桂枝汤
[方组、临证参考用量)桂枝9g 芍药9g 炙甘草6g 生
姜9g 大枣12枚
上5味,破碎,以水1400ml,微火煮取600ml,去滓,适
寒温,分3次服,每次服200ml。
1.煎法:“哎”,用牙咬碎;“咀”,口尝滋味。“哎咀”,将
药破碎,以便煎出有效成分。已沸后用微火。
2.服药后啜粥法:服已第一服200ml良久,啜热粥工碗,
大口喝之,以益中气而为发汗之资助。因为啜粥后,可助胃气益
津液,不但易为酿汗,更使已入之邪,不能少留,将来之邪,不
得多入,因此用之发汗不致亡阳,用之止汗,不致留邪。
3。服药后温覆微汗法:取遍身絷浆微似有汗者益佳。所谓
“微似有汗”,是周身潮润,并不是汗出很多,这样正气不伤而外
邪自解。不可令汗出太多,如汗多则病必不可除,汗出如水淋
漓,则真气疏泄太猛,邪反得以逗留。
如服第一服药(全量谓之一剂,1/3谓之一服)而汗出病
愈,就应当停药不服,这是中病即止,以免过剂伤正。如服第一
服药不汗,继进第二服药又不汗,后服可缩短给药时间,半日许
将3服药服完。若汗不出,可连服药2—3剂,至病愈为止。服
药期间必须忌口,凡生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物
均禁入口。
现代用法:有的医家主张,一次服毕,嘱病者趁药热服,服
后盖被,待遍身津津汗出,或作小量运动,迭微汗为度,但不宜
过汗不止。一般药服2天,并嘱注意,如有副作用,当即停药。
4.用量:本方由上述5味药组成,桂枝与芍药应等量,若
桂枝量大于芍药,则名桂枝加桂汤;若芍药量大于桂枝量,则名
桂枝加芍药汤。三方主治各不相同,故用药剂量当审慎,不可违
其用药之宗旨。
(功效)解肌发表,调和营卫。
(主治}
主证:发热,汗出恶风,头项强痛,苔白薄,脉浮缓。
副证:鼻鸣干呕,口和不渴。 (临证加减] 1.邪客于太阳经之身痒:本方加防风、蝉蜕、地肤子,苦
参,以祛风止痒。 2.气血亏损,营卫失调之半身麻木:本方加黄芪、鸡血藤、
当归,以补气活血。 3.风寒湿邪侵袭经络,气血受阻之痹证:本方加羌活、秦
艽、姜黄、威灵仙、薏苡仁,以祛风利湿。 4.中阳虚寒,肝脾失调之胃痛:本方加黄芪、怀山药、炒
薏苡仁,炮姜易生姜,以补气温中。 5。外邪袭太阳经,经气不舒所致之项强、颈麻、头昏:本
方加葛根、当归,以疏经通络。
6.落枕:本方加葛根、麻黄、防风、荆芥,以疏经活络。 7.坐骨神经痛:本方加赤芍、牛膝、木瓜、防己、伸筋草;
威灵仙等;日久病已入经,可酌加地鳖虫、地龙、乌梢蛇等虫类
搜剔之药;若属营卫不调,气血不足,筋脉失养而见麻木不仁或
拘挛不舒,本方加鸡血藤、海枫藤、黄芪、当归、川芎等补气养
血之品。 8。过敏性皮炎:本方加苦参、荆芥、防风、蝉衣,以祛风
通经脱敏。 9。湿疹、荨麻疹、皮肤瘙痒症:如夹湿者,酌加苍术、羌
活、黄柏、独活、防风、赤小豆、茯苓皮、生薏苡仁、车前子
等,以祛风化湿;如营血不足,加当归、太子参、鸡血藤、赤
芍,以滋阴养血。 lO。神经性呕吐及妊娠呕吐:本方酌加姜半夏、紫石英、瓦
楞子、川连、吴茱萸等,以降逆镇静止呕。 11.营卫失调,气血周流不畅之关节痛:加鸡血藤、当归、
川断等,以祛风活血。 12.营卫不和之自汗:本方加黄芪、防风、白术或单加黄
芪,调和营卫而固表。 l3。膝部及膝以下多汗症:本方加当归、黄芪、牛膝,以敛
汗通经。 14。加减玉屏桂枝汤治疗慢性荨麻疹;基本方为黄芪15—
25g,白术lO~20g,防风、僵蚕、桂枝、大枣、生姜、甘草各5
-10g,紫浮萍20~25g,白芍、丹参各20~30g,赤芍9~18g。
随症加减,每日1剂,水煎服,;小儿剂量酌减。[实用中医药杂志,
1996,(5):13] 15。本方加减治疗慢性胃溃疡:寒湿夹瘀营卫不和,药用桂
枝、芍药、炙甘草、生姜、当归尾、苍术、川牛膝各lOg,大枣
20枚,细辛6g,土茯苓、生薏苡仁、鸡血藤各30g;痰凝夹瘀
营卫不和,上方去细辛、苍术,加橘叶、贝母各lOg;湿热并重
营卫不和,上方去细辛,加黄柏、木通、萆藓各lOg.均随症加
减。创面局部常规处理。 16.加味桂枝汤治疗阑尾炎:本方由川桂枝、广木香各
0.9g,生白芍1.8g,广陈皮、大枣肉各1.2g,生甘草、生姜各
0.6g组成。上药加水lOOml,煎沸5分钟后温服。每日1一2剂.
