伤寒论药方详解---桂枝汤

桂枝汤 [方组、临证参考用量)桂枝9g 芍药9g 炙甘草6g 生 姜9g 大枣12枚 上5味，破碎，以水1400ml，微火煮取600ml，去滓，适 寒温，分3次服，每次服200ml。 1．煎法：“哎”，用牙咬碎；“咀”，口尝滋味。“哎咀”，将 药破碎，以便煎出有效成分。已沸后用微火。 2．服药后啜粥法：服已第一服200ml良久，啜热粥工碗， 大口喝之，以益中气而为发汗之资助。因为啜粥后，可助胃气益 津液，不但易为酿汗，更使已入之邪，不能少留，将来之邪，不 得多入，因此用之发汗不致亡阳，用之止汗，不致留邪。 3。服药后温覆微汗法：取遍身絷浆微似有汗者益佳。所谓 “微似有汗”，是周身潮润，并不是汗出很多，这样正气不伤而外 邪自解。不可令汗出太多，如汗多则病必不可除，汗出如水淋 漓，则真气疏泄太猛，邪反得以逗留。 如服第一服药(全量谓之一剂，1／3谓之一服)而汗出病 愈，就应当停药不服，这是中病即止，以免过剂伤正。如服第一 服药不汗，继进第二服药又不汗，后服可缩短给药时间，半日许 将3服药服完。若汗不出，可连服药2—3剂，至病愈为止。服 药期间必须忌口，凡生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物 均禁入口。 现代用法：有的医家主张，一次服毕，嘱病者趁药热服，服 后盖被，待遍身津津汗出，或作小量运动，迭微汗为度，但不宜 过汗不止。一般药服2天，并嘱注意，如有副作用，当即停药。 4．用量：本方由上述5味药组成，桂枝与芍药应等量，若 桂枝量大于芍药，则名桂枝加桂汤；若芍药量大于桂枝量，则名 桂枝加芍药汤。三方主治各不相同，故用药剂量当审慎，不可违 其用药之宗旨。 (功效)解肌发表，调和营卫。 (主治} 主证：发热，汗出恶风，头项强痛，苔白薄，脉浮缓。 副证：鼻鸣干呕，口和不渴。

(临证加减]

1．邪客于太阳经之身痒：本方加防风、蝉蜕、地肤子，苦 参，以祛风止痒。

2．气血亏损，营卫失调之半身麻木：本方加黄芪、鸡血藤、 当归，以补气活血。

3．风寒湿邪侵袭经络，气血受阻之痹证：本方加羌活、秦 艽、姜黄、威灵仙、薏苡仁，以祛风利湿。

4．中阳虚寒，肝脾失调之胃痛：本方加黄芪、怀山药、炒 薏苡仁，炮姜易生姜，以补气温中。

5。外邪袭太阳经，经气不舒所致之项强、颈麻、头昏：本 方加葛根、当归，以疏经通络。 6．落枕：本方加葛根、麻黄、防风、荆芥，以疏经活络。

7．坐骨神经痛：本方加赤芍、牛膝、木瓜、防己、伸筋草； 威灵仙等；日久病已入经，可酌加地鳖虫、地龙、乌梢蛇等虫类 搜剔之药；若属营卫不调，气血不足，筋脉失养而见麻木不仁或 拘挛不舒，本方加鸡血藤、海枫藤、黄芪、当归、川芎等补气养 血之品。

8。过敏性皮炎：本方加苦参、荆芥、防风、蝉衣，以祛风 通经脱敏。

9。湿疹、荨麻疹、皮肤瘙痒症：如夹湿者，酌加苍术、羌 活、黄柏、独活、防风、赤小豆、茯苓皮、生薏苡仁、车前子 等，以祛风化湿；如营血不足，加当归、太子参、鸡血藤、赤 芍，以滋阴养血。

lO。神经性呕吐及妊娠呕吐：本方酌加姜半夏、紫石英、瓦 楞子、川连、吴茱萸等，以降逆镇静止呕。

11．营卫失调，气血周流不畅之关节痛：加鸡血藤、当归、 川断等，以祛风活血。

12．营卫不和之自汗：本方加黄芪、防风、白术或单加黄 芪，调和营卫而固表。

l3。膝部及膝以下多汗症：本方加当归、黄芪、牛膝，以敛 汗通经。

14。加减玉屏桂枝汤治疗慢性荨麻疹；基本方为黄芪15— 25g，白术lO~20g，防风、僵蚕、桂枝、大枣、生姜、甘草各5 －10g，紫浮萍20~25g，白芍、丹参各20~30g，赤芍9~18g。 随症加减，每日1剂，水煎服，；小儿剂量酌减。[实用中医药杂志， 1996，(5)：13]

15。本方加减治疗慢性胃溃疡：寒湿夹瘀营卫不和，药用桂 枝、芍药、炙甘草、生姜、当归尾、苍术、川牛膝各lOg，大枣 20枚，细辛6g，土茯苓、生薏苡仁、鸡血藤各30g；痰凝夹瘀 营卫不和，上方去细辛、苍术，加橘叶、贝母各lOg；湿热并重 营卫不和，上方去细辛，加黄柏、木通、萆藓各lOg．均随症加 减。创面局部常规处理。

16．加味桂枝汤治疗阑尾炎：本方由川桂枝、广木香各 0．9g，生白芍1．8g，广陈皮、大枣肉各1．2g，生甘草、生姜各 0．6g组成。上药加水lOOml，煎沸5分钟后温服。每日1一2剂． ；小儿剂量同此。本方剂量及药味不得随意加减，否则效果不佳。 机制何在，有待探讨。本方对单纯急性阑尾炎收效快，多服未见 不良反应。

