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武警总医院耳鼻咽喉-头颈外科主任，武警部队眩晕病研究所所长，主任医师，教授，博士生导师。中国人民武装警察部队耳鼻咽喉-头颈外科专业委员会主任委员，中华医学会第八、九届委员，世界中医药学会联合会耳鼻喉科分会副会长，中国研究型医院学会眩晕医学专业委员会首届主任委员，中国中西医结合耳鼻咽喉科学会眩晕医学专业委员会首届主任委员，北京医学会眩晕医学分会首届主任委员，北京医学会耳鼻咽喉头颈外科分会副主任委员。 眩晕性疾病是一大类常见病、多发病，又是疑难疾病，长期以来其诊疗水平在低层次徘徊，诊断不规范、治疗不精准，临床常常以椎－基底动脉供血不足给予输液对症治疗。近些年来，眩晕病的研究有了重要突破，成为多学科关注的热点，出现了蓬勃发展的新局面。为此，笔者就国内、外眩晕诊疗的新进展加以介绍，并展望其发展方向，以期提高眩晕疾病的诊疗水平。 流行病学研究 一般情况 眩晕患病率20%~30%，年患病率5%，年发病率1.4%。Kerber等报道显示，一般人群中12个月内头晕或平衡障碍的估计患病率为14.8%，其中女性63.9%，男性36.1%，平均51.6岁，以45~64岁年龄组患病率较高，且症状表现类型多种多样，如表现为眩晕、头晕、平衡障碍等。Mueleman等发现，神经内科门诊主诉为眩晕的18岁以上成人患者2079例，平均56岁，男性33.8%，女性66.2%，其中周围性眩晕占57.7%，非周围性眩晕占42.3%。单希征新近发现，中国武警总医院眩晕病研究所2011~2015年住院眩晕患者3920例，其中周围性眩晕2852例，占72.7%；前庭中枢性眩晕531例，占13.6%；其他眩晕261例，占6.7%。 良性阵发性位置性眩晕(BPPV) 又称耳石症。Kerber等发现，在3343万多眩晕病例中，估计BPPV患者人数约为670万例，占20.6%。Mueleman等报道的2468例眩晕患者中，BPPV占19.1%；Luscher等报道了丹麦3家耳鼻喉诊所1034例连续眩晕病例的统计结果，其中男312例(30.2%)，女722例(69.8%)，中位年龄56岁，以60~69岁组最为多见。其中BPPV551例，占53.3%，也就是说一半的眩晕患者为BPPV。单希征报道，中国武警总医院眩晕病研究所统计住院眩晕患者中，原发性和继发性BPPV占43.6%。
梅尼埃病 长期以来被认为是最常见的眩晕病。Bruderer等有关梅尼埃病的流行病学研究显示，1993－2014年英国梅尼埃病的发病率呈明显的下降趋势。据估算，梅尼埃病总的年发病率为13.1/10万，男性年发病率9.5/10万，女性年发病率16.3/10万，不同地域其发病率有一定的差别。就诊时平均年龄(55.4±13.7)岁，80%的病例系40岁以后被诊断，女性65.4%，男性34.6%，梅尼埃病患者中抑郁、焦虑、睡眠性疾病、偏头痛发生率较高。而耵聍栓塞、咽鼓管疾病、迷路炎、外耳道炎、中耳炎和耳硬化症的发生率也均高于对照病例。 眩晕五大疾病群 虽然可引起眩晕的疾病多达一百余种，但最常见的眩晕疾病有5大疾病群，即BPPV、梅尼埃病、前庭神经炎、前庭性偏头痛和突发聋伴眩晕。 BPPV 国际上对BPPV的研究经历了数十年，从症状的认识和全面的临床表现的研究，到发病机制和治疗方法的研究，对这一疾病逐渐有了全面认识，诊疗逐步走向规范化。笔者总结为三个里程碑式的突破：第一个突破是临床认识到BPPV是眩晕的第一大疾病群。过去一直认为梅尼埃病发病最高，对BPPV即耳石症这一疾病连许多医师都不知道，而近几年来一些普通民众都知道了该病的存在，这是最重要的突破。第二个突破是其治疗可以达到立竿见影的效果。BPPV是内耳椭圆囊里管平衡功能的耳石器的碎片脱落到半规管里。