早产儿无创通气—CPAP

演讲专家介绍

李耿，男，副主任医师，医学博士。1994年毕业于首都医科大学儿科系，后一直在北京儿童医院工作。2005年获得香港中文大学研究院博士学位。对新生儿常见病及危重症有丰富的临床经验，尤其是新生儿危重症和疑难病例的诊治。承担首都医科大学的临床教学工作，为国家级继续教育项目《儿科生命高级培训班》的教员，担任《实用儿科临床杂志》编委，中国医师协会新生儿专业委员会早产儿专家委员会委员，发表相关学术论文数篇。曾于美国纽约儿童医院NICU，澳大利亚悉尼利物浦进修学习。

社会任职：《实用儿科临床杂志》编委，中国医师协会新生儿专业委员会早产儿专家委员会委员.

· 动物实验

– 机械通气 surfactant缺乏 肺损伤

· 早期的RCT显示，Surfactant替代治疗RDS

– 死亡率

– BPD

– 气胸

· 生后早期选择性使用surfactant

– 几乎不发生气胸

– PIEless

– BPD

– 并发症（与晚期选择性使用surfactant相比）

· 预防性使用surfactant

– 气胸

– 倂发症

Bahadue etal. Cochrane Database Syst Rev. 2012

· 但是参与上述研究的患儿并没有早期持续使用CPAP治疗

· 而且, 对照组都是ETT MV, 且没有使用surfactant的患儿

INSURE

· 荟萃分析研究

· 6个RCT

· INSURE vs 选择性使用PS MV

– 气漏 (typical RR 0.67, 95% CI 0.57, 0.79)

– 机械通气时间(typical RR 0.52, 95% CI 0.28, 0.96)

– BPD

· 但是没有评估CA36w时需要O₂和存活率、或远期结局

· 对照组生后没有持续使用CPAP治疗

Stevens et al. CochraneDatabase Syst Rev. 2007 Oct

RCT Comparing 3 Approaches to theInitial Respiratory Management of Preterm Neonates

· The Vermont Oxford Network DRM Trial

· 多中心 RCT, 27个中心

· GA26 ^0d - 29w ^6d

· n=648

· nCPAP vs PS MV vs INSURE

· CA36w死亡或BPD

– 3组间没有统计学差异

– 与PS MV相比

· nCPAP RR 0.83 (95% CI: 0.64–1.09)

· INSURE RR 0.78 (95% CI: 0.59–1.03)

Dunn et al. Pediatrics. 2011 Nov

RandomizedTrial of Early Bubble CPAP for Very Low Birth Weight Infants

· 南美洲 Neocosur Network trial

· 多中心RCT , 5国, 13家医院

· n=256, BW 800-1500g

· Early CPAP INSURE vs O₂头罩 MV⁸

– MV 29.8% vs 50.4%, P = 0.001

– PS 27.5% vs 46.4%, P =0.002

Tapia et al. J Pediatr. 2012 July

Avoidingendotracheal ventilation to prevent bronchopulmonary dysplasia: a meta-analysis

· 共纳入7项2000年以后发表的RCT研究（n=3289)

· GA<30w，生后24h内使用nCPAP或气管插管

· nCPAP组36周时死亡或BPD的风险更低

– OR 0.83, 95% CI 0.71-0.96).

· 尽管研究方案有不同：

– nCPAP vs 气管插管 /-surfactant

– nCPAP vs气管插管 surfactant

· 各个研究结果基本相同

– OR 0.63 to 0.97.

Fischer & Bührer Pediatrics. 2013 Nov

Avoiding endotracheal ventilation to preventbronchopulmonary dysplasia: a meta-analysis

Hendrik S. Fischer, and Christoph Bührer Pediatrics 2013 Nov

Avoidingendotracheal ventilation to prevent bronchopulmonary dysplasia: a meta-analysis

Hendrik S. Fischer, and Christoph BührerPediatrics 2013 Nov

Non-invasivevs invasive respiratory support in preterm infants at birth: systematic reviewand meta-analysis