17。本方加味治老年性皮肤瘙痒症：基本方为桂枝、白芍、 当归、防风各10g，鸡血藤30g，炙甘草5g，大枣5枚，生姜 3g。水浸工日后，第一遍煎取250ml，早晚2次分服；第二遍煎 取250ml，于晚上服药后，趁热擦洗患处15—25分钟，每日l 剂。

18．本方治虚秘：古人曰“桂枝汤外证得之能解肌祛邪气， 内证得之能补虚调阴阳”。临证用桂枝汤加味治虚秘，只要具备 食少乏力，腹痛不严重，舌淡，苔薄白，脉缓或涩或沉细无力等 症，即可用之。老年气血虚弱津枯肠燥之便秘，本方加党参、火 麻仁、肉苁蓉、熟地黄；妇女产后血虚肠燥之便秘，本方加首 乌、熟地黄、当归、阿胶；肺气不肃降，津液不下达之便秘，本 方加桔梗、杏仁、瓜蒌仁、枳壳。 19．本方加减治疗空调综合征：主症见头痛，头晕，呼吸窘 迫，血压下降等。基本方药用香薷、厚朴、白芍、藿香各10g， 扁豆20g，苍术15g，桂枝9g，炙甘草6g。寒湿化热加川连；两 腿转筋加木瓜；咳喘加杏仁、葶苈子；中气虚弱加黄芪、党参。 每日l剂，水煎服。 20．桂枝汤加维生素E治疗多发性动脉炎：中医辨证属脉 络受阻，气血运行不畅。治疗用桂枝汤(桂枝12g，白芍10g， 甘草6g，大枣9g，生姜10g，随症加减)，水煎服；并加用维生 素E每次20mg，每日3次口服，疗程为3个月。[中西医结合杂志， 1988，(4)：248] 21．本方加味治疗冻疮：以桂枝汤原方加赤芍15g，黄酒 50ml(后人)。寒重而局部痒痛甚者，加麻黄、细辛；气虚神疲 乏力者，加黄芪。阳虚畏寒者，加附子、细辛，并重用桂枝；局 部紫黯者，加丹参、红花。每剂药煮3次，前2次的药液内服， 第3次药液洗患处。 22．本方加厚朴、杏仁，以增强定喘之力．治桂枝汤证兼喘 咳者，名桂枝加厚朴杏子汤：临证多用于支气管哮喘，喘息性支 气管炎。[伤寒论] 23。本方再加重桂枝用量，以增强助阳之力。治气从少腹上 冲心之奔豚证，名桂枝加桂汤。[伤寒论] 24。本方加芍药、生姜各3g，人参15g，以增强敛阳止汗， 解表，补气之力．治伤寒汗后，身体疼痛，脉沉迟，阴血不足 者，名挂技新加汤．[伤寒论] 25．本方加附子，以增强温阳散寒之力。治因发汗太过，四 肢挛急抽搐而紧，恶冷身寒，汗出，小便频数，脉软弱之阳虚 证，名桂枝加附子汤。[伤寒论] 26．本方再加芍药9g，以增强敛阴止汗柔肝止痛之力。治 太阳证，误用攻下而引起之腹满时痛者。临证用于急性胃肠炎、 消化不良之腹泻疼痛、妊妪呕吐者，名挂枝加芍药汤。[伤寒论] 27．本方加葛根，以增强生津濡润筋脉之力．治桂枝汤证兼 见项背强急，俯仰转动不利者。临证用于颈椎病引起之颈后疼 痛，运动不利等，名桂枝加葛根汤。L信寒论]

28．本方去芍药，以减轻助阴之弊。治太阳病误下后，表证 未解，而兼见脉促胸满者，名桂枝去芍药汤。[伤寒论] 29．本方倍用芍药加大黄，以增强敛阴通幽之力。治太阴脾 经，气血不和，而又外薄阳明，又有腹满实痛，大便秘结之里实 热者，名桂枝加大黄汤。[伤寒论] 30。本方去芍药，加重桂枝量，再加附子，以减芍药敛阴之 过，增强桂附温阳通络之力。治风湿相搏，身体疼痛，甚则不能 转侧，脉虚而涩者，名桂枝附子汤。险匮要略]

31．本方加瓜蒌根，以增强解热荣筋，和营卫之力。治太阳 证，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，名瓜蒌桂枝汤。[金匮 要略]

32．本方合小柴胡汤，用桂枝汤解表和营卫；小柴胡汤解半 表半里之热，可谓双解之轻剂。治太阳经与少阳经合病，名柴胡 桂枝汤。[伤寒论] 33。本方去芍药，加厚朴、枳实、大黄，以增强攻下之力。 治恶寒发热，胸闷腹热，欲吐，大便闭结，表邪内热者，名厚朴 七物汤.[金匮要略]。 34．本方倍用芍药，加黄芪、饴糖，以增强补气和中之力。 治虚劳体弱，脾胃不和，腹中时痛者，名黄芪建中汤。[金匮要略]

35．本方加当归、细辛、木通，以增强散寒、养血、通脉之力。 治血虚有寒，手足寒冷，拘挛疼痛者，名当归四逆汤。[伤寒论] 36。本方加乌头，以增强温经散寒止痛之力。治寒凝气滞， 肢体冰冷之痹证、寒疝等，名乌头桂枝汤。险匮要略]

37。本方桂枝改用桂心，加黄芩。治中风伤寒，脉浮，寒热 往来，汗出恶风，项强，鼻鸣干呕者，名阳旦汤。[类证活人书]

38．本方加桔梗。治桂枝汤证而有咽喉痛，或有黏痰，难以 咯出者，或有化脓症者，名桂枝加桔梗汤。[皇汉医学]

39．本方加朴楸皮。治一切疮肿，证属热证之气分者，名桂 枝加朴樕汤。[腹证奇览翼]