半规管里是淋巴液，当头部位置变化时会使内耳的平衡功能发生紊乱而引起位置性眩晕及恶心呕吐。诊断和治疗BPPV需要找到责任半规管。临床上常把责任半规管放到刺激位，会产生特征性的眩晕和特异性的眼震以确诊。确定责任半规管后，根据重力的原理将责任半规管变化位置，使耳石重新回到椭圆囊，患者眩晕马上消失，立竿见影，这称为手法复位。有经验的医师可以达到90%的有效率。第三个突破是诞生了一种医疗设备，可在计算机辅助下完成定量、定位，快速的全自动化诊断和复位操作。这种设备可以清晰地观察眼震变化，并进行量化分析，对责任半规管的判断达到精准化。另外，可把临床的经验总结分析，形成多种复位方案，达到更好的治疗效果。中国的SＲM-4型BPPV诊疗系统已经在近200家医院得到应用，为BPPV患者解除了病痛。关于难治性BPPV，通过SＲM-4重新设计个体化复位方案也多可得到治愈。半规管阻塞术几乎已不用。
梅尼埃病 是一种致残性疾病，反复发作的梅尼埃病可以使听力丧失，因此要积极治疗。梅尼埃病经过调整生活状态和药物治疗可以获得较好的效果。如果非手术治疗无效，可以采用手术治疗，鼓膜切开置管术+激素冲洗鼓室是一个比较简单的手术，可以用于听力损失较小的患者，眩晕的短期控制率在70%以上。内淋巴囊减压术，过去国内、外专家对之应用有些争议，现在的观念趋于一致，认为这个手术是一个微创手术，不影响听力，且不进入颅内，将内淋巴囊区的骨板磨掉后就可以起到减压作用，对眩晕的控制率达到80%以上；半规管阻塞术是一种新的手术治疗手段，对眩晕的近期控制率达100%，远期控制率为95%，是一种较理想的手术治疗方式，极少数患者会影响听力，因此应选择听力损失70dB以上患者，并强调三个半规管同时阻塞。
其他 前庭神经炎多为一次发病，除眩晕症状外，可引起明显的平衡功能障碍，强调尽早停用前庭抑制药物和尽早进行前庭功能康复训练。(2)前庭性偏头痛是第四大眩晕疾病群，被诊断为该病的眩晕病例明显增加。尽管国际巴拉尼协会制定了该病的诊断标准，但是其发病机理仍然不明，认为其发病与神经血管调节有关。目前该病以钙离子拮抗药等药物治疗为主。许多前庭性偏头痛患者伴有运动病敏感性增加，即容易发生晕车、晕船、晕机等，笔者对之采用了前庭强刺激训练，取得了初步的效果。电极穴位刺激对头痛有较好的疗效，笔者用于治疗前庭性偏头痛也取得了初步的疗效。(3)突发性聋伴眩晕。研究显示，部分突发性聋伴眩晕患者其眩晕系由BPPV所致，因此，检查确诊后可予以复位治疗。突发性聋伴眩晕可能会造成前庭功能的损害，因此也要重视前庭康复的问题。 颈性眩晕的新类型 颈性眩晕是一个有争论的话题，该病至今没有规范的诊断标准，德国慕尼黑大学临床神经学研究所及德国眩晕与平衡诊疗中心于2016年提出了颈性眩晕的新类型：急性颈痛患者头部运动诱发的短暂眩晕发作。患者由于颈部疼痛，在迅速转动头部时，有明显的周围运动感或短暂的身体摇晃感，持续时间1s或数秒，感觉有头飘、短暂的倾斜、旋转或姿势不稳，发作频率每天一至数次。认为其产生的机制为：颈部疼痛导致颈部活动受限，使头运动所产生的再传入信息与其先前头运动所产生的冲动程度的经验不匹配。因为颈部疼痛和僵硬，头运动时间比预期的要短，产生了头运动诱发的运动感觉整合失调而产生的颈性眩晕。 诊疗技术发展方向 走向规范化 眩晕性疾病长期存在诊断不准确、治疗不规范的问题，成为医学诊疗领域的弱势区域。近年来，眩晕相关临床研究在国内、外医学领域均引起了特别的关注，国际上对前庭基础与临床研究最有权威的巴拉尼协会(Barany Society)2006年启动了前庭疾病国际分类工作。2009年首先完成了前庭症状的分类，前庭症状被分为眩晕、头晕、前庭视觉症状和姿势性症状四类，并就每种前庭症状进行了明确的定义。2015年完成了前庭综合征分类，包括急性前庭综合征、发作性前庭综合征和慢性前庭综合征，每个综合征又包含有多种疾病，这有利于临床进一步识别眩晕的种类。