;小儿剂量同此。本方剂量及药味不得随意加减,否则效果不佳。
机制何在,有待探讨。本方对单纯急性阑尾炎收效快,多服未见
不良反应。 17。本方加味治老年性皮肤瘙痒症:基本方为桂枝、白芍、
当归、防风各10g,鸡血藤30g,炙甘草5g,大枣5枚,生姜
3g。水浸工日后,第一遍煎取250ml,早晚2次分服;第二遍煎
取250ml,于晚上服药后,趁热擦洗患处15—25分钟,每日l
剂。 18.本方治虚秘:古人曰“桂枝汤外证得之能解肌祛邪气,
内证得之能补虚调阴阳”。临证用桂枝汤加味治虚秘,只要具备
食少乏力,腹痛不严重,舌淡,苔薄白,脉缓或涩或沉细无力等
症,即可用之。老年气血虚弱津枯肠燥之便秘,本方加党参、火
麻仁、肉苁蓉、熟地黄;妇女产后血虚肠燥之便秘,本方加首
乌、熟地黄、当归、阿胶;肺气不肃降,津液不下达之便秘,本
方加桔梗、杏仁、瓜蒌仁、枳壳。
19.本方加减治疗空调综合征:主症见头痛,头晕,呼吸窘
迫,血压下降等。基本方药用香薷、厚朴、白芍、藿香各10g,
扁豆20g,苍术15g,桂枝9g,炙甘草6g。寒湿化热加川连;两
腿转筋加木瓜;咳喘加杏仁、葶苈子;中气虚弱加黄芪、党参。
每日l剂,水煎服。
20.桂枝汤加维生素E治疗多发性动脉炎:中医辨证属脉
络受阻,气血运行不畅。治疗用桂枝汤(桂枝12g,白芍10g,
甘草6g,大枣9g,生姜10g,随症加减),水煎服;并加用维生
素E每次20mg,每日3次口服,疗程为3个月。[中西医结合杂志,
1988,(4):248]
21.本方加味治疗冻疮:以桂枝汤原方加赤芍15g,黄酒
50ml(后人)。寒重而局部痒痛甚者,加麻黄、细辛;气虚神疲
乏力者,加黄芪。阳虚畏寒者,加附子、细辛,并重用桂枝;局
部紫黯者,加丹参、红花。每剂药煮3次,前2次的药液内服,
第3次药液洗患处。
22.本方加厚朴、杏仁,以增强定喘之力.治桂枝汤证兼喘
咳者,名桂枝加厚朴杏子汤:临证多用于支气管哮喘,喘息性支
气管炎。[伤寒论]
23。本方再加重桂枝用量,以增强助阳之力。治气从少腹上
冲心之奔豚证,名桂枝加桂汤。[伤寒论]
24。本方加芍药、生姜各3g,人参15g,以增强敛阳止汗,
解表,补气之力.治伤寒汗后,身体疼痛,脉沉迟,阴血不足
者,名挂技新加汤.[伤寒论]
25.本方加附子,以增强温阳散寒之力。治因发汗太过,四
肢挛急抽搐而紧,恶冷身寒,汗出,小便频数,脉软弱之阳虚
证,名桂枝加附子汤。[伤寒论]
26.本方再加芍药9g,以增强敛阴止汗柔肝止痛之力。治
太阳证,误用攻下而引起之腹满时痛者。临证用于急性胃肠炎、
消化不良之腹泻疼痛、妊妪呕吐者,名挂枝加芍药汤。[伤寒论]
27.本方加葛根,以增强生津濡润筋脉之力.治桂枝汤证兼
见项背强急,俯仰转动不利者。临证用于颈椎病引起之颈后疼
痛,运动不利等,名桂枝加葛根汤。L信寒论] 28.本方去芍药,以减轻助阴之弊。治太阳病误下后,表证
未解,而兼见脉促胸满者,名桂枝去芍药汤。[伤寒论]
29.本方倍用芍药加大黄,以增强敛阴通幽之力。治太阴脾
经,气血不和,而又外薄阳明,又有腹满实痛,大便秘结之里实
热者,名桂枝加大黄汤。[伤寒论]
30。本方去芍药,加重桂枝量,再加附子,以减芍药敛阴之
过,增强桂附温阳通络之力。治风湿相搏,身体疼痛,甚则不能
转侧,脉虚而涩者,名桂枝附子汤。险匮要略] 31.本方加瓜蒌根,以增强解热荣筋,和营卫之力。治太阳
证,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉,名瓜蒌桂枝汤。[金匮
要略] 32.本方合小柴胡汤,用桂枝汤解表和营卫;小柴胡汤解半
表半里之热,可谓双解之轻剂。治太阳经与少阳经合病,名柴胡
桂枝汤。[伤寒论]
33。本方去芍药,加厚朴、枳实、大黄,以增强攻下之力。
治恶寒发热,胸闷腹热,欲吐,大便闭结,表邪内热者,名厚朴
七物汤.[金匮要略]。
34.本方倍用芍药,加黄芪、饴糖,以增强补气和中之力。
治虚劳体弱,脾胃不和,腹中时痛者,名黄芪建中汤。[金匮要略] 35.本方加当归、细辛、木通,以增强散寒、养血、通脉之力。
治血虚有寒,手足寒冷,拘挛疼痛者,名当归四逆汤。[伤寒论]
36。本方加乌头,以增强温经散寒止痛之力。治寒凝气滞,
肢体冰冷之痹证、寒疝等,名乌头桂枝汤。险匮要略] 37。本方桂枝改用桂心,加黄芩。治中风伤寒,脉浮,寒热
往来,汗出恶风,项强,鼻鸣干呕者,名阳旦汤。[类证活人书] 38.本方加桔梗。治桂枝汤证而有咽喉痛,或有黏痰,难以
咯出者,或有化脓症者,名桂枝加桔梗汤。[皇汉医学] 39.本方加朴楸皮。治一切疮肿,证属热证之气分者,名桂
枝加朴樕汤。[腹证奇览翼] 第二节 桂枝汤证(12、13)