第二节 桂枝汤证(12、13) [原文] 太阳中风，阳浮而阴弱①，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬②恶寒，淅 淅恶风③，翕翕④发热，鼻鸣⑤乾呕者，桂枝汤主之。(12) 桂枝三两，去皮．芍药三两，甘草二两．炙，生姜三田，切，大枣十二枚，擘⑥。 上五味， 哎咀⑦三味。以水七升，微火⑧。煮取三升，去滓。适寒温⑨，服一升。 服已须臾⑩，歇⑾热稀粥一升余，以药助力。温覆⑿，令一时许，遍身浆浆⒀，微似有 汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差⒁，停後服，不必尽剂。若 不汗，更服依前法。又不汗，後服小促其间⒂。半日许，令三服尽。若病重者，一日 一夜服，周时⒃观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二、三剂。 禁生冷、粘滑⒄、肉面、五辛⒅、酒酪⒆、臭恶⒇等物。 太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。(13) [词解] (1)阳浮而阴弱：双关语，既指脉象，又言病机。脉象轻按明显，故称阳浮；重按 见弱，故称阴弱；阳浮而阴弱，指脉象浮缓。言病机者，阳浮代表卫阳浮盛，阴弱代表 营阴不能内守。阳浮阴弱，提示桂枝汤证卫强营弱的病机所在。 (2)啬啬(Se色)恶寒：啬， “瑟”之通假字。瑟瑟，寒秋之风声。杨炯<庭菊 赋)：“风萧萧兮瑟”，引申为怕冷畏缩貌。啬啬恶寒。 (3)淅淅(xT息)恶风：淅淅，风雨声，如寒风冷雨侵入肌肤的感觉。淅淅恶风， 形容恶风寒。方有执说：“淅淅言恶风由于外体疏，犹惊恨雨水，卒然淅沥其身，而恶 之切之意。” (4)翕翕(xT息)发热：翕翕，聚合貌。翕翕发热，以鸟之合羽状形发热轻浅。 (5)鼻鸣：由于鼻塞。呼吸时发出鸣响。 (6)擘(bar伯)：同掰，用手把东西分开或折断。 (7)收咀(fG j凸府举)：本义为咀嚼。引申为将药物碎成小块，以便煎煮。 (8)微火：取和缓不猛的火力，使不沸溢．亦称文火。 (9)适寒温：指将煎好的药液凉至适宜的温度。 (10)须臾：很短的时间。 (11)欢(chub绰)：同啜。意为喝。 (t2)温覆，本条原作“温服”。据成无己<注解伤寒论)第12条，即宋本桂枝加 葛根汤诸条，皆作“温覆”，以作“温覆”为宜，意为加盖衣被。 (13)浆浆(zhe折)： 《通雅》云：“小雨不辍也。”形容微汗不断、皮肤湿润的样 子。 (14)差：同瘥，即病愈。 (15)小促其间：稍稍缩短服药的间隔时间。 (16)周时：一昼夜满24小时，称周时。 (17)粘(ni6n年)滑：粘，胶粘不易消化的食物。滑，指柔滑不易消化的食物。 (18)五辛：《本草纲目》以小蒜、大蒜、韭、芸苔、胡荽为五辛，这里主要指有香 窜刺激性的食物。 (19)酪(0ao涝)：指动物乳汁提炼的食物。 (20)臭恶(ch6u 6)：指有特异气味或不良气味的食物。 [提要] 桂枝汤证的主要症状、基本病机及治法方药。 [释义] 此2条原文比较形象生动而简明地描述了桂枝汤证(太阳中风证)的主要 症状、病因病机及(伤寒论)的第1首方剂桂枝汤。欲更加全面认识太阳中风证，当与 第1条“脉浮，头项强痛而恶寒”和第2条“发热，汗出，恶风，脉缓”互相参看。可 见，太阳中风证的主脉是脉浮缓，其主症为头痛、发热、汗出、恶风寒，还可见鼻鸣、 干呕等症状；病因病机是外感风寒、营卫不和(卫强营弱)；治疗大法是解肌祛风，调 和营卫，方用桂枝汤。 “阳浮而阴弱”，既指脉象即浮缓之脉，又指病机卫强营弱(营卫不和)，即卫阳浮 盛，营阴失守。在正常生理情况下，卫气的主要职能是“温分肉，充皮肤，肥腠理，司 开阖”(《灵枢．本脏篇》)；营气的主要职能是营养滋润人体脏腑及各部组织。营行脉中， 卫行脉外，卫阳为营阴之使，营阴为卫阳之守，营卫调和，各司其职。当人体在卫阳不 足的情况下，风寒外袭于皮毛腠理，则体表的营卫之气受邪，卫气奋起抗邪，表现为卫 阳浮盛(并非卫气强盛)，卫阳与邪相争出现发热、脉浮等亢奋的现象，故称卫强；卫 属阳，故曰“阳浮者热自发”。因卫阳浮盛于外，而失于固密，则营阴不能内守，故使 汗出。营阴相对不足，故曰“阴弱者汗自出”。卫气为风寒之邪所袭，失其“温分肉” 的正常功能，加之汗出肌疏，故恶风恶寒。风性轻扬，上犯头部又可出现头痛。太阳中 风证，尽管邪在肌表腠理，但人是有机的整体，故可影响内在脏腑机能。肺合皮毛，肺 气通于鼻，外邪袭表，肺气不利可见鼻鸣；若影响胃气上逆可见干呕。 