刘渡舟医论医话100则——火证论（二）

(五)火痞   

三黄泻心汤一见于《伤寒论》，一见于《金匮要略方论》。见于《伤寒论》的，仲景指出“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”只提了一脉和一证，可谓简要之至。一脉，就是“关上浮”，关脉是候中焦病的，而浮脉泛指阳脉。关上见阳脉，而又不沉不紧，反映了中州火热之邪痞塞为病。一证，指“心下痞，按之濡”，说明其证自觉痞满而按之不痛不硬。见于《金匮要略方论》的，则是治疗“心气不足”发生的吐血衄血之证，从而显示了“泻心汤”既能清气分之热，又能清血分之热。其中最大的优点在于，“泻心汤”能治心的阴气不足，阳气有余，气血阴阳不相协调之病变。

张仲景治热痞用的是“大黄黄连泻心汤”，即大黄二两、黄连一两，没有黄芩在内。后世学者考证当有黄芩，我认为大可不必。

“大黄黄连泻心汤”的煎服法是用“麻沸汤渍药而不煎煮”。至于用麻沸汤渍药之理，吴谦曰：“痞硬虚邪，而用大黄、黄连，能不起后人之疑耳?然仲景使人疑处，正是使人解处，盖因后人未能细玩。不得其法，竟煎而与之，大悖其旨矣。观其以滚沸如麻之汤，渍大黄、黄连，须臾绞去滓，仅得其无形之气，不重其有形之味，是取其气味俱薄，不大泻下，虽曰攻痞，而用攻之妙，不可思议也。”

余在临床治疗胃病，出现心下痞满，气机不舒，大便不爽，小溲赤黄，于治胃之方中，酌加大黄、黄连各三克，则效果极佳。

(六)火狂

火阳亢盛，心胃积热，三焦不利，六腑不通，阴不制阳，阳气亢奋，精神狂妄，肢体躁动，登高而歌，弃衣而走，打人毁物，凶狠异常。此证脉沉滑洪实，按之有力，大便秘结，小便黄赤，舌黄苔厚。

医案：杨某，男，38岁。因与家人争吵，气恼之后，精神异常烦躁，坐立不安，怒目向人，握拳欲击，六、七日不能睡眠，反欲外出奔跑。切其脉洪大有力，舌苔黄厚，口味秽浊喷人，问其家人，大便已七天未解。余辨为心胃火盛，阳亢实证，治当苦寒泻下，使阳气不亢，阴气不竭，则病可愈。

方用：大黄10g，黄连10g，黄芩10g。

连服两剂，患者狂热未减，大便未下。此病重药轻，遂将大黄剂量增至15g，服后泻下颇多。患者顿觉神疲思睡，寐而打鼾，两日后始醒，狂证如失。

 (七)火痛   

《内经》曰：“诸痛痒疮，皆属于心”。吴谦注曰：“热甚则痛，热微则痒，疮则热灼之所致也。故火燔肌肉，近则痛，远则痒，灼于心则烂而疮也，心为火故属然。”

火燔致痛，可分为二：一为火淫经络，二为火淫脏腑。

 1.火淫经络：

头痛：临床一般常见者，为少阳胆经之火上炎作痛，其特点多为“偏头痛”，尤以夜晚发作为甚，口苦心烦。脉来弦数，舌质红绛，苔则薄黄。治用龙胆泻肝汤：龙胆草、黄芩、栀子、柴胡、生地、当归(重用至15克)、车前子、泽泻、木通，另加白芍(重用至20克)。