2012年发布了前庭性偏头痛的诊断标准，诊断上包括明确的和可能的前庭性偏头痛两类。由于前庭性偏头痛的机制仍然不清楚，其临床诊断仍需要进一步的研究和认识。巴拉尼协会和美国耳鼻咽喉头颈外科学会及日本平衡研究协会和韩国平衡协会就梅尼埃病诊断达成了共识，于2015年发布了该病的诊断标准，WHO也将在新版国际疾病分类中采用这一新的诊断标准。在2015年巴拉尼协会还发布了BPPV的诊断标准。在2016年又发布了前庭阵发症的诊断标准。在2017年则发布了持续性姿势－感知性头晕(PPPD)和双侧前庭病的诊断标准。巴拉尼协会将继续制定和发布其他眩晕疾病的诊断标准及指南，一系列的眩晕疾病诊断标准和指南的发布将使眩晕的诊疗达到国际化的统一，具有重要的意义。 走向专业化 眩晕性疾病分布在各个学科，具有边缘性的特点，以中周围性眩晕多见，其发生与内耳疾病有关。但耳鼻喉科是一个手术科室，对眩晕重视不够，许多眩晕患者不知道到耳鼻喉科看病。医院又没有眩晕专科设置，患者常常首先想到大脑会有什么问题，往往先去神经科挂号看病，神经科又对周围性眩晕不够了解，这就造成了眩晕患者常常辗转于多个科室而仍然不能明确诊断，更难以获得适当的治疗。专门从事眩晕诊疗的医师很少，这就使眩晕的整体诊疗水平较低。如何改变这一状况?必须使眩晕的诊疗走向专业化，也就是在医院要建立眩晕病专科。在眩晕病专科建设上我国走在了前列，目前全国已经建立了200多个眩晕诊疗中心，形成了一个学科牵头、多个学科参与的诊疗模式，即MDT模式，使我国的眩晕诊疗水平得到了迅速提高。
我国的眩晕研究学术平台已经建成。2014年创立了三个眩晕学会，即北京医学会眩晕医学分会、中国研究型医院学会眩晕医学专业委员会和中国中西医结合学会耳鼻咽喉科专业委员会眩晕医学专家委员会，眩晕医学学科已经诞生。眩晕规范化诊疗学习班和临床学习班培养了大批的眩晕诊疗专业化人才，互联网+眩晕形成了学术交流平台和会诊平台。眩晕已经成为多学科关注的热点，其诊疗不断地规范化，诊疗效果也在逐步提高。 展 望 临床研究 眩晕的主要病因在头部，有创试验是不可取的，严格的检查程序是发现的重要渠道。巴拉尼用水冲洗耳道时，患者出现眩晕，使他发现了内耳的平衡功能而获得诺贝尔奖。现在有很多眩晕疾病的机制不清，比如前庭性偏头痛，尽管有了诊断标准，但是怎样发生的头痛头晕是不清楚的。梅尼埃病主要病理基础是内耳积水，但是积水是怎样造成的，多年来大量的研究仍不能揭示其原理。但临床会给予很多启示，结合临床的大数据分析是有效路径。
基础研究 梅尼埃病的内淋巴积水，影像学还不能作为直接的诊断依据，CT、MＲI仍不能达到有效的判定。BPPV的耳石理论，没有影像学的依据，只是理论上的推测。而现代遗传技术、分子影像技术、生物信息技术会不断揭示疾病的原理，随着现代科学技术的进步，基础研究将对眩晕性疾病的原理予以突破，更好地指导临床。
中、西医结合思路 在没有揭示疾病原理时，应该重视治疗学，以解决问题为主。中医学是另外一个理论体系，从宏观的角度和全身的角度来认识问题，对眩晕疾病积累了丰富的诊治经验，眩晕是最适合中西医结合治疗的综合征。如前庭性偏头痛和良性复发性眩晕，以及儿童良性眩晕等多种眩晕疾病，以中、西医结合的方法取得了较好的治疗效果，这也是笔者努力的方向。
总之，眩晕性疾病已得到多个学科的重视，并已成为研究的热点。近年来已经取得了瞩目的成绩，眩晕的诊疗水平正在迅速提高，尤其是眩晕学科的诞生和诊疗的MDT(multidisiplinary team)模式将会进一步推进眩晕诊疗的规范化。临床研究、基础研究与现代科学的结合，以及中、西医结合诊疗思路将会使眩晕疾病的诊疗和全面发展迎来新的局面，眩晕诊治水平也将会全面提高。 |
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