13条以“太阳病”3字冠首，并直述桂枝汤4个主证，着重在辨证，示人运用桂枝 汤应以证候为审证要点，即凡见发热、恶风、头痛、汗出者，皆可运用桂枝汤。此4个 主症，柯韵伯称为“桂枝本证”，但恶风、发热、头痛为太阳中风、太阳伤寒所共有， 唯汗出是桂枝汤证的特征性症状，并以此区别于发热恶寒无汗的太阳伤寒证。 桂枝汤证既有淅淅恶风，又言啬啬恶寒，说明恶风、恶寒二者无本质区别，只是有 轻重之别，且可以时重时轻而并见。由此可知太阳中风证与太阳伤寒证并不从恶风、恶 寒上辨别。喻嘉言告诫说：“后人相传伤风恶风，伤寒恶寒，苟简率易，误人多矣。”桂 枝汤4个主症中为何言症而遗脉?因为太阳中风证，其脉固多浮缓，但桂枝汤主治证却 不一定全是浮缓之脉，如57条“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗， 宜桂枝汤”。所以必须脉证合参，全面分析，方能辨证准确。 [选注] 成无己：阳以候卫，阴以候营。阳脉浮者，卫中风也；阴脉弱者，营气弱也。风并 于卫，则卫实而营虚，故发热汗自出也。经曰：太阳病，发热汗出者，此为营弱卫强者 是也。啬啬者，不足也，恶寒之貌也。淅淅者，洒淅也，恶风之貌也。卫虚则恶风，营 虚则恶寒，营弱卫强，恶寒复恶风者，以自汗出，则皮肤缓，腠理疏，是亦恶风也。翕 翕者，熵熵然而热也，若合羽所覆，言热在表也。鼻鸣干呕者，风壅而气逆也。与桂枝 汤和营卫而散风邪也。(《注解伤寒论．辨太阳病脉证并治上》) 吕搽村：卫强故阳脉浮，营弱故阴脉弱。卫本行脉外，又得风邪相助，则其气愈外 浮，阳主气，风为阳邪，阳盛则气易蒸，故阳浮者热自发也。营本行脉内，更与卫气不 谐，则其气愈内弱，阴主血，汗为血液，阴弱则液易泄，故阴弱者汗自出也。啬啬恶 寒，内气虚也；浙淅恶风，外体疏也；恶寒未有不恶风，恶风未有不恶寒，二者相因， 所以经文互言之。翕翕发热，乃就皮毛上之形容。鼻鸣，阳邪壅也，干呕，阳气逆也， 太阳中风之病状如此。谛实此证，宜用上方。凡欲用仲景方，先须辨证也。(《伤寒论寻 源．下集》) 尤在泾：太阳中风者，阳受风气而未及乎阴也，故其脉阳浮而阴弱，阳浮者，不待 闭郁而热自发，阴弱者，不必攻发而汗自出。所以然者?风为阳邪而上行，卫为阳气而 主外，以阳从阳，其气必浮，故热自发；阳得风而自强，阴无邪而反弱，以弱从强，其 气必馁，故汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风者，肌腠疏缓，卫气不谐，虽无寒若不能御， 虽无风而常觉洒淅也。翕，越也，动也，盛也，言其热时动而盛，不似伤寒之一热至极 也。鼻鸣干呕，不特风气上壅，亦邪气暴加，里气上争之象。是宜桂枝汤助正以逐邪， 抑攘外以安内也。(《伤寒贯珠集．太阳篇上》) 程郊倩：阳浮而阴弱，释缓字之体状也，阴阳以浮沉言，非以尺寸言，观伤寒条只 曰脉阴阳俱紧，并不着浮字可见。惟阳浮同于伤寒，故发热同于伤寒；惟阴弱异于伤 寒，故汗自出异于伤寒，虚实之辨在此。热自表发，故浮以候之；汗自里出，故沉以候 之。得其同与异之源头，而历历诸证自可不爽。(《伤寒论后条辨。辨太阳病脉证篇》) [评述] 历代注家都十分重视对“阳浮阴弱”的分析，提示正确理解其意义是掌握 桂枝汤证的关键所在。注家对“阳浮阴弱”的分析，大多以脉象分析卫强营弱的病机及 发热汗出的关系，无疑是正确的，如成氏强调“阳浮阴弱”与原文95条“营弱卫强” 同义；但也有单指脉象者，如程氏认为“阳浮阴弱”是指脉象，并指出“阴阳”是浮沉 言，非以尺寸言，可供参考。综合注家及学者意见， “阳浮阴弱”当以既言脉象(脉浮 缓)，复指病机《卫强营弱》的观点为正确、全面。另外，尤氏对恶寒、恶风、发热、 汗出的解释，形象生动，甚为合理，有助于对桂枝汤证病因病机的理解和掌握。但吕氏 认为啬啬恶寒为内气虚，这种解释混淆了表里的概念，不妥。 [治法] 解肌祛风，调和营卫。 [方药] 桂枝汤方。 [方义] 方以桂枝为主药而得名，后人誉为群方之首。方中桂枝辛温，温通卫阳而 解肌祛风；芍药苦酸微寒，益阴和营。桂枝、芍药等量配伍，具有调和营卫之功。生姜 辛温，佐桂枝辛甘化阳，且能降逆止呕。因脾胃为营卫生化之本，故用大枣味甘，益脾 和胃，助芍药益阴以和营。炙甘草味甘性温，补益中气，调和诸药，伍桂、姜可化阳； 配芍、枣能化阴。诸药配伍，共成解肌祛风，调和营卫之剂，主治太阳中风证。桂枝汤 为辛温解表轻剂，以调和营卫为主，此外还有调和气血、调和脾胃、调和阴阳的功效， 凡营卫不和之病证皆可选用，决非局限于太阳中风证。 桂枝汤的煎服法与药后护理，叙述甚详，亦多精义，历来为注家所重视。特别是服 药后喝热稀粥、温覆以取微汗，既益取汗之源，又防过汗伤正，颇有深意，不可忽视， 兹综述于下。 