[原文]
太阳中风,阳浮而阴弱①,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出。啬啬②恶寒,淅
淅恶风③,翕翕④发热,鼻鸣⑤乾呕者,桂枝汤主之。(12)
桂枝三两,去皮.芍药三两,甘草二两.炙,生姜三田,切,大枣十二枚,擘⑥。
上五味, 哎咀⑦三味。以水七升,微火⑧。煮取三升,去滓。适寒温⑨,服一升。
服已须臾⑩,歇⑾热稀粥一升余,以药助力。温覆⑿,令一时许,遍身浆浆⒀,微似有
汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差⒁,停後服,不必尽剂。若
不汗,更服依前法。又不汗,後服小促其间⒂。半日许,令三服尽。若病重者,一日
一夜服,周时⒃观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服。若汗不出,乃服至二、三剂。
禁生冷、粘滑⒄、肉面、五辛⒅、酒酪⒆、臭恶⒇等物。
太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。(13)
[词解]
(1)阳浮而阴弱:双关语,既指脉象,又言病机。脉象轻按明显,故称阳浮;重按
见弱,故称阴弱;阳浮而阴弱,指脉象浮缓。言病机者,阳浮代表卫阳浮盛,阴弱代表
营阴不能内守。阳浮阴弱,提示桂枝汤证卫强营弱的病机所在。
(2)啬啬(Se色)恶寒:啬, “瑟”之通假字。瑟瑟,寒秋之风声。杨炯<庭菊
赋):“风萧萧兮瑟”,引申为怕冷畏缩貌。啬啬恶寒。
(3)淅淅(xT息)恶风:淅淅,风雨声,如寒风冷雨侵入肌肤的感觉。淅淅恶风,
形容恶风寒。方有执说:“淅淅言恶风由于外体疏,犹惊恨雨水,卒然淅沥其身,而恶
之切之意。”
(4)翕翕(xT息)发热:翕翕,聚合貌。翕翕发热,以鸟之合羽状形发热轻浅。
(5)鼻鸣:由于鼻塞。呼吸时发出鸣响。
(6)擘(bar伯):同掰,用手把东西分开或折断。
(7)收咀(fG j凸府举):本义为咀嚼。引申为将药物碎成小块,以便煎煮。
(8)微火:取和缓不猛的火力,使不沸溢.亦称文火。
(9)适寒温:指将煎好的药液凉至适宜的温度。
(10)须臾:很短的时间。
(11)欢(chub绰):同啜。意为喝。
(t2)温覆,本条原作“温服”。据成无己<注解伤寒论)第12条,即宋本桂枝加
葛根汤诸条,皆作“温覆”,以作“温覆”为宜,意为加盖衣被。
(13)浆浆(zhe折): 《通雅》云:“小雨不辍也。”形容微汗不断、皮肤湿润的样
子。
(14)差:同瘥,即病愈。
(15)小促其间:稍稍缩短服药的间隔时间。
(16)周时:一昼夜满24小时,称周时。
(17)粘(ni6n年)滑:粘,胶粘不易消化的食物。滑,指柔滑不易消化的食物。
(18)五辛:《本草纲目》以小蒜、大蒜、韭、芸苔、胡荽为五辛,这里主要指有香
窜刺激性的食物。
(19)酪(0ao涝):指动物乳汁提炼的食物。
(20)臭恶(ch6u 6):指有特异气味或不良气味的食物。
[提要] 桂枝汤证的主要症状、基本病机及治法方药。
[释义] 此2条原文比较形象生动而简明地描述了桂枝汤证(太阳中风证)的主要
症状、病因病机及(伤寒论)的第1首方剂桂枝汤。欲更加全面认识太阳中风证,当与
第1条“脉浮,头项强痛而恶寒”和第2条“发热,汗出,恶风,脉缓”互相参看。可
见,太阳中风证的主脉是脉浮缓,其主症为头痛、发热、汗出、恶风寒,还可见鼻鸣、
干呕等症状;病因病机是外感风寒、营卫不和(卫强营弱);治疗大法是解肌祛风,调
和营卫,方用桂枝汤。
“阳浮而阴弱”,既指脉象即浮缓之脉,又指病机卫强营弱(营卫不和),即卫阳浮
盛,营阴失守。在正常生理情况下,卫气的主要职能是“温分肉,充皮肤,肥腠理,司
开阖”(《灵枢.本脏篇》);营气的主要职能是营养滋润人体脏腑及各部组织。营行脉中,
卫行脉外,卫阳为营阴之使,营阴为卫阳之守,营卫调和,各司其职。当人体在卫阳不
足的情况下,风寒外袭于皮毛腠理,则体表的营卫之气受邪,卫气奋起抗邪,表现为卫
阳浮盛(并非卫气强盛),卫阳与邪相争出现发热、脉浮等亢奋的现象,故称卫强;卫
属阳,故曰“阳浮者热自发”。因卫阳浮盛于外,而失于固密,则营阴不能内守,故使
汗出。营阴相对不足,故曰“阴弱者汗自出”。卫气为风寒之邪所袭,失其“温分肉”
的正常功能,加之汗出肌疏,故恶风恶寒。风性轻扬,上犯头部又可出现头痛。太阳中
风证,尽管邪在肌表腠理,但人是有机的整体,故可影响内在脏腑机能。肺合皮毛,肺
气通于鼻,外邪袭表,肺气不利可见鼻鸣;若影响胃气上逆可见干呕。
13条以“太阳病”3字冠首,并直述桂枝汤4个主证,着重在辨证,示人运用桂枝