· 上述研究中提取4项研究进行荟萃分析

· GA<32w，n=2782

· nCPAP vs 气管插管

· 两组死亡没有差别

– RR 0.84, 95% CI 0.68-1.04

· nCPAP组CA36w时BPD风险有临床减少的趋势，但无显著差别

– RR 0.91, 95% CI 0.81-1.01

· nCPAP组死亡和/或BPD的风险更低

– RR 0.90, 95% CI 0.83-0.98

· NNT=25

Georg M Schmölzer etal. BMJ 2013 Oct, Correction 2014 Jan

Non-invasivevs invasive respiratory support in preterm infants at birth: systematic reviewand meta-analysis

Georg M Schmölzer et al. BMJ 2013 Oct, Correction 2014 Jan

Early CPAPvs surfactant in extremely preterm infants

· The Surfactant Positive Pressure and Pulse OximetryRandomized Trial (SUPPORT)

· 目前最大的 CPAP trial (N = 1310)

· ELBW （GA24w ^0d - 27w ^6d）

· 生后立即使用nCPAP vs ETT surfactant MV

· 前瞻性设计插管和拔管指征

· 低TcSO₂ （85-89%） vs 高TcSO₂ （91-95%）

Finer et al.NEngl J Med.2010 May

EarlyCPAP vs surfactant in extremely preterm infants

· CPAP组中仅有2/3最终需要surfactant治疗

· 两组NEC、严重IVH（3级或4级）和严重ROP的发生率没有差别

Finer et al.NEngl J Med.2010 May

Neurodevelopmentaloutcomes in the early CPAP and pulse oximetry trial

· 评估

– 18-22m前死亡（n=1234/1316，93.8%）

– CA18-22m神经发育损伤（n=990/1058，93.6%）

– 神经系统发育损伤定义

· 认知功能评分较差

· 中重度脑瘫

· 听觉损伤

· 双侧视觉损伤

· 死亡或神经系统发育结局没有差异

– 27.9% vs 29.9%， RR 0.93, 95% CI0.78-1.10

· 随访期内总病死率没有差异

SUPPORT Study Group N Engl J Med. 2012

Respiratoryoutcomes of the surfactant positive pressure and oximetry randomized trial(SUPPORT)

· 关于呼吸系统结局的前瞻研究

· 评估出院后呼吸系统疾病情况/6m，直至CA 18-22m

– 病情最重2w内，喘息发作>2次/w

– 无呼吸道感染时咳嗽>3d

· 电话或面对面访问患儿父母或初级保健医生

· 结果

– CPAP vs ETT surfactant

· 无上呼吸道感染时喘息发作 (29% vs 37%)

· 临床诊断呼吸系统疾病(48% vs 55%)

· 普通门诊和急诊就诊次数 (68% vs 73%)

SUPPORT Study Group J Pediatr.2014

其他比较CPAP和预防/早期使用PS的研究

· CURPAP² 和CNRN³ 未能显示预防或早期使用PS能降低BPD的发生

· CNRN报道CPAP组比INSURE组气胸发生率较高

– 9% vs 2%

Sandri et al. Arch Dis Child Fetal NeonatalEd. 2004

Rojas et al. Pediatrics. 2009 Jan

· Surfactant 价格昂贵/发展中国家

· ETT/MV可能在基层医院难以实施

· CPAP 可以作为早期呼吸支持的方式

· 现有证据显示, 早期使用CPAP是早产儿(包括ELBW)有效的呼吸支持策略

· CPAP至少与早期使用PS MV的安全性和效果相同.

结论

有关预防性使用PS vs CPAP的荟萃分析及其他研究显示：

· 生后早期使用CPAP 选择性使用PS能减少ELBW发生BPD或死亡的危险（与预防性或早期使用PS相比）——证据等级1级

· 早产儿生后早期先用CPAP，随后使用PS或不用PS，不会增加不良结局的风险——证据等级1级

· 生后早期使用CPAP能减少MV的时间，并减少生后激素治疗——证据等级1级

· RDS患儿病情、成熟度、倂发症情况不尽相同，需要个体化治疗，对医院及医疗团队的要求较高。

HHHFNCvs nCPAP

· 多中心RCT 未设盲研究

– n=432，GA 28-42w (平均GA 33w) , BW ≥1000 g,

· HHHFNC vs nCPAP

– 72h内需要ETT没有差别(11 % vs 8%)

– 72h后需要ETT也没有差别 (15% vs 11%)

– 气漏、BPD和出院时需要吸氧也没有差别.