1)药后啜粥：服药后片刻，喝热粥，益胃气以助药力，易于酿汗，使祛邪而不伤 正。此法非常重要，若不喝热粥，则效果欠佳。 ， 2)温覆微汗：温覆能助卫阳，有利于药效的发挥，但不宜覆盖太多太久，以免出 汗过多，损伤正气，病反不得外解。其法总以遍身浆絷微汗为佳，不可令如水流漓，以 生变故。 3)获效停服：1剂分3次服，刚服药1次，得微汗而病愈，即应停服，不必尽剂， 以免过汗伤正。 4)未效守方：服药后未能出汗，只要病情没有变化，可2次服药，若仍未发汗， 则缩短给药时间，可在半天左右时间服完3次药。若病重者昼夜服药，若汗不出者，可 连服二三剂，并加强观察和护理。 5)药后禁口：服药期间，禁忌生冷、粘滑等不易消化或有刺激性食物，以防损伤 胃气。 [方论选] 成无己：《内经》曰：辛甘发散为阳。桂枝汤，辛甘之剂也，所以发散风邪。 (内 经>曰：风淫所胜，平以辛，佐以苦甘，以甘缓之，以酸收之。是以桂枝为主，芍药甘 草为佐也。《内经》曰：风淫于内，以甘缓之，以辛散之。是以生姜大枣为使也。(《注 解伤寒论。辨太阳病脉证并治法上》) 柯韵伯：此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。凡头痛 发热，恶风恶寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用 此发汗。若妄汗妄下而表不解者，仍当用此解肌。如所云头痛发热，恶寒恶风，鼻鸣干 呕等病，但见一证便是，不必悉具，惟以脉弱自汗为主耳。……愚常以此汤治自汗、盗 汗、虚疟、虚痢，随手而愈。(《伤寒来苏集．伤寒附翼》) 《医宗金鉴》：名曰桂枝汤者，君以桂枝也。桂枝辛温，辛能发散，温通卫阳，芍药 酸寒，酸能收敛，寒走阴营。桂枝君芍药，是于发汗中寓敛汗之旨；芍药臣桂枝，是于 和营中有调卫之功。生姜之辛，佐桂枝以解表；大枣之甘，佐芍药以和中。甘草甘平， 有安内攘外之能，用以调和中气。即以调和表里，且以调和诸药；以桂芍之相须，姜枣 之相得，借甘草之调和，阳表阴里，气卫血营，并行而不悖，是刚柔相济以相和也。而 精义在服后须臾，啜稀粥以助药力。盖谷气内充，不但易为酿汗，更使已入之邪，不能 少留，将来之邪，不得复入也。又妙在温覆令一时许，絷絷微似有汗，是授人以微汗之 法也。不可令如水流漓，病必不除，是禁人以不可过汗之意也。此方为仲景群方之冠， 乃解肌发汗，调和营卫之第一方也。(《医宗金鉴。订正仲景全书．伤寒论注。辨太阳病脉 证并治上》) [点评] 成氏从药物性味立论，并以经旨解释桂枝汤方药配伍之理，极有助于学者 理解和掌握桂枝汤方药。柯氏对桂枝汤的功效及应用要点的阐析也较全面。<医宗金鉴) 既论本方配伍要义，又将服药之法、药后宜忌与方之功用一并分析。很有见地；尤其是 谓“刚柔相济以相和”，揭示了桂枝汤组方之要旨。 [临床应用] (1)张仲景对本方的应用 工)主治太阳中风证，见12条、13条。 2)用于营卫不和常自汗出证，见53条。 3)用于脏无他病，时发热自汗出而不愈者，见54条。 4)用于伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，见57条。 5)用于太阳病虽经误下而表证不罢者，见15条、164条。 6)用于太阳病外证未解，脉浮弱者，见42条。 7)用于太阴病表未解者，见276条。 8)脾肾阳气大虚兼表证，以四逆汤先温其里，里和而表未解者，用桂枝汤，见9l 条、372条、387条。 9)阴阳病，脉迟，汗出多，微恶寒，表未解者，仲景仍以桂枝汤治之，见208条。 10)<金匮要略)桂枝汤一用于妇人妊娠呕吐，一用于产后中风。 (2)后世医家对本方的应用 1)<南阳活人书)载：桂枝自西北二方居人，四时行之，无不应验。江淮间惟冬及 春可行之，春末及夏至以前，桂枝证可加黄芩一分，谓之阳旦汤，夏至后可加知母半 两，石膏一两，或加升麻一分，若病人素虚寒者，不必加减。 2)(伤寒来苏集)：以汤治自汗、盗汗、虚疟、虚痢。 3)叶天士<临证指南医案>运用本方的治案虽不多，但应用范围颇为广泛，不论 风寒、温热、各种杂病，凡是病机上具有卫阳受伤、营气虚寒，或阴阳不和、营卫失调 等特点，都可以本方化裁。如治阴虚风温，用桂枝汤加杏仁宣肺外，更加花粉以生津清 热。再如阳伤饮结之咳嗽，叶氏以桂枝汤温阳，或加杏仁苦降以肃肺，或加茯苓、薏苡 仁淡渗以利饮，或加半夏辛燥以祛痰。 4)吴鞠通<温病条辨)用桂枝汤化裁治疗风寒、温热多种外感病。 (3)现代应用 1)呼吸系统：常用于普通感冒、流行性感冒、呼吸道炎症等。凌氏用桂枝汤治疗 夏令感冒42例，均在服药2—3剂后病愈。