汤应以证候为审证要点,即凡见发热、恶风、头痛、汗出者,皆可运用桂枝汤。此4个
主症,柯韵伯称为“桂枝本证”,但恶风、发热、头痛为太阳中风、太阳伤寒所共有,
唯汗出是桂枝汤证的特征性症状,并以此区别于发热恶寒无汗的太阳伤寒证。
桂枝汤证既有淅淅恶风,又言啬啬恶寒,说明恶风、恶寒二者无本质区别,只是有
轻重之别,且可以时重时轻而并见。由此可知太阳中风证与太阳伤寒证并不从恶风、恶
寒上辨别。喻嘉言告诫说:“后人相传伤风恶风,伤寒恶寒,苟简率易,误人多矣。”桂
枝汤4个主症中为何言症而遗脉?因为太阳中风证,其脉固多浮缓,但桂枝汤主治证却
不一定全是浮缓之脉,如57条“伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,
宜桂枝汤”。所以必须脉证合参,全面分析,方能辨证准确。
[选注]
成无己:阳以候卫,阴以候营。阳脉浮者,卫中风也;阴脉弱者,营气弱也。风并
于卫,则卫实而营虚,故发热汗自出也。经曰:太阳病,发热汗出者,此为营弱卫强者
是也。啬啬者,不足也,恶寒之貌也。淅淅者,洒淅也,恶风之貌也。卫虚则恶风,营
虚则恶寒,营弱卫强,恶寒复恶风者,以自汗出,则皮肤缓,腠理疏,是亦恶风也。翕
翕者,熵熵然而热也,若合羽所覆,言热在表也。鼻鸣干呕者,风壅而气逆也。与桂枝
汤和营卫而散风邪也。(《注解伤寒论.辨太阳病脉证并治上》)
吕搽村:卫强故阳脉浮,营弱故阴脉弱。卫本行脉外,又得风邪相助,则其气愈外
浮,阳主气,风为阳邪,阳盛则气易蒸,故阳浮者热自发也。营本行脉内,更与卫气不
谐,则其气愈内弱,阴主血,汗为血液,阴弱则液易泄,故阴弱者汗自出也。啬啬恶
寒,内气虚也;浙淅恶风,外体疏也;恶寒未有不恶风,恶风未有不恶寒,二者相因,
所以经文互言之。翕翕发热,乃就皮毛上之形容。鼻鸣,阳邪壅也,干呕,阳气逆也,
太阳中风之病状如此。谛实此证,宜用上方。凡欲用仲景方,先须辨证也。(《伤寒论寻
源.下集》)
尤在泾:太阳中风者,阳受风气而未及乎阴也,故其脉阳浮而阴弱,阳浮者,不待
闭郁而热自发,阴弱者,不必攻发而汗自出。所以然者?风为阳邪而上行,卫为阳气而
主外,以阳从阳,其气必浮,故热自发;阳得风而自强,阴无邪而反弱,以弱从强,其
气必馁,故汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风者,肌腠疏缓,卫气不谐,虽无寒若不能御,
虽无风而常觉洒淅也。翕,越也,动也,盛也,言其热时动而盛,不似伤寒之一热至极
也。鼻鸣干呕,不特风气上壅,亦邪气暴加,里气上争之象。是宜桂枝汤助正以逐邪,
抑攘外以安内也。(《伤寒贯珠集.太阳篇上》)
程郊倩:阳浮而阴弱,释缓字之体状也,阴阳以浮沉言,非以尺寸言,观伤寒条只
曰脉阴阳俱紧,并不着浮字可见。惟阳浮同于伤寒,故发热同于伤寒;惟阴弱异于伤
寒,故汗自出异于伤寒,虚实之辨在此。热自表发,故浮以候之;汗自里出,故沉以候
之。得其同与异之源头,而历历诸证自可不爽。(《伤寒论后条辨。辨太阳病脉证篇》)
[评述] 历代注家都十分重视对“阳浮阴弱”的分析,提示正确理解其意义是掌握
桂枝汤证的关键所在。注家对“阳浮阴弱”的分析,大多以脉象分析卫强营弱的病机及
发热汗出的关系,无疑是正确的,如成氏强调“阳浮阴弱”与原文95条“营弱卫强”
同义;但也有单指脉象者,如程氏认为“阳浮阴弱”是指脉象,并指出“阴阳”是浮沉
言,非以尺寸言,可供参考。综合注家及学者意见, “阳浮阴弱”当以既言脉象(脉浮
缓),复指病机《卫强营弱》的观点为正确、全面。另外,尤氏对恶寒、恶风、发热、
汗出的解释,形象生动,甚为合理,有助于对桂枝汤证病因病机的理解和掌握。但吕氏
认为啬啬恶寒为内气虚,这种解释混淆了表里的概念,不妥。
[治法] 解肌祛风,调和营卫。
[方药] 桂枝汤方。
[方义] 方以桂枝为主药而得名,后人誉为群方之首。方中桂枝辛温,温通卫阳而
解肌祛风;芍药苦酸微寒,益阴和营。桂枝、芍药等量配伍,具有调和营卫之功。生姜
辛温,佐桂枝辛甘化阳,且能降逆止呕。因脾胃为营卫生化之本,故用大枣味甘,益脾
和胃,助芍药益阴以和营。炙甘草味甘性温,补益中气,调和诸药,伍桂、姜可化阳;
配芍、枣能化阴。诸药配伍,共成解肌祛风,调和营卫之剂,主治太阳中风证。桂枝汤
为辛温解表轻剂,以调和营卫为主,此外还有调和气血、调和脾胃、调和阴阳的功效,
凡营卫不和之病证皆可选用,决非局限于太阳中风证。
桂枝汤的煎服法与药后护理,叙述甚详,亦多精义,历来为注家所重视。特别是服
药后喝热稀粥、温覆以取微汗,既益取汗之源,又防过汗伤正,颇有深意,不可忽视,
兹综述于下。
1)药后啜粥:服药后片刻,喝热粥,益胃气以助药力,易于酿汗,使祛邪而不伤
