桂枝加芍药汤
(方组,临证参考用量].桂枝9g 芍药18g 炙甘草6g
生姜9g 大枣7枚
: 上5味,以水1400ml,煮取600ral,去滓,,温服200ral,El
3次。 '
; [功效]调和营卫,理脾和中,缓急止痛。
(主治)
主证:发热,恶寒,自汗,腹满时痛,喜按,下利。
副证:苔白薄,舌质淡红,脉弦细或弦而无力。
[临证]加减
1。本方加附子或白术、附子,治梅毒风湿病.(历节痛风)、
脚气等病。[麻疹一得]
2.本方合人参汤加罂粟壳治肠炎腹泻日久,致体虚贫血者。
3。本方加黄连、马齿苋、黄芩治热痢。
4.本方加人参、怀山药、白术治虚痢。
5。本方加肉苁蓉、当归、生首乌治疗病后阴亏便结。
6.本方加元胡、枳壳治胃脘痛。
7。本方加海浮石、硝石、大黄、赤石脂治疗发热出疹。
8。本方合大建中汤(去饴糖)加生首乌治疗脾胃虚寒之习
惯性便秘.
9.张仲景用芍药止痛的配伍规律探讨:温经止痛常配附子、
桂枝、吴茱萸、细辛等,用于各种寒性痛症。清热止痢、清热利
湿,常配黄芩、知母等,用于热痢腹痛、热性痹痛。温中补虚、
缓急止痛,常配饴糖、桂枝、甘草等,用于虚寒腹痛及胃脘痛等
症。调肝养血配当归、川芎、阿胶等,用于妇人下血、妊娠腹中
痛.行气通便、疏肝理气、缓急止痛常配大黄或柴胡、枳实等,
用于腹痛拒按、大便秘结等里实证或肝气郁滞之胁肋痛.芍药止
痛剂量均重用至六两,如小建中汤、桂枝加芍药汤等。[江西中医 [原文]
本太阳病,医反下之, 因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之;大实痛
者,桂枝加大黄汤主之。(279)
桂枝加芍药汤方
桂枝三两.去皮 芍药六两 甘草二两,炙 大枣十二枚,擘 生姜三两。切
上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温分三服。本云,桂枝汤,今加芍药。
桂枝加大黄汤方
桂枝三两。去皮 大黄二两 芍药六两 生姜三两,切 甘草二两.炙 大枣十二枚。擘
上六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升, 日三服。
[提要] 辨太阳病误下致邪陷太阴的证治。
[释义] 本条辨太阳病误下后,导致邪陷太阴的两种转归及证治。邪在太阳之表,
当以汗解之。若医者失察,反用下法,是属误治,易致病邪内陷,陷入太阴则脾伤气滞
络瘀,随病邪轻重,或体质不同,而呈现两种证候,其一,腹满时痛者,桂枝加芍药汤
主之。以方测证,此条之病机是邪陷太阴,脉络不和,筋脉拘急,而非脾阳虚损,故未
见吐利、食不下及腹满痛等证。由于脾家气滞,络脉瘀阻,故曰属太阴也。惟其脾阳无
明显虚损,则有阳通之机。当其通时,疼痛自减,当其不通时,则腹痛时作,因之曰:
腹满时痛。法当通阳和络,缓急止痛,方宜桂枝加芍药汤。其二,若气滞络瘀较重,而
见“大实痛”者,即腹部持续而严重的胀满疼痛,则不仅是气血不和,且有阳明之实,
证见腹部胀满疼痛拒按,大便不通。此为太阴阳明同病,故此时当通阳和络,缓急止
痛,兼以泻实除满,方用桂枝加大黄汤。此证的腹满痛是属脾气不和,气滞络瘀兼挟积
滞的虚中挟实证,故与阳明实证的单纯燥热邪气盛实不同。此证大实痛,并无燥热津伤
之象,彼证腹满硬痛,燥热津伤显著,以此为辨。
[选注]
成无己:表邪未罢,医下之,邪因乘虚,传于太阴,里气不和,故腹满时痛,与桂
枝以解表,加芍药以和里;大实大满, 自可除下之,故加大黄,以除大实。(<注解伤寒
论。辨太阴病脉证并治))
汪苓友:此条系太阳病传人太阴之证。太阳何以骤传入太阴,成注云:“表邪未罢,
医下之,邪因乘虚,传于太阴,里气不和,故腹满时痛。”此阳邪陷入阴分也,故仍用
桂枝汤,以解太阳未尽之表邪,加芍药以和太阴里虚之腹痛;……如腹满痛甚,又为大
实之证,其用桂枝汤,不可加芍药(指不可用桂枝加芍药汤,笔者注)以治之,何也?