桂枝汤证并非寒冷季节所独有，夏令天气 炎热，汗出当风，或突进空调环境，则易为风寒之邪所中，故曹颖甫把桂枝汤誉为“夏 令好冷饮而得表证者之第一方”，实属经验之谈。黄氏认为桂枝汤适用于风寒型感冒诸 证，疗效好坏的关键在于是否有汗及汗的多少而辨证用药：如汗出不彻，恶寒较重，四 肢疼痛者，宜重用桂枝，并酌加羌活、桑枝；如汗多或自汗，宜重用芍药、甘草，减轻 桂枝、生姜的用量，酌加黄芪、白术、防风；如头痛甚，加白芷、藁本；干呕甚者，宜 重用生姜、白芍，酌加姜半夏、陈皮。桂枝汤对体温有双向调节作用，既能退热降 温，又能散寒升温，如姚氏等用桂枝汤加味治疗内伤发热24例，结果痊愈工6例，好转 4例，总有效率为91．67％。 2)消化系统：桂枝汤治疗消化系统疾病比较广泛，临证以脘腹不适或疼痛时作， 纳呆，舌质淡，苔白，脉弱等为辨证要点，现代临床发现，桂枝汤对大肠功能有双向调 节作用，能治脾虚运化不利的久利，又能治气郁、结肠痉挛引起的便秘。如冯氏用桂枝 汤加味治疗太阴病兼表证的泄泻。 3)循环系统：桂枝汤及其类方，能治疗心血管疾病已被临床所证实。桂枝汤对心 率、血压有双向调节作用，既能治心动过速，又有治心动过缓；慢性病后期或产生气血 亏虚引起的低血压及中气不足、阴阳失去维系的高血压，常可用之。临证以畏寒、心 悸、胸闷、气短、舌质淡黯，苔白，脉缓等为辨证要点，各种器质性心脏疾病所致的胸 闷、怔仲症、心脏神经官能症及受恐吓后心悸等，只要符合辨证要点者，皆可用桂枝汤 类治疗。如王济华等，将冠心病辨证分为营病为主、卫病为主、营卫同病等三型，运用 桂枝汤加减治疗冠心病，疗效颇佳。 4)运动系统：颈肌劳损、肩肌损伤、急性腰背扭伤、慢性腰肌劳损、腰椎病、梨 状肌综合征、骨关节炎、肩关节周围炎、慢性滑膜炎及肢体麻木疼痛等病证，只要具有 肌肉关节酸冷疼麻的特点，即可用桂枝汤或加味治疗。如刘氏用桂枝汤(加姜黄、羌 活、桑枝)治疗肩周炎30例，痊愈20例，总有效率为93％。 5)神经系统：临床上多用桂枝汤加味及其类方，治疗遗精、梦交、阳痿、失眠、 多寐、健忘、脱发、癫痫、偏瘫、交感神经紧张症、耳聋等神经系统疾病。如刘氏用桂 枝汤加石菖蒲治愈1例神经性耳聋。 6)内分泌系统：经常性自汗、盗汗、头汗、半身汗(偏沮)、非黄疸性黄汗及无汗 症等，皆可用桂枝汤或加味治疗，桂枝汤既能发汗，又能止汗，对汗液有双向调节作 用；临证以汗出异常、舌质淡红，苔白，脉弱或缓为辨证要点。如魏氏治疗酒后当风淋 雨所致的半身汗出症患者，用桂枝汤加煅龙牡、浮小麦调和营卫，使气血周流，风湿之 邪外出，而汗证自愈。 7)妇科：桂枝汤或加味可用于下列病证：月经病(寒滞痛经、经行后期、经行头 痛、经行身痒、经行浮肿、崩漏等)，妊娠病(妊娠恶阻、水肿、癃闭、低热、滑胎 等)，产后病(产后发热、自汗、身痛、恶露不绝、乳汁自出等)，术后病(人流或绝育 术后低热)，绝经期综合征及白带阴痒等。张氏提出，桂枝汤治疗妇科病的应用指征是， 必须在正气素弱，或脾胃、气血、营卫、阴阳失调，或外感风寒之邪导致营卫不和的基 础上，证见自汗，恶风(恶风寒)，发热(热不甚高)，舌质淡红，苔薄白者为适宜， 可供临证参考。 8)儿科：小儿厌食症、营养不良症、遗尿症、夜尿症、多动症、地图舌、过敏性 紫癜，只要符合饮食不佳、身体虚怯、面色无华、舌淡苔白、脉弱的辨证要点者，即可 用桂枝汤加味治疗。夏氏用桂枝汤治疗小儿地图舌38例，一个疗程(一周)后地图舌 消失者2l例，有效率为71％，取桂枝汤调和营卫、平衡阴阳、敷布阳气之功。 9)皮肤科：以桂枝汤为主治疗多形性红斑、湿疹、皮肤瘙痒症、冬季皮炎、冻疮、 蛇皮癣、过敏性紫癜等多种皮肤病的疗效已被国内外所公认，临证以营卫不和，郁而生 邪，或邪乘虚客于营卫等病机特征为审证要点。如马氏等用桂枝汤加味治疗老年性皮肤 瘙痒31例，结果痊愈19例，好转9例，无效3例。 10)其他方面：虚劳综合征、瞑眩、过敏性鼻炎、无脉症、痿症、奔豚气、慢性阑 尾炎、浅层点状角膜炎等，只要符合桂枝汤证的病因病机特点的，即可用之。 (4)医案选录 1)太阳中风：许叔微治里间张太医家一女子，病伤寒，发热，恶风， 自汗，脉浮 而弱。许曰：当服桂枝(为桂枝汤，笔者注)，彼云：家有自和者，许令三啜之，而病 不除，予询其药中用肉桂耳。许自制以桂枝汤，一啜而解。论曰：仲景论用桂枝者，盖 取桂枝轻薄者耳，非肉桂之肉厚也。盖肉桂厚实，治五脏用之，取其镇重；桂枝清轻， 治伤寒用之，取其发散。今人一例，是以无功。“(<伤寒九十论．桂枝汤证三十一)) 2)夜间潮热：赵某，男，35岁，农民。1988年6月12日初诊， 自觉夜间发热工0 余载，加重5月。10余年来，每至夜晚10时许始感周身发热，体温不高，肌肤扪之微 热，心烦不安，关节酸困不适，骨蒸烦热，彻夜难眠。