而致不育。
　　4．精液理化性质异常，精子在尿道或生殖道受损 由于前列腺、精囊、尿道有炎症或其他疾病等引起精液的理化性质改变，如精液不凝固、液化不全、精液中含有脓性分泌物或前列腺液过多等，从而因精子受损，活力减弱而致不育。另外是因免疫学方面的原因，血清中存在精子凝集抗体和精于制动抗体，从而引起精子凝集而造成不育。
　　5．精子活动能力受限 精子活动能力低下是不育的因素之一。除上述原因可影响精于的运动速度外，还有一些原因也可降低精于的活动能力，如精液量的过多或过少，精液粘稠度过高或不液化，女性生殖道分泌物过于酸性，宫颈粘液堵塞，子宫内有凝集精子的抗体等，均会影响精于的运动速度，消耗精于过多的能量，以致精于不能与卵子接触或不能穿透卵子而造成不育。某些在儿童时期患有慢性呼吸道疾病的男性，因精于活力低下而不育(男性鞭毛异常症)。
　　6。性交方法不当 即使生殖功能及性功能正常，但由于缺乏性知识，性交方法不当，使精于不能进入阴道，或进入阴道的精于量不足，或进入阴道的精于随即流失，致精子不能与卵子结合而不育。如性交过频可使精于发育不全，精液中精子量减少，不正常和活动能力差的精于数量增多，或因女方产生抗精子抗体使精于凝集或失活，从而影响受精而不育i性交过少可因精子在男性生殖道内贮存过久而逐渐衰老失去活力或精于进入女性生殖道内时间长而失去活力，从而造成不育；性交时间选择不当，如性交时间均处于“安全期”则精于不能与卵子相合，导致不育；性交体位不当，如女上男下体位等不能使足量精子进入子宫而造成不育。还有罕见的临床实例报告，婚后不知道如何进行性生活或误将尿道口作为阴道进行性交而致不育者。
　　7．生活因素 男子不育多数系由疾病引起，但有一部分不育患者则是因日常生活起居上的原因所致。如精神压抑使睾丸生精功能不稳定，降低精子活动能力；久病消化功能吸收不良或偏食，因营养不良致与精于发育关系密切的维生素A、B、C、E及钙、磷、锌等物质的缺乏，从而造成精于发育不良或活动能力低下；经常而频繁的热水浴、蒸气浴或长期塘水浴、冷水浴，使阴囊与睾丸的温度升高或降低，影响生精功能；长期穿紧身裤，因使阴囊不易散热，致阴囊睾丸温度升高，或使阴囊局部血液循环障碍，从而造成精子生产障碍；经常手淫可使精子数目减少；嗜烟和酗酒不仅能影响精子的发育和活动能力，同时还能致精于畸形；精神或体力的过度疲劳可妨碍精于的生成及影响精子的运动能力；棉区农民长期服用粗制棉．籽油，其中棉酚能抑制生精功能；长期高温或低温工作，长期搞放射工作或易接触放射线，长期从事某些能抑制生精药物生产工作等职业性因素，能影响生精功能；经常长途和过度劳累骑自行车，因骑车时的颠簸振荡和长期对外生殖器局部的压迫，会损害睾丸的生精功能；乱用或过量使用性激素、垂体类药物、安眠类药物、抗精神病药物等，能降低性欲和抑制睾丸的生精功能；食用含有砷、铅等有机物过高的食物，或受砷、铅毒物的侵害，体内铅、砷含增高，会影响精子的生长和质量，等等，均可导致不育。因此，不育症的病因诊断不能只往疾病上考虑，还须从生活习惯方面去追踪寻源。
　　(辨病)