正。此法非常重要,若不喝热粥,则效果欠佳。 ,
2)温覆微汗:温覆能助卫阳,有利于药效的发挥,但不宜覆盖太多太久,以免出
汗过多,损伤正气,病反不得外解。其法总以遍身浆絷微汗为佳,不可令如水流漓,以
生变故。
3)获效停服:1剂分3次服,刚服药1次,得微汗而病愈,即应停服,不必尽剂,
以免过汗伤正。
4)未效守方:服药后未能出汗,只要病情没有变化,可2次服药,若仍未发汗,
则缩短给药时间,可在半天左右时间服完3次药。若病重者昼夜服药,若汗不出者,可
连服二三剂,并加强观察和护理。
5)药后禁口:服药期间,禁忌生冷、粘滑等不易消化或有刺激性食物,以防损伤
胃气。
[方论选]
成无己:《内经》曰:辛甘发散为阳。桂枝汤,辛甘之剂也,所以发散风邪。 (内
经>曰:风淫所胜,平以辛,佐以苦甘,以甘缓之,以酸收之。是以桂枝为主,芍药甘
草为佐也。《内经》曰:风淫于内,以甘缓之,以辛散之。是以生姜大枣为使也。(《注
解伤寒论。辨太阳病脉证并治法上》)
柯韵伯:此为仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也。凡头痛
发热,恶风恶寒,其脉浮而弱,汗自出者,不拘何经,不论中风、伤寒、杂病,咸得用
此发汗。若妄汗妄下而表不解者,仍当用此解肌。如所云头痛发热,恶寒恶风,鼻鸣干
呕等病,但见一证便是,不必悉具,惟以脉弱自汗为主耳。……愚常以此汤治自汗、盗
汗、虚疟、虚痢,随手而愈。(《伤寒来苏集.伤寒附翼》)
《医宗金鉴》:名曰桂枝汤者,君以桂枝也。桂枝辛温,辛能发散,温通卫阳,芍药
酸寒,酸能收敛,寒走阴营。桂枝君芍药,是于发汗中寓敛汗之旨;芍药臣桂枝,是于
和营中有调卫之功。生姜之辛,佐桂枝以解表;大枣之甘,佐芍药以和中。甘草甘平,
有安内攘外之能,用以调和中气。即以调和表里,且以调和诸药;以桂芍之相须,姜枣
之相得,借甘草之调和,阳表阴里,气卫血营,并行而不悖,是刚柔相济以相和也。而
精义在服后须臾,啜稀粥以助药力。盖谷气内充,不但易为酿汗,更使已入之邪,不能
少留,将来之邪,不得复入也。又妙在温覆令一时许,絷絷微似有汗,是授人以微汗之
法也。不可令如水流漓,病必不除,是禁人以不可过汗之意也。此方为仲景群方之冠,
乃解肌发汗,调和营卫之第一方也。(《医宗金鉴。订正仲景全书.伤寒论注。辨太阳病脉
证并治上》)
[点评] 成氏从药物性味立论,并以经旨解释桂枝汤方药配伍之理,极有助于学者
理解和掌握桂枝汤方药。柯氏对桂枝汤的功效及应用要点的阐析也较全面。<医宗金鉴)
既论本方配伍要义,又将服药之法、药后宜忌与方之功用一并分析。很有见地;尤其是
谓“刚柔相济以相和”,揭示了桂枝汤组方之要旨。
[临床应用]
(1)张仲景对本方的应用
工)主治太阳中风证,见12条、13条。
2)用于营卫不和常自汗出证,见53条。
3)用于脏无他病,时发热自汗出而不愈者,见54条。
4)用于伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,见57条。
5)用于太阳病虽经误下而表证不罢者,见15条、164条。
6)用于太阳病外证未解,脉浮弱者,见42条。
7)用于太阴病表未解者,见276条。
8)脾肾阳气大虚兼表证,以四逆汤先温其里,里和而表未解者,用桂枝汤,见9l
条、372条、387条。
9)阴阳病,脉迟,汗出多,微恶寒,表未解者,仲景仍以桂枝汤治之,见208条。
10)<金匮要略)桂枝汤一用于妇人妊娠呕吐,一用于产后中风。
(2)后世医家对本方的应用
1)<南阳活人书)载:桂枝自西北二方居人,四时行之,无不应验。江淮间惟冬及
春可行之,春末及夏至以前,桂枝证可加黄芩一分,谓之阳旦汤,夏至后可加知母半
两,石膏一两,或加升麻一分,若病人素虚寒者,不必加减。
2)(伤寒来苏集):以汤治自汗、盗汗、虚疟、虚痢。
3)叶天士<临证指南医案>运用本方的治案虽不多,但应用范围颇为广泛,不论
风寒、温热、各种杂病,凡是病机上具有卫阳受伤、营气虚寒,或阴阳不和、营卫失调
等特点,都可以本方化裁。如治阴虚风温,用桂枝汤加杏仁宣肺外,更加花粉以生津清
热。再如阳伤饮结之咳嗽,叶氏以桂枝汤温阳,或加杏仁苦降以肃肺,或加茯苓、薏苡
仁淡渗以利饮,或加半夏辛燥以祛痰。
4)吴鞠通<温病条辨)用桂枝汤化裁治疗风寒、温热多种外感病。
(3)现代应用
1)呼吸系统:常用于普通感冒、流行性感冒、呼吸道炎症等。凌氏用桂枝汤治疗
夏令感冒42例,均在服药2—3剂后病愈。桂枝汤证并非寒冷季节所独有,夏令天气
炎热,汗出当风,或突进空调环境,则易为风寒之邪所中,故曹颖甫把桂枝汤誉为“夏