如果头痛发于前额，口渴思饮，脉来洪大，舌苔黄干，则为阳明胃经火痛。治用：葛根、生石膏、知母、炙甘草、粳米，以清阳明胃经气分之热则愈。

医案：京西门头沟一女青年额头作痛，口噤难开，吃饭不能张嘴，强之则两颊酸痛如绝，服药虽多无效。切其脉浮大而长。余辨为火热犯于阳明经络所致。

疏方：葛根 15g，生石膏30g，玉竹15g，麦冬15g，丹皮10g，白芍10g，钩藤 12g。

    服三剂则痛止，六剂口能开，九剂痊愈。

目赤：少阳胆经起于目眦，其支者，下胸贯膈。如果火热邪气侵犯，可见目赤、耳聋、胸满而烦等证。邪在少阳，为半表半里夹界，当以小柴胡汤治疗，禁用汗下之法。

组成：柴胡半斤，黄芩、人参、炙甘草、半夏、生姜各三两，切，大枣十二枚，擘。

用法：上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓。再煎取三升，温服一升，日三服。

方义：柴、芩清胆经之郁热，则目痛赤色可去；人参、炙草、大枣健脾培元；半夏、生姜和胃调中。




牙痛：阳明经脉行于牙齿，邪热客于经脉，则见牙齿疼痛，口渴，心烦，脉大，舌红等证。治用：白虎汤加生地，以清气血之热则愈。




咽痛：肺胃两经之火上炎，脉数，舌红苔黄。治用：黄连解毒汤加玄参；如果咽干而渴，脉来细数，为阴虚火旺，禁用苦寒，法当壮水之主以制阳光，药用：生地、玄参、麦冬、青果、板兰根、生甘草，甘寒清润，解毒滋阴。

2.火淫脏腑

呕吐：胃肠结热，大便秘结，火性炎上，上逆作吐。食已即吐，吐势急迫，不容等待，大便秘结，小溲黄赤，心烦不寐，脉来滑数有力，舌绛而苔黄。

治疗：大黄甘草汤。组成：大黄四两，甘草一两。用法：上二味，以水三升，煮取一升，分温再服。

方义：呕吐忌用泻下，因逆病势也。本方妙在用大黄泻热破结，导火下行；少用甘草之缓恋，载大黄于上以毕其功。

按：如果火吐不见大便秘结，可用：黄连10g，黄芩10g，生姜10g，党参6g，降逆止呕，辛开苦降，效果非凡。




下利：火热邪气，下灼肠阴，阴气不坚，为火所迫，发生下利。发热，下利有粘液，或带脓血，腹痛，下坠，脉来滑数，舌红苔黄。

治法：此为“协热利”挟有发热表证，治当两解表里热邪。方药：葛根，炙甘草，黄芩，黄连。用法：上四味，先煮葛根，后内诸药。

方义：葛根气味辛凉，而有解肌清热之功，又能清宣肠胃，生津止渴，且剂量须重，使其两解阳明经腑之邪热；黄连、黄芩苦寒，清热厚肠，坚阴止利，甘草扶中护正。




如果不是阳明下利，而是少阳胆火，下迫于肠而发生腹痛下利，脉来弦数，口中每苦为其特点，方用黄芩汤。组成：黄芩、芍药、炙草、大枣。

方义：黄芩苦寒，善清肝胆火热；芍药酸苦，能于土中平木，又能养肝胆之阴；甘草、大枣味甘补土，此乃治肝之病，当先实脾之义。




如果不是少阳之火，而是厥阴肝脏之火逼迫肠道，发生下利之变。夫少阳胆火多挟风，厥阴肝火则多挟湿，其辨证特点有二：一是“热利下重难通”，反映了火性急而湿性缓的病理特点；二是“下利欲饮水”，夫热则伤阴，阴伤津少，故而欲饮水也。陈修园先生特别提示：“病因热利时思水，下重难通此方珍” (指白头翁汤)。治疗此病，须清热燥湿，凉血疏肝。方药：白头翁，黄柏，黄连，秦皮。

方义：白头翁味苦性寒，擅治毒利，疏达厥阴肝木之气；黄连清热燥湿，厚肠胃止下利；秦皮苦寒，能清肝胆及肠道湿热；黄柏与黄芩不同，能专治下焦之热，又能坚肝肾之阴气，而治“下重难通”如神。

按：此方亦治妇女产后下利虚极，阴血不滋，肝血热甚，投“白头翁汤”则无效可言，当于白头翁汤中加炙甘草和阿胶，以补气阴之失而缓连柏之苦寒。




热厥：厥阴病有正邪交争，阴阳消长的变化。如果阳热内盛而格阴于外，阴阳气不相顺接，便可形成手足厥冷的“热厥”。“热厥”是因热而厥，发热在前，手足厥冷在后。“热深者，厥亦深，热微者，厥亦微”，所以称之为“热厥”。

热厥的特点：周身发热，手足厥冷，发热越高，则手足厥冷也越甚，兼见口渴，心烦，指甲红润，大便不秘，而脉来滑大者，可用清热和阳的白虎汤；如果热已成实，大便不通，腹部胀满，或疼痛拒按的，其脉多见沉而有力，或者沉迟不起，舌苔黄厚，可用通腑泻热之法，选用大柴胡汤、小承气汤，大便得下，腑气得通，则手足转温。