　　婚后夫妇经常同居2—3年又未避孕而无生育者，原因在女方者即为不孕症，原因在男方者即为不育症。要辨病为男性不育症，一是先由女方经各种检查认定生殖功能正常者，便可确诊为不育症；一是男女双方同期检查或男性先检查，发现男方有外生殖器畸形、精液质量异常、早泄、阳痿、不射精等性功能障碍和某些能影响男性生育的因素，一般可确诊为不育症。如通过一般的病史询问、全身体格检查和外生殖器检查、精液常规检查均不能确珍者，须作某些特殊检查如睾丸活检等才能作是否不育症的结论。 ‘
　　(治疗)
　　不育症的病机关键乃肾精不足，故治疗应以补益肾精为总则。但不育之病，临床证型多样，有精亏、精寒、精热、精瘀、肝郁、痰湿、脾虚等不同，故又宜根据相应证候佐以填精、温精、清精、通精、解郁、除痰、益脾等治法。在治疗不育症的方式上，若能中西医结合，治疗效果会有所提高。 。
　　一、辨证施治　使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。
　　1。精亏(肾精不足)型 婚久不育，性欲低下，或有头昏目眩，腰膝酸软，溲清长，失精等症，精虫稀少或无。舌淡苔薄白，脉细弱。
　　治以益肾强精。方用肾气丸，或七宝美髯丹300，或生体育麟丹301加减。还可选用五子衍宗丸、青娥丸加减。
　　2．精寒(肾阳衰微)型 婚后不育，腰酸腿软，精神疲惫，形寒肢冷，神疲嗜睡，小便清长，性欲减退，精液稀薄，精虫成活率低或死亡、活动能力低下。舌淡苔薄，质润胖大，脉沉迟。治以助阳温精。方用赞育丹、天雄散、右归丸、大还丹。等加减。外肾冰冷者加小茴香、吴芋。
　　3．精热(湿热火旺)型 婚后不育，口苦咽干，性欲偏旺，阳物异兴，小便短黄，或便秘。精液稠厚或呈团状、量少，畸形精于量多、活力差。舌红苔黄腻，脉弦数或细数。
　　治以清热除湿。方用龙胆泻肝汤、四妙散加减。待湿热不显著时，宜加入益精药如枸杞等治疗，或以滋肾通关丸加减。
　　4．精瘀(精滞血瘀)型 婚久不育，泄精不爽，精道刺痛，或精闭不泄，阴茎易举但举而不坚，睾丸、精道及少腹腰骶部刺痛，并在休息或夜晚加重，或阴囊坠胀、青筋显露盘曲如蚯蚓，精液稠厚如团状、不易液化，精虫活力低下，精虫数量少或无，畸形精虫多。舌淡苔薄或紫黯无苔，舌边瘀点或瘀斑，舌脉粗大，脉沉涩。
　　治以活血通精。方选血府逐瘀汤、理精煎、活血通精汤。等加减．药物如路路通、牛膝、鸡血藤、骨碎补、狗脊、桔梗、菖蒲、甲珠等均可选用。后期瘀象不显者，应加用五子衍宗丸等益肾生精方药。
　　5．阴虚(肾阴亏虚)型 婚后不育，头昏目眩，耳鸣健忘，少寐多梦，五心烦热．腰膝酸楚，精液量少、粘稠，精虫数量少但存活率基本正常，畸形精虫多。舌红苔少干燥，脉沉细或细弱。
　　治以滋肾填精。方用六味地黄丸合五子衍宗丸、左归丸等加减，药如紫河车、淫羊藿、龟胶等均可选用。伴口干苦、溲黄、阴茎易兴、性欲亢进等相火妄动症状明显者，加知母、黄柏、玄参、地骨皮、旱莲草，或以大补阴丸加减。
　　6。脾虚型 婚后不育，形体衰弱，面色萎黄，神疲乏力，少气懒言，心悸失眠，头昏目眩，纳呆便溏，性欲减退，精液量少，精虫不足、活动能力低下。舌淡苔薄，脉细无力。
治以健脾益精。属中气不足者，方用补中益气汤合五子衍宗丸或加以枸杞、淫羊藿等益肾生精药；气血双亏者，方选八珍汤或十全大补汤合五子衍宗丸等补肾强精之品。若形寒肢冷、泄泻清谷等偏阳虚者，可在上方中加附片、肉桂。
　　7．肝郁型 婚后不育，精神抑郁，性情沉闷，胸胁胀满，少气太息，性欲减退，临房心惧，阳事不举或举而不坚，射精不畅或精闭不泄，精子稀少、活力下降。舌淡或黯，苔薄白或无苔，脉细弦。