– HHHFNC组干预时间的中位数较长 (4d vs 2d).

· 研究纳入了因呼吸窘迫需要早期使用无创呼吸支持和拔管后需要无创呼吸支持的患儿

Yoder et al. Pediatrics. 2013 May

HHHFNCvs nCPAP

· 澳大利亚单中心随机非盲研究

· n=132，GA<32w

· 出生时机械通气的患儿，拔管时随机分为

– HHHFC组 vs nCPAP组

· 两组生后7天内拔管失败率没有差别

– 22% vs 34%, p>0.05

· HHHFNC 组鼻损伤评分显著减少

– 3.1 (SD 7.2) vs 11.8 (SD 10.7）, p<0.01

Collins et al. J Pediatr. 2013 May

HHHFNCvs nCPAP

· 澳大利亚的多中心、随机、非劣性研究

· n=303，GA<32w

· 拔管后随机接受治疗

– HHHFC/5-6L/min vs nCPAP/175pxH₂O

· 拔管后7d治疗失败率无差别

– 34.2%vs 25.8%,

– 危险差异RD 8.4%， 95%CI 1.9%-18.7%

· 此研究预设的HHHFC非劣性定义

主要结局变化的绝对值<20%。

Manley et al. N Engl J Med. 2013 Oct

HHHFNCvs nCPAP

· HHHFC组中25/52治疗失败者改用nCPAP治疗获得成功.

· 两组患儿7d内再次气管插管率没有差别

– 18% vs 25%

· 两种方法治疗GA<26周患儿时,失败率都较高,nCPAP效果似乎更好

· HHHFC组鼻损伤发生率显著减少

· 但两组患儿其他不良事件的发生率没有差别

Manley et al. N Engl J Med. 2013

HHHFNC vs nCPAP

· HHHFNC 和 CPAP 作为早产儿呼吸支持方法同样有效，但不一定完全相同，尤其是GA<26w者

· 上述3项研究都显示HHHFNC能减少鼻损伤

· 但大多数研究是拔管后的呼吸支持

· 目前尚缺乏使用HHHFC作为RDS初始治疗(气管插管前的治疗)与CPAP比较的研究.

· 目前我院尚无HHHFNC设备，我们仍然使用nCPAP

NIPPVvs nCPAP

· 荟萃分析8项研究，n=1316

· 拔管后分别使用NIPPV 或 nCPAP

· 5项研究使用同步NIPPV，2项研究使用非同步NIPPV，1项研究使用了同步和非同步

· 显著减少拔管失败的风险

– typicalRR 0.71, 95% CI 0.61 to 0.82;

– typicalRD -0.12, 95% CI -0.17 to -0.07;

– NNTB 8, 95% CI 6 to 14;

– n=1301

· 显著减少再次插管的风险

– typical RR 0.76, 95% CI 0.65 to 0.88;

– typicalRD -0.10, 95% CI -0.15 to -0.05;

– NNTB10, 95% CI 7 to 20;

– n=1301

Lemyre et al. Cochrane Database Syst Rev. 2014Sep

NIPPVvs nCPAP

· 同步方式不同

– Graseby capsule orpneumotachograph/flow-trigger,

· 同步 NIPPV 预防拔管后7d的失败风险有显著获益

· 呼吸机NIPPV 比双水平NIPPV更能减少拔管后7d失败风险

· 不能显著减少CLD的风险

– typicalRR 0.97, 95% CI 0.83 to 1.14;

– typicalRD -0.01, 95% CI -0.07 to 0.05),

· 不能显著减少死亡或NEC的风险

· NIPPV能减少气漏的发生

– typical RR 0.50, 95% CI 0.28 to 0.89;

– typical RD -0.03; 95% CI -0.05 to -0.01;

– NNTB 33, 95% CI 20 to 100).

预防和治疗早产儿RDS

· 产前激素预防

· 生后预防和治疗

– CPAP、HHHFNC、NIPPV

– PS （INSURE）

– MV （CMV、HFOV）

– TcSO₂目标

– iNO治疗

– 支持治疗：体温、液量、心血管功能、营养

– 预防和治疗合并症：IVH、PDA、NEC、感染、BPD、气漏等

– CPAP应从产房开始，但仅仅是第一步……

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