以其入胃家本实,虽因太阳病误下,热邪传入太阴之经,然太阴之邪,已归阳明而入于
腑,此非里虚痛,乃里实痛也。成注云:“大实大满, 自可除下之,故加大黄”者,以
太阳之邪犹未尽故也。(<伤寒论辨证广注。辨太阴病脉证并治法))
程郊倩:误下太阳而成腹满时痛,太阴之证见矣。然表邪内陷,留滞于太阴,非脏
寒病也。仍从桂枝例升阳邪,但倍芍药以调和之。倘大实而痛,于证似可急下,然阴实
而非阳实,仍从桂枝例升举阳邪,但加大黄以破结滞之物。((伤寒论后条辨。辨太阴病
脉证并治篇))
张隐庵:本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,乃太阳之邪入于地土而脾络不
通,故宜桂枝加芍药汤主之,此即小建中汤治腹中急痛之义也。大实痛者,乃腐秽有余
而不能去,故以桂枝加大黄汤主之。((伤寒论集注。辨太阴少阴厥阴病脉证篇))
冉雪峰:桂枝、四逆是太阴病正面、太阴常法。……桂枝加芍药、桂枝加大黄是太
阴反面、太阴变法。总之,不离太阴为近是,各家见有桂枝,即扯向太阳,经论旨意毫
未领略。……就条文推阐,可看出几项意义。(一)标明出太阳病,可见太阳转入太阴,
本太阳病四字,已成追溯过去的名词,各注多谓太阳未罢,未罢何以为太阴,据何项条
例,凭何项意义,断为未罢,混扯太阳,实说不下去。(二)医反下之,是太阳,不是
太阴,下为太阳转属太阴病变的关键,太阴无下法,而此加芍药、加大黄又生出下法
来,下后用下,与太阳陷胸栏下后用下同,混扯阳明,义更难通。(三)因尔腹满时痛,
腹满时痛四字,是太阴正确的象征,即为太阳转太阴,切实的凭据。其知道者,在知事
理之因,因尔两字写得十分透明,兹再补出,不宁上条新显,较提纲又是一翻景地。
(四)桂枝为群芳之魁,泛应曲当,可以和外,可以和内,究之温煦暖营,是为温法,
加芍药,加大黄,是为寓温法于下法之中,适合太阴下而不下、不下而下意旨。总以上
观,此是太阴的温法,不是其他温法;太阴的下法,不是其他的下法。桂枝而纳入大
黄,定法中有活法;大黄而融入桂枝,活法中又有定法,反不失正,变不乖常,始终仍
是用温,始终仍是禁下。((冉注伤寒论.辨太阴病脉并治>)
[评述] 关于本条的病机,注家有两种分歧:一为本证是否太阴兼太阳表证;一为
“大实痛”是阴实或阳实的问题。
桂枝加芍药汤证有注家认为是太阳病未解,又用下法致邪陷太阴而兼太阳证。故用
桂枝汤以解外,加芍药缓急治腹痛。但是纵观本方证的病证及方药配伍,方中桂枝仅用
三两,而芍药用了六两。芍药为血分药,其用量倍于桂枝,它的敛阴功效则制约了桂枝
的辛温解表作用。此处的桂枝是起入经脉通行阳气、配芍药调和太阴气血阴阳的作用,
可见本方在此条并不为解表而设。又本证的要点是“腹满时痛”,而不同于阳明病的腹
满不减、减不足言。本证虽因太阳病误下,邪陷太阴,但它是邪在太阴之脉络,故不是
太阴病本证,而是太阴病变证。由于人体体质的差异及太阳表证的轻重不同等因素,虽
同属太阳病误下,同属病在太阴,但太阴功能损伤亦有不同,此为太阴阳虚不显,而太
阴脉络不和之证,因此,持太阳病未解之说,难以成立。
关于阴实与阳实之争,首先应以原文为依据: “大实痛”是继“腹满时痛”而言。
“大”者,言其病势重;“实”者,邪实拒按,兼阳明之便秘,腹满疼痛。由于太阴与阳
明为表里,太阴脾家受邪,邪气转入阳明,使阳明腑气不畅,因而腹满而痛。故此证实
为太阴阳明脏腑同病,但病机重在太阴,阳明实而不甚。
[治法] 通阳益脾,调和气血,缓急止痛;大实痛者,佐以通滞泻实。