　　治以疏肝强精。方可选用逍遥散、柴胡疏肝汤、开郁种玉汤、达郁汤等加淫羊藿、菟丝子、巴戟、枸杞等益精之品，或合用六味地黄丸、五子衍宗丸。阳痿加韭菜子、阳起石；射精不爽或不射精加桔梗、菖蒲、路路通；情绪急躁、口苦等气郁化火者，加栀子、生地、知母．
　　8。痰湿型 婚久不育，体态虚胖，面色眺白．头晕目眩，肢体困倦，胸闷泛恶，神疲气短，心悸不宁，溲如米泔或滑腻，性欲减退，射精不畅，精液粘稠不化，精子存活率低，畸形精子多。舌淡苔白腻，脉弦滑或细滑。
　　治以燥湿化痰，清窍纯精。方用萆藓分清饮304、苍术导痰汤305加减。
　　若困倦嗜睡，溲热尿道不爽．，阳事不举，精液色黄、量多粘凋不化，舌红苔黄腻．脉滑数者，多为湿浊化热，扰动精室。治宜除湿利窍，泄热纯精。方用甘露消毒丹306或程氏萆藓分清饮加减。待症伏缓解后，佐以健脾补肾益精之品。
　　若久治不愈，失精，早泄，头晕身重，腰骶酸楚，射精不能，舌暗红或舌边青紫，舌脉曲张，脉沉涩或细滑者，属病久痰瘀互结，留阻精室，治宜化痰祛瘀，痰瘀同治，方用化痰祛瘀通路汤加减。 ．
　　以上八个证型除辨症用药外，还可根据精液化验的情况“辨精用药”，如无精虫者加鹿茸、淫羊藿、枸杞；精虫活率低、活动能力不良者加蛇床子、巴戟天、菟丝子；死精、畸形精虫多者加土茯苓、蚤休；精液中有脓细胞者加蒲公英、龙胆草、黄柏；精液不液化而呈团块状者加泽泻、丹皮、台乌药、当归、白芍等。因精液常规异常致不育者，也可按《精液病》章中精液异常方法治疗。
　　二、单验方治疗 、
　　1。枸杞、胡桃肉各适量，每天3次嚼服。
　　2。当归、党参、茯苓、菟丝子、五味子、女贞子、车前子、覆盆子、熟地、白芍、川芎、白术各10克，枸杞30克。水煎服。l日1剂。 ．
　　3．淫羊藿、锁阳、巴戟、熟地各250克，山茱萸、附片各90克．肉苁蓉200克，枸杞150克，黄芪250克，全当归90克，韭子、车前子各60克，菟丝子、桑椹子各150克，龟胶100克。鹿胶100克，茺蔚子150克，甘草100克。以60度酒30斤(或超过药面少许为度)浸泡7—15天备服，每次服25—50毫升，日3次，饭前服，也可菜下。或以上药除淫羊藿用30克外，余均以酒剂的十分之一量作汤剂煎服，浓煎3次备用，每次服30一40毫升，日服2次。
　　4．制首乌15克，韭子、当归、熟地、菟丝子、覆盆子、淫羊藿、川牛膝各12克。水煎服，每曰1剂。
　　5．熟地30克，枸杞、山药、茯苓、巴戟、党参、补骨脂、仙茅、淫羊藿、山萸肉各15克，蜂房、蛇床子各15克。水煎服，每日1剂。
　　6．山萸肉、菟丝子、肉苁蓉各12克，巴戟天、淫羊藿各15克，海狗肾2副，以白酒800毫升密封浸泡10天。每曰早晚各服15毫升，连服5料。
　　7．仙茅、淫羊藿、制首乌、麦冬、覆盆子、菟丝子、枸杞、五味子、桑椹子、女贞于、金樱子、楮实子、石莲子、锁阳、山萸肉、山药各15克。水煎服，每日1剂。
　　8．枸杞15克，菟丝子、覆盆子、五味子、桑椹子各9克，当归、熟地各12克，首乌、党参、川续断各15克，黄芪18克，淫羊藿12克，车前子、陈皮各9克。每El l剂，水煎服；或制成流浸膏，每次服20毫升，日3次。
　　9。蛇床子、肉苁蓉各12克，淫羊藿30克，巴戟天、红花、王不留行、穿山甲、丹参、枣仁各10克，川芎6克。水煎服，1日l剂。