令好冷饮而得表证者之第一方”,实属经验之谈。黄氏认为桂枝汤适用于风寒型感冒诸
证,疗效好坏的关键在于是否有汗及汗的多少而辨证用药:如汗出不彻,恶寒较重,四
肢疼痛者,宜重用桂枝,并酌加羌活、桑枝;如汗多或自汗,宜重用芍药、甘草,减轻
桂枝、生姜的用量,酌加黄芪、白术、防风;如头痛甚,加白芷、藁本;干呕甚者,宜
重用生姜、白芍,酌加姜半夏、陈皮。桂枝汤对体温有双向调节作用,既能退热降
温,又能散寒升温,如姚氏等用桂枝汤加味治疗内伤发热24例,结果痊愈工6例,好转
4例,总有效率为91.67%。
2)消化系统:桂枝汤治疗消化系统疾病比较广泛,临证以脘腹不适或疼痛时作,
纳呆,舌质淡,苔白,脉弱等为辨证要点,现代临床发现,桂枝汤对大肠功能有双向调
节作用,能治脾虚运化不利的久利,又能治气郁、结肠痉挛引起的便秘。如冯氏用桂枝
汤加味治疗太阴病兼表证的泄泻。
3)循环系统:桂枝汤及其类方,能治疗心血管疾病已被临床所证实。桂枝汤对心
率、血压有双向调节作用,既能治心动过速,又有治心动过缓;慢性病后期或产生气血
亏虚引起的低血压及中气不足、阴阳失去维系的高血压,常可用之。临证以畏寒、心
悸、胸闷、气短、舌质淡黯,苔白,脉缓等为辨证要点,各种器质性心脏疾病所致的胸
闷、怔仲症、心脏神经官能症及受恐吓后心悸等,只要符合辨证要点者,皆可用桂枝汤
类治疗。如王济华等,将冠心病辨证分为营病为主、卫病为主、营卫同病等三型,运用
桂枝汤加减治疗冠心病,疗效颇佳。
4)运动系统:颈肌劳损、肩肌损伤、急性腰背扭伤、慢性腰肌劳损、腰椎病、梨
状肌综合征、骨关节炎、肩关节周围炎、慢性滑膜炎及肢体麻木疼痛等病证,只要具有
肌肉关节酸冷疼麻的特点,即可用桂枝汤或加味治疗。如刘氏用桂枝汤(加姜黄、羌
活、桑枝)治疗肩周炎30例,痊愈20例,总有效率为93%。
5)神经系统:临床上多用桂枝汤加味及其类方,治疗遗精、梦交、阳痿、失眠、
多寐、健忘、脱发、癫痫、偏瘫、交感神经紧张症、耳聋等神经系统疾病。如刘氏用桂
枝汤加石菖蒲治愈1例神经性耳聋。
6)内分泌系统:经常性自汗、盗汗、头汗、半身汗(偏沮)、非黄疸性黄汗及无汗
症等,皆可用桂枝汤或加味治疗,桂枝汤既能发汗,又能止汗,对汗液有双向调节作
用;临证以汗出异常、舌质淡红,苔白,脉弱或缓为辨证要点。如魏氏治疗酒后当风淋
雨所致的半身汗出症患者,用桂枝汤加煅龙牡、浮小麦调和营卫,使气血周流,风湿之
邪外出,而汗证自愈。
7)妇科:桂枝汤或加味可用于下列病证:月经病(寒滞痛经、经行后期、经行头
痛、经行身痒、经行浮肿、崩漏等),妊娠病(妊娠恶阻、水肿、癃闭、低热、滑胎
等),产后病(产后发热、自汗、身痛、恶露不绝、乳汁自出等),术后病(人流或绝育
术后低热),绝经期综合征及白带阴痒等。张氏提出,桂枝汤治疗妇科病的应用指征是,
必须在正气素弱,或脾胃、气血、营卫、阴阳失调,或外感风寒之邪导致营卫不和的基
础上,证见自汗,恶风(恶风寒),发热(热不甚高),舌质淡红,苔薄白者为适宜,
可供临证参考。
8)儿科:小儿厌食症、营养不良症、遗尿症、夜尿症、多动症、地图舌、过敏性
紫癜,只要符合饮食不佳、身体虚怯、面色无华、舌淡苔白、脉弱的辨证要点者,即可
用桂枝汤加味治疗。夏氏用桂枝汤治疗小儿地图舌38例,一个疗程(一周)后地图舌
消失者2l例,有效率为71%,取桂枝汤调和营卫、平衡阴阳、敷布阳气之功。
9)皮肤科:以桂枝汤为主治疗多形性红斑、湿疹、皮肤瘙痒症、冬季皮炎、冻疮、
蛇皮癣、过敏性紫癜等多种皮肤病的疗效已被国内外所公认,临证以营卫不和,郁而生
邪,或邪乘虚客于营卫等病机特征为审证要点。如马氏等用桂枝汤加味治疗老年性皮肤
瘙痒31例,结果痊愈19例,好转9例,无效3例。
10)其他方面:虚劳综合征、瞑眩、过敏性鼻炎、无脉症、痿症、奔豚气、慢性阑
尾炎、浅层点状角膜炎等,只要符合桂枝汤证的病因病机特点的,即可用之。
(4)医案选录
1)太阳中风:许叔微治里间张太医家一女子,病伤寒,发热,恶风, 自汗,脉浮
而弱。许曰:当服桂枝(为桂枝汤,笔者注),彼云:家有自和者,许令三啜之,而病
不除,予询其药中用肉桂耳。许自制以桂枝汤,一啜而解。论曰:仲景论用桂枝者,盖
取桂枝轻薄者耳,非肉桂之肉厚也。盖肉桂厚实,治五脏用之,取其镇重;桂枝清轻,
治伤寒用之,取其发散。今人一例,是以无功。“(<伤寒九十论.桂枝汤证三十一))
2)夜间潮热:赵某,男,35岁,农民。1988年6月12日初诊, 自觉夜间发热工0
余载,加重5月。10余年来,每至夜晚10时许始感周身发热,体温不高,肌肤扪之微
热,心烦不安,关节酸困不适,骨蒸烦热,彻夜难眠。寒冷之夜,床被稍厚即觉烦热加
重,四肢伸出被外方感舒适。至零晨4时左右,夜热缓解,肢体发凉,怕冷汗出,此时