[方药]
i。桂枝加芍药汤方
2。桂枝加大黄汤方
[方义]
1.桂枝加芍药汤即桂枝汤倍用芍药。对于本方的治法,历代注家见解也不一致。
如陆渊雷氏((伤寒论今释))认为本证是太阳病未解,由于误下邪陷而形成太阴兼表证。
故用桂枝汤以解外,倍用芍药和中缓急止痛。笔者认为本方是以桂枝汤和脾通阳,倍用
芍药以益阴和血,缓急止痛。临床上,但证见腹满时痛,脉弦细,舌质变化不大,舌苔
薄白者,多属脾家气血不和,脉络不畅,使用本方治疗每能奏效。因此,本方并非表里
双解之剂。本证的特点是“腹满时痛”,病“属太阴”,乃脾家气血不和,脉络不畅证,
故理中、四逆诸方均非所宜。
2.桂枝加大黄汤即桂枝加芍药汤再加大黄组成。本方以桂枝汤加芍药调和气血,通
络缓急止痛,加大黄以泄实邪,故用于太阴病气血失调,腹部胀满疼痛,大便不通者为宜。
[方论选]
柯韵伯:妄下后,外不解,而腹满时痛,是太阳太阴并病。若大实痛,是太阳阳明
并病。此皆因妄下而转属,非太阴阳明之本证也。脾胃同处中宫,位同而职异。太阴主
出,太阴病则秽腐之出不利,故腹时痛。阳明主纳,阳明病则腐秽燥结而不行,故大实
而痛。仍主桂枝汤者,是桂枝证未罢,不是治病求本,亦不是升举阳邪。仲景治法,只
举目前,不拘前证。如二阳并病,太阳证罢,但潮热汗出,大便难而谵语者,即用大承
气矣。此因表证未罢,而阳邪已陷入太阴,故倍芍药以滋脾阴而除满痛,此用阴和阳法
也。若表邪未解,而阳邪陷入阳明,则加大黄以润胃燥,而除其大实痛,此双解表里法
也。凡妄下必伤胃气,胃阳虚则阳邪袭阴,故转属太阴;胃液涸则两阳相搏,故转属阳
明。属太阴则腹满时痛而不实,阴道虚也;属阳明则腹大实而痛,阳道实也。满而时
痛,下利之兆;大实而痛,是燥屎之征。桂枝加芍药,小试建中之剂;桂枝加大黄,微
示调胃之方。(<伤寒来苏集.伤寒论附翼。太阳方总论))
王晋三:桂枝加芍药汤,此用阴以和阳法也。其妙即以太阳之方,求治太阴之病。腹
满时痛,阴道虚也。将芍药一味,倍加三两,佐以甘草,酸甘相辅,恰合太阴之主药;且倍加
芍药,又能监桂枝深入阴分,升举其阳,辟太阳陷入太阴之邪;复有姜枣为之调和,则太阳
之邪不留滞于太阴矣。又曰:大黄入于桂枝汤中,欲其破脾实而不伤阴也,大黄非治太阴
之药,脾实腹痛是肠中燥屎不去,显然太阴转属阳明而阳道实,故以姜桂入太阴,升阳分,
杀太阴结滞,则大黄入脾,反有理阴之功,即调胃承气汤之义,燥屎去而阳明之内道通,则
太阴之经气出注运行而腹痛减,是双解法也。(<绛雪园古方选注.和剂))
[点评] 芍药具有阴柔收敛、缓急止痛和破血等多种功效。本条太阴病腹满痛用芍
药,并非取其敛阴补血,而是取其和脾通络、缓急止痛之功。芍药与大黄配伍,是取其
凉泻;然而有桂枝、甘草、生姜、大枣配伍,又不同于单纯凉泻,故与苦寒泻下的三承
气汤完全不同,本条属太阴阳明同病,而重在太阴,故与纯为阳明热结者异。
[临床应用]
桂枝加芍药汤
(1)后世医家对本方的应用
1)<方极):本方治桂枝汤证而腹拘挛剧者。
2)<方机):烦,脉浮数,无硬满状者,腹满寒下,脉浮,或恶寒,或腹满时痛者,
桂枝加芍药汤主之。
3)<方舆挽):其人宿有症瘕痼癖,因痢疾引起固有之毒作腹痛者,此方为之主剂。
假令因宿食而腹痛,吐泻已后腹痛尚不止者,此固有之毒所为也。盖桂枝加芍药汤,不
仅治痢毒,只痛甚,或痢毒既解而痛不止之类,皆因固有之毒也。此方主之。
(2)现代应用
本方近代主要用于治疗消化系统疾病。如曹氏治疗1例素有胃痛,近因情志不舒,