　　10．首乌30克，肉苁蓉25克，菟丝子15克，蛇床子、熟地各10克，山药15克。水煎服，每日1剂，早晚分服。
　　三、针灸治疗
　　针灸治疗不育症，越来越受到重视和肯定，尤其对精子数量少、活力低下、无精子、性功能障碍等引起的不育症效果明显。
　　1．关元、肾俞、三阴交、精宫(肾俞旁开1．5寸)等为主穴，配以地机、然谷、足三里、阴陵泉、气海、中极、血海、太冲、命门、次胶。每次取主穴2—3个、配穴1—2个，施用补法，留针15—30分钟。并在肾俞、关元、精宫三穴针后加灸。
　　2．有人以太溪、三阴交、关元、复留和照海、阴陵泉、气海、志室、地机两组穴位，隔日替换使用，用提插捻转手法，留针15—30分钟并加灸，治疗不育症45例，效果良好。
　　四、西医治疗
　　西医学对不育症的治疗有内科治疗和外科治疗两种方式，并认为能用内科方法治疗和能用外科方法治疗的不育症各占50％。
　　(一)内科治疗
　　1．生精障碍的治疗 垂体功能减退者，用绒毛膜促性腺激素肌注，每次1000单位，每周2次。生精上皮抑制停留在精原细胞阶段者，用睾丸酮口服，每天2—5毫克；或肌注丙酸睾酮50毫克，每周3次，连用12周。肾上腺皮质增生引起者，用地塞米松每次0。5毫克口服，每日3次。生精障碍还可使用克罗米芬，每日工次口服25毫克，连用25天，停药5天后再用．如此连用12周；或每日1次口服50毫克，连用100天。
　　精子生发障碍可因营养不良所致，故应予充分的营养及维生素A、E和谷氨酸、精氨酸等，维生素A每日口服2．5万一5万单位，维生素E每日口服15—75毫克，谷氨酸每次0．6—2克，每日服3次，精氨酸日服2—4克。
　　2.治疗生殖道炎症，祛除病灶 如慢性前列腺炎可用羧苄青霉素，每日4次，每次2片，连用．个月，合用或单用复方新诺明，每日3次，每次2片，连续服用3个月。
　　3．治疗性功能障碍 阳痿、遗精、早泄、不射精、逆向射精、性欲改变等也可造成不育，必须加以治疗(具体方法见有关章节)。
　　4。免疫因素的治疗 不育系因女方体内抗精子抗体高者，可用强的松龙15毫克或地塞米松2毫克，每日1次口服，连用3—12月；或应用避孕套性交一段时间(3—6个月)后再考虑怀孕。因男力．吸收自身精子而产生精子抗体者，除治疗精于外渗的病变外，可在女方经期第15~21天时间内口服甲基强的松龙96毫克，连用3月。
　　5。对症治疗 主要针对精液精于异常治疗。
　　(1)精液粘稠度高 每日口服克罗米芬25"--100毫克。
　　(2)精液不液化 在女方排卵期性交后，用5％o一淀粉酶液l毫升注入阴道内，或用50毫克。一淀粉酶混入可可脂内做成长3厘米的药栓于性交后置入阴道内。或男方口服维生素C，每日1克，连用1周。
　　(3)精于减少 用绒毛膜促性腺激素，每天肌注5000单位并连续用3天后，改为10000单位肌注，每周2次。或用精氨酸4克溶于水口服，每天1次，连用3个月。
　　(4)精子活动度不足 用绒毛膜促性腺激素2500单位肌注，每5天1次，连用6个月。
　　(5)精液量不足 属于非附属性腺疾病、尿道疾病和房事过频引起，或一时查不清病因的情况，可试用绒毛膜促性腺激素治疗，剂量为2000单位，每周2次肌注，连用8周。精神神经性精液过少者，可试用肾上腺素或麻黄素治疗。
　　(二)外科治疗