才可入睡。白天感头痛,头昏乏力。诊见面色黄白,舌质淡、苔薄白腻,脉浮缓而虚。
曾多方求医,予以养阴透热,滋阴除湿,健脾除滞,清热利湿,凉血活血等法治疗,但
终未能效。综观脉证,当属营卫不和所致,拟调和营卫,采用桂枝汤加减:桂枝、白芍
各9g、生姜、甘草各6g、生龙骨、生牡蛎各20g、苍术lOg、大枣3枚。服药6剂,夜
间潮热缩短至1—2小时,发热明显减轻,心烦好转,睡眠尚可。再进6剂,夜间发热
基本治愈,无汗出恶风之感,守方10余剂。症状消失,痼疾遂愈。自按:本案所述之
夜热症虽夜间发热比较明显,但热退有汗,且汗出恶风,头痛身困,舌淡、苔薄白腻、
脉浮缓而虚,观其脉症,乃属营卫不和、气血不调所致,与常见之夜热早凉,热退无汗
一证机理完全不同,故不能用滋阴清热或养阴透热之法,滋阴则可恋邪,当用桂枝汤加
减化裁以调和营卫。营卫不和何以导致夜间潮热了乃是由于营卫之气运行乖异,阳不入
阴,阴不交阳,阴阳失交,营(阴)卫(阳)失调,夜间卫气应行于阴分而浮于外,即
所谓“阳浮者热自发。”则可见夜间发热,心烦难眠。故用调和营卫之法切中病机。
((陕西中医)1992;13(2):77)
3)自汗:金×,男,成年,干部。素本体虚,近五日来自汗淋漓,憎风,纳谷不
香,脉浮弱无力,舌苔薄白,此为营卫不和,腠理失密,治以桂枝汤。方用桂枝9g,
杭白芍9g,炙甘草4.5g,生姜9g,大枣6枚,连服3剂,汗止,憎风亦解。自按:(伤
寒论)53条指出,“病常自汗出者,此为营气和,营气和者,外不谐,以卫气不共营气
谐和故尔”。“营气和”,是指营气无病;“外不谐”,言卫气之气不固。本例病机在于卫
气不与营气和谐,故用桂枝汤调营卫、和阴阳,而使腠理固密, 自汗得止。((经方应
用.桂枝汤))
4)面神经麻痹:卞×,男,26岁。右侧面神经麻痹十天,右眼不能闭合, 口角歪
斜,进食时咀嚼不便,舌质淡,脉细弦,乃因风寒郁滞,络脉不和使然,拟予桂枝汤加
味。桂枝9g,白芍9g,甘草4.5g,红枣5枚,白附子6g,僵蚕9g,蜈蚣2g。5剂后,
口面歪斜明显好转,右眼已能闭合,进食咀嚼好转,原方继用5剂痊愈。自按:本例用
桂枝汤合牵正散治面神经麻痹,取效颇捷,可知桂枝汤不惟解表邪、和营血,且能调和
气血,温通经脉,推而广之,凡风寒郁滞经络肌肤,气血运行不畅而致肌肤麻痹及风寒
湿痹等症,均可加减用之。((经方应用.桂枝汤))
[按语]
桂枝汤是太阳中风证的主方,但在<伤寒论)中,桂枝还用于阳明病、少阳病、太
阴病兼有表证而证似太阳中风者及里虚寒而表未解者,凡表证见发热、汗出、恶风均可
用桂枝汤治疗,其中发热较为轻浅是桂枝汤证发热的特点。此外,桂枝汤还是治疗杂病
营卫不和“发热自汗出者”之良方,临证又以“脉弱自汗”为审证要点。后世医家广泛
应用本方,即使是温病学家也不例外。现代应用桂枝汤及其加味的范围更为广阔,足见
该方是一首秘阴和阳、内和脾胃、外调营卫、解肌祛风、温通降逆、扶正祛邪的方剂。
不仅用于外感表证,在内伤杂病中的应用更具神效。外证用之,可以散风寒,和营卫;
内证用之,可以调脾胃、和阴阳、通经脉。不论外感内伤,不拘何科何病,凡符合桂枝
汤证“卫强营弱”(营卫不和)之病机者,皆可用之。正如章虚谷所说:“此方立法,从
脾胃以达营卫,周行一周,融表里,调阴阳,和气血,通经脉……而能使塞者通,逆者
顺,偏者平,格者和,是故无论内伤外感,皆可取法而治之。”
临证应用桂枝汤还应注意剂量、加减及服药法。凡属外感,若无兼挟者,均应如法
而用。凡属内伤杂病,均可根据证候病机,相机而投,至于加减法,层出不穷,难以枚
举,要在参酌体质、宿疾、兼证等,灵活加减,未可印定。
[现代研究]
(1)桂枝汤双向调节作用:桂枝汤的解肌祛风、调和营卫的功能,实际上是该方对
机体功能的双向调节作用。机体是一个完整而复杂的调整和控制系统,每时每刻都处在
调节阴阳之间的动态乎衡;在病理状态下,因致病因素的存在,正邪相争,则阴阳失
衡,机体的调节功能随之紊乱,桂枝汤功能调和营卫,燮理阴阳,使其紊乱者达到新的
动态平衡。近年来,不少学者采用现代技术和方法,对桂枝汤的双向调节作用及机理进
行了较全面而深入的研究。
1)对体温的双向调节作用:富氏等研究表明,2.5—10g/kg剂量的桂枝汤口饲大
鼠,能抑制酵母菌皮下注射引起的发热升高,并加速其退热;能加速回升安痛定静注引
起的体温降低:使之恢复到正常水平。提示桂枝汤对发热动物有解热作用,对低温动物
有促使体温升高的双向调节作用。作用机理研究表明,桂枝汤可能通过促进或抑制
中枢发热介质PGF:的代谢及部分通过下丘脑体温调节中枢蛙皮素受体的双向调节作用
而参与体温的双向调节作用。同时桂枝汤可能通过促进下丘脑中过量去甲肾上腺