又进生冷而致胃脘痛复发,按之似觉痛减,腹部作胀,食后尤甚,泛恶欲呕,嗳气纳
呆,口干不欲饮者,拟桂枝加芍药汤调和脾胃,制肝舒挛。5剂药后,痛解胀消,进食
如常C1)。李氏报道1例平素胃肠衰弱,又患胃肠病,腹时痛,大便下利不爽,腹直肌微
现拘挛,心下有振水音。服桂枝加芍药汤7剂后,腹痛下利即愈L2,。周氏报道用本方治
疗1例慢性痢疾,收到良好效果。病者患菌痢,未彻底治愈,缠绵变成慢性痢疾,大便
不成形,有红白粘液,每日 3—6次,排便甚急而不爽,下重难通,伴腹痛肠鸣。曾服
寒、热、补、涩之方剂,均未收效。切其脉沉弦而滑,舌红苔白。拟桂枝加芍药汤:桂
枝9s.白芍18g、炙甘草9g生姜9、大枣12枚。服2剂,下痢减至日一、二次,照
方又服2剂而痊愈。祝氏报道以桂枝加芍药汤为主方,加当归、肉苁蓉治疗1例大病
后阴液大伤,大便秘结难解,10余日一行,纳甚少者,连服6剂,每日均有大便,食
欲增,精神好转,随将原方药研末配蜜丸续服,以巩固疗效。贺氏亦用本方治疗1例
素有便秘,复感风寒,病头痛发热,汗出恶风,微喘,大便5日一行,腹部胀满时痛
者,方拟桂枝加芍药汤少佐杏仁以调和营卫,兼通脾络、利肺气而获效。
桂枝加大黄汤
(1)后世医家对本方的应用
1)<类证活人书>:关脉实,腹满,大便秘,按之而痛者,实痛也,桂枝加大黄汤。
2)<济阴纲目):治腹中寒热不调而大痛。
3)<方机):寒下已止,而大实痛者,桂枝加芍药大黄汤主之。
4)<类聚方广义):治痢疾发热恶寒,腹痛,里急后重。
5)(方舆貌):痢疾初起有表证,腹痛而里急后重不甚者用之。此表证比葛根汤证
为轻。又,痢疾初起,用桂枝汤而腹痛稍剧者,宜用此方。又用于痢中之调理,其痛剧
时,先用以和痛也。
6)<经方实验录):庆孙,起病由于暴感风寒,大便不行,头顶痛,此为太阳、阳
明同病,自服救命丹,大便行而头痛稍愈。今表证未尽,里证亦未尽,脉浮缓,身常有
汗,宜桂枝加大黄汤。川桂枝三钱,生白芍三钱,生甘草一钱,生川军三钱,生姜三
片,红枣三枚。
(2)现代应用
本方现代主要应用于感冒腹痛、慢性肠炎以及疹出不顺腹痛的治疗。如王氏报道1
例感冒发热(38.3—38.4℃)3天,身冷有汗,恶寒后则身热,经中西医治疗仍不愈,
大便2日未排,腹部胀满,舌苔薄黄,脉浮紧者,取桂枝加大黄汤加味:桂枝10g、白
芍12g、甘草6g、生姜10g、大枣四枚、酒大黄9g、麻黄10g、杏仁10g。服1剂后,
汗出排便,热退身爽,服2剂诸症消失而愈。尉氏治疗1例西医诊断为慢性肠炎,脐
腹部满痛已4年之久,近月腹痛加重,大便溏薄, 日三四次,不思饮食,舌苔白腻,脉
沉弦。治以温化寒湿,疏导气血。方拟桂枝加大黄汤加苡仁,水煎服。连服6剂后,腹
痛除,大便正常,再进3剂,诸症皆去,随访2年未见复发。亦有报道治疗疹出不
顺,伴腹满拘痛,二便不利者,服桂枝加芍药大黄汤后,疹收而病愈。顾氏用本方
治疗顽固性荨麻疹1例,疗效甚捷。患者荨麻疹反复发作已达5年之久,且愈发愈频,
竟至没有间歇,经多方医治均无效。遍身有大小不等的疙瘩块,瘙痒无度,不能安睡。
剧则恶寒甚,身必重裘,大便燥结难下,二日一次,腹微痛。处方:桂枝9s.芍药9g
甘草3g、生姜9g、大枣3枚、大黄9g全瓜蒌12g、麻仁12g。服药后约3小时,身痒
渐止,疙瘩亦渐隐没,周身微汗,大便畅通,症状全部消失。随访未再复发
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来自: 学中医书馆 > 《80.伤寒·金匮要略方详解》