寒冷之夜，床被稍厚即觉烦热加 重，四肢伸出被外方感舒适。至零晨4时左右，夜热缓解，肢体发凉，怕冷汗出，此时 才可入睡。白天感头痛，头昏乏力。诊见面色黄白，舌质淡、苔薄白腻，脉浮缓而虚。 曾多方求医，予以养阴透热，滋阴除湿，健脾除滞，清热利湿，凉血活血等法治疗，但 终未能效。综观脉证，当属营卫不和所致，拟调和营卫，采用桂枝汤加减：桂枝、白芍 各9g、生姜、甘草各6g、生龙骨、生牡蛎各20g、苍术lOg、大枣3枚。服药6剂，夜 间潮热缩短至1—2小时，发热明显减轻，心烦好转，睡眠尚可。再进6剂，夜间发热 基本治愈，无汗出恶风之感，守方10余剂。症状消失，痼疾遂愈。自按：本案所述之 夜热症虽夜间发热比较明显，但热退有汗，且汗出恶风，头痛身困，舌淡、苔薄白腻、 脉浮缓而虚，观其脉症，乃属营卫不和、气血不调所致，与常见之夜热早凉，热退无汗 一证机理完全不同，故不能用滋阴清热或养阴透热之法，滋阴则可恋邪，当用桂枝汤加 减化裁以调和营卫。营卫不和何以导致夜间潮热了乃是由于营卫之气运行乖异，阳不入 阴，阴不交阳，阴阳失交，营(阴)卫(阳)失调，夜间卫气应行于阴分而浮于外，即 所谓“阳浮者热自发。”则可见夜间发热，心烦难眠。故用调和营卫之法切中病机。 ((陕西中医)1992；13(2)：77) 3)自汗：金×，男，成年，干部。素本体虚，近五日来自汗淋漓，憎风，纳谷不 香，脉浮弱无力，舌苔薄白，此为营卫不和，腠理失密，治以桂枝汤。方用桂枝9g， 杭白芍9g，炙甘草4．5g，生姜9g，大枣6枚，连服3剂，汗止，憎风亦解。自按：(伤 寒论)53条指出，“病常自汗出者，此为营气和，营气和者，外不谐，以卫气不共营气 谐和故尔”。“营气和”，是指营气无病；“外不谐”，言卫气之气不固。本例病机在于卫 气不与营气和谐，故用桂枝汤调营卫、和阴阳，而使腠理固密， 自汗得止。((经方应 用．桂枝汤)) 4)面神经麻痹：卞×，男，26岁。右侧面神经麻痹十天，右眼不能闭合， 口角歪 斜，进食时咀嚼不便，舌质淡，脉细弦，乃因风寒郁滞，络脉不和使然，拟予桂枝汤加 味。桂枝9g，白芍9g，甘草4．5g，红枣5枚，白附子6g，僵蚕9g，蜈蚣2g。5剂后， 口面歪斜明显好转，右眼已能闭合，进食咀嚼好转，原方继用5剂痊愈。自按：本例用 桂枝汤合牵正散治面神经麻痹，取效颇捷，可知桂枝汤不惟解表邪、和营血，且能调和 气血，温通经脉，推而广之，凡风寒郁滞经络肌肤，气血运行不畅而致肌肤麻痹及风寒 湿痹等症，均可加减用之。((经方应用．桂枝汤)) [按语] 桂枝汤是太阳中风证的主方，但在<伤寒论)中，桂枝还用于阳明病、少阳病、太 阴病兼有表证而证似太阳中风者及里虚寒而表未解者，凡表证见发热、汗出、恶风均可 用桂枝汤治疗，其中发热较为轻浅是桂枝汤证发热的特点。此外，桂枝汤还是治疗杂病 营卫不和“发热自汗出者”之良方，临证又以“脉弱自汗”为审证要点。后世医家广泛 应用本方，即使是温病学家也不例外。现代应用桂枝汤及其加味的范围更为广阔，足见 该方是一首秘阴和阳、内和脾胃、外调营卫、解肌祛风、温通降逆、扶正祛邪的方剂。 不仅用于外感表证，在内伤杂病中的应用更具神效。外证用之，可以散风寒，和营卫； 内证用之，可以调脾胃、和阴阳、通经脉。不论外感内伤，不拘何科何病，凡符合桂枝 汤证“卫强营弱”(营卫不和)之病机者，皆可用之。正如章虚谷所说：“此方立法，从 脾胃以达营卫，周行一周，融表里，调阴阳，和气血，通经脉……而能使塞者通，逆者 顺，偏者平，格者和，是故无论内伤外感，皆可取法而治之。” 临证应用桂枝汤还应注意剂量、加减及服药法。凡属外感，若无兼挟者，均应如法 而用。凡属内伤杂病，均可根据证候病机，相机而投，至于加减法，层出不穷，难以枚 举，要在参酌体质、宿疾、兼证等，灵活加减，未可印定。 [现代研究] (1)桂枝汤双向调节作用：桂枝汤的解肌祛风、调和营卫的功能，实际上是该方对 机体功能的双向调节作用。机体是一个完整而复杂的调整和控制系统，每时每刻都处在 调节阴阳之间的动态乎衡；在病理状态下，因致病因素的存在，正邪相争，则阴阳失 衡，机体的调节功能随之紊乱，桂枝汤功能调和营卫，燮理阴阳，使其紊乱者达到新的 动态平衡。近年来，不少学者采用现代技术和方法，对桂枝汤的双向调节作用及机理进 行了较全面而深入的研究。 1)对体温的双向调节作用：富氏等研究表明，2．5—10g／kg剂量的桂枝汤口饲大 鼠，能抑制酵母菌皮下注射引起的发热升高，并加速其退热；能加速回升安痛定静注引 起的体温降低：使之恢复到正常水平。提示桂枝汤对发热动物有解热作用，对低温动物 有促使体温升高的双向调节作用。