素或乙酰胆碱的灭活;拮抗或PS拮抗它们的降体温或发热作用。
2)对汗腺分泌的双相调节作用:桂枝汤能抑制安痛定肌注引起的大鼠足趾部汗腺
分泌亢进。使其汗腺分泌减少至正常范围;对皮下注射阿托品引起大鼠汗腺分泌受到抑
制者,该方能使其汗腺分泌增加,并呈量效关系。
3)对肠蠕动的双相调节作用:富氏等研究表明,8.75—35g/kg剂量的桂枝汤口饲
小鼠,能显著抑制新斯的明静注引起的肠蠕动亢进,兴奋肾上腺素引起的肠蠕动减慢,
使之恢复到正常范围。
4)对免疫功能的双向调节:卢氏等研究报告,流感病毒感染小鼠引起其免疫功能
受到抑制时(如血清溶血素水平与血清凝集素降低,外周T淋巴细胞比值降低),桂枝
汤能使其体液、细胞免疫参数上升;对以左旋咪唑引起的小鼠免疫功能提高,该方能使
其恢复到正常动物的相应水平。
(2)抗病毒、抗炎、镇痛及镇静作用:富氏等研究报告,桂枝汤能显著抑制流感病
毒所致肺病变的发展,减轻肺病变的严重程度,并呈明显的量效关系,且发现桂枝汤方
药合煎比分煎作用强;桂枝汤还能明显抗二甲苯引起的小鼠皮肤毛细血管通透性增高,
也能抑制小鼠角叉菜胶性足肿胀的形成和发展,对渗出引起的肿胀也有抑制作用,并呈
量效相关山,。富氏等研究还表明,桂枝汤能显著抑制小鼠的自发活动和扭体发生次数,
增强异戊巴比妥钠的麻醉效果;促进入睡率的提高,明显延长睡眠时间,因而呈现显著
的镇痛、镇静作用。
(3)止咳祛痰作用:桂枝汤能显著增加气管对酚红的排泄,能抑制蟾蜍口腔粘膜上
皮纤毛运动,并使氨雾所致小鼠咳嗽的潜伏期显著延长,从而呈现显著的祛痰和镇咳效
果。但该方不能扩张支气管,也不能对抗乙酰胆碱所致痉挛,故无平喘作用;而同一实
验表明,麻黄汤有显著的平喘作用。
(4)抗过敏作用:富氏等研究,桂枝汤及桂枝汤去芍药、桂枝加桂汤和桂枝加芍药
汤具有抑制迟发型超敏反应的作用,其作用强弱依次是桂枝汤、桂枝去芍药汤、桂枝加
桂和桂枝加芍药汤,其中桂枝汤呈明显的量效关系。
(5)改善消化功能作用:李氏等研究表明,桂枝汤在整体水平上能极其显著地激活
胃H,K—ATP酶的活力,对消炎痛引起胃H,K-ATP酶的抑制作用有保护效应,提示
桂枝汤可能通过机体整体调节实现其提高胃H,K.ATP酶活力作用的,从而初步阐述
了桂枝汤调整胃功能的可能作用机理。
(6)时间药理学及毒性研究:宋氏研究了桂枝汤对啮齿类动物的毒性及药效作用的
昼夜节律性变化,结果表明桂枝汤的毒性有明显的昼夜节律,白昼用药毒性大于夜间;
药效作用也因用药时间不同而异,其镇痛及解热作用夜间高于白昼。由于人类的活动习
惯与啮齿类动物相反,白天活动,夜间休息。因此该项研究证实了前人经验关于桂枝汤
白昼用药更有效的科学性。田氏研究表明,桂枝汤腹腔注射72小时后的LD50为
28。125±1.87g/kg给小鼠注射,小鼠伏卧不动,死亡前发生惊厥、跳动,最后死于呼
吸停止。经病理检查发现,心脏、肝脏、肺脏正常,肾小管上皮细胞颗粒变性,脾淋巴液
增生,并有多核细胞反应。给家兔静注37.5%该方5ml/kg,其心率稍增加;静注该方
10—30ml/kg,其心电波型出现交替现象;给家兔麻醉后腹腔注射该方10—20ml/kg,
血压稍有升高。
(7)组方配伍研究:桂枝汤中五味药有升有降,有散有收,有动有静,刚柔相济,
组合严谨。富氏等以抗炎、抑制病毒增殖、增强单核巨噬细胞系统吞噬功能等指标,通
过方中单味作用分析,正交试验和分煎、合煎药效对比等,探讨其组方配伍。
1)方中单味药物的作用:五味药各按原方比例,取其在全方大、中、小剂量中的
所占量,分别口饲流感病毒感染小鼠,发现只有大、中、小剂量(7.4、3.7和工.8克
生药/公斤体重)的芍药能显著抑制病毒性肺炎,并呈量效相关性;其余4味药无抑制
作用。大、中剂量(5.2和2.6克生药/公斤体重)的甘草和大、中、小剂量的大枣能
显著提高单核巨噬细胞吞噬活性,其余3药无明显影响。
2)分煎、合煎对药效的影响:结果发现,无论在抑制病毒性肺炎和对抗炎性渗出、
肿胀以及镇痛作用上,合煎的作用均显著强于分煎;合煎时只要用分煎的54%一73%
药量,即可达到相等药效。
3)正交设计的析因分析:发现桂枝在全方的抗炎作用上起主导作用,芍药在全方
抑制流感病毒所致肺实变起主要作用,大枣在提高单核巨噬细胞系统吞噬功能上是主要
的。在抗炎上,芍、姜、枣均能促进桂枝的作用,甘草能促进芍、姜、枣的功效;在增
强单核巨噬细胞系统吞噬活性上,生姜能助桂枝,甘草能助芍、枣,而枣与芍则呈拮
抗。
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来自: 学中医书馆 > 《80.伤寒·金匮要略方详解》