作用机理研究表明，桂枝汤可能通过促进或抑制 中枢发热介质PGF：的代谢及部分通过下丘脑体温调节中枢蛙皮素受体的双向调节作用 而参与体温的双向调节作用。同时桂枝汤可能通过促进下丘脑中过量去甲肾上腺 素或乙酰胆碱的灭活；拮抗或PS拮抗它们的降体温或发热作用。 2)对汗腺分泌的双相调节作用：桂枝汤能抑制安痛定肌注引起的大鼠足趾部汗腺 分泌亢进。使其汗腺分泌减少至正常范围；对皮下注射阿托品引起大鼠汗腺分泌受到抑 制者，该方能使其汗腺分泌增加，并呈量效关系。 3)对肠蠕动的双相调节作用：富氏等研究表明，8．75—35g／kg剂量的桂枝汤口饲 小鼠，能显著抑制新斯的明静注引起的肠蠕动亢进，兴奋肾上腺素引起的肠蠕动减慢， 使之恢复到正常范围。 4)对免疫功能的双向调节：卢氏等研究报告，流感病毒感染小鼠引起其免疫功能 受到抑制时(如血清溶血素水平与血清凝集素降低，外周T淋巴细胞比值降低)，桂枝 汤能使其体液、细胞免疫参数上升；对以左旋咪唑引起的小鼠免疫功能提高，该方能使 其恢复到正常动物的相应水平。 (2)抗病毒、抗炎、镇痛及镇静作用：富氏等研究报告，桂枝汤能显著抑制流感病 毒所致肺病变的发展，减轻肺病变的严重程度，并呈明显的量效关系，且发现桂枝汤方 药合煎比分煎作用强；桂枝汤还能明显抗二甲苯引起的小鼠皮肤毛细血管通透性增高， 也能抑制小鼠角叉菜胶性足肿胀的形成和发展，对渗出引起的肿胀也有抑制作用，并呈 量效相关山，。富氏等研究还表明，桂枝汤能显著抑制小鼠的自发活动和扭体发生次数， 增强异戊巴比妥钠的麻醉效果；促进入睡率的提高，明显延长睡眠时间，因而呈现显著 的镇痛、镇静作用。 (3)止咳祛痰作用：桂枝汤能显著增加气管对酚红的排泄，能抑制蟾蜍口腔粘膜上 皮纤毛运动，并使氨雾所致小鼠咳嗽的潜伏期显著延长，从而呈现显著的祛痰和镇咳效 果。但该方不能扩张支气管，也不能对抗乙酰胆碱所致痉挛，故无平喘作用；而同一实 验表明，麻黄汤有显著的平喘作用。 (4)抗过敏作用：富氏等研究，桂枝汤及桂枝汤去芍药、桂枝加桂汤和桂枝加芍药 汤具有抑制迟发型超敏反应的作用，其作用强弱依次是桂枝汤、桂枝去芍药汤、桂枝加 桂和桂枝加芍药汤，其中桂枝汤呈明显的量效关系。 (5)改善消化功能作用：李氏等研究表明，桂枝汤在整体水平上能极其显著地激活 胃H，K—ATP酶的活力，对消炎痛引起胃H，K-ATP酶的抑制作用有保护效应，提示 桂枝汤可能通过机体整体调节实现其提高胃H，K．ATP酶活力作用的，从而初步阐述 了桂枝汤调整胃功能的可能作用机理。 (6)时间药理学及毒性研究：宋氏研究了桂枝汤对啮齿类动物的毒性及药效作用的 昼夜节律性变化，结果表明桂枝汤的毒性有明显的昼夜节律，白昼用药毒性大于夜间； 药效作用也因用药时间不同而异，其镇痛及解热作用夜间高于白昼。由于人类的活动习 惯与啮齿类动物相反，白天活动，夜间休息。因此该项研究证实了前人经验关于桂枝汤 白昼用药更有效的科学性。田氏研究表明，桂枝汤腹腔注射72小时后的LD50为 28。125±1．87g／kg给小鼠注射，小鼠伏卧不动，死亡前发生惊厥、跳动，最后死于呼 吸停止。经病理检查发现，心脏、肝脏、肺脏正常，肾小管上皮细胞颗粒变性，脾淋巴液 增生，并有多核细胞反应。给家兔静注37．5％该方5ml／kg，其心率稍增加；静注该方 10—30ml／kg，其心电波型出现交替现象；给家兔麻醉后腹腔注射该方10—20ml／kg， 血压稍有升高。 (7)组方配伍研究：桂枝汤中五味药有升有降，有散有收，有动有静，刚柔相济， 组合严谨。富氏等以抗炎、抑制病毒增殖、增强单核巨噬细胞系统吞噬功能等指标，通 过方中单味作用分析，正交试验和分煎、合煎药效对比等，探讨其组方配伍。 1)方中单味药物的作用：五味药各按原方比例，取其在全方大、中、小剂量中的 所占量，分别口饲流感病毒感染小鼠，发现只有大、中、小剂量(7．4、3．7和工．8克 生药／公斤体重)的芍药能显著抑制病毒性肺炎，并呈量效相关性；其余4味药无抑制 作用。大、中剂量(5．2和2．6克生药／公斤体重)的甘草和大、中、小剂量的大枣能 显著提高单核巨噬细胞吞噬活性，其余3药无明显影响。 2)分煎、合煎对药效的影响：结果发现，无论在抑制病毒性肺炎和对抗炎性渗出、 肿胀以及镇痛作用上，合煎的作用均显著强于分煎；合煎时只要用分煎的54％一73％ 药量，即可达到相等药效。 3)正交设计的析因分析：发现桂枝在全方的抗炎作用上起主导作用，芍药在全方 抑制流感病毒所致肺实变起主要作用，大枣在提高单核巨噬细胞系统吞噬功能上是主要 的。在抗炎上，芍、姜、枣均能促进桂枝的作用，甘草能促进芍、姜、枣的功效；在增 强单核巨噬细胞系统吞噬活性上，生姜能助桂枝，甘草能助芍、枣，而枣与芍则呈拮 抗。