挑战心电图：是哪种宽QRS波心动过速？

导语

患者男，70岁，因数小时的心悸、头晕和呼吸困难来院就诊。

作者：沿若

来源：医学论坛网

患者男，70岁，因数小时的心悸、头晕和呼吸困难来院就诊。患者既往有高血压、糖尿病、血脂异常、慢性阻塞性肺疾病、阵发性房颤。他一直服用的药物包括依普沙坦、氨氯地平，阿托伐他汀，西他列汀、茚达特罗和醋硝香豆素。测量心率是170次/分，血压是110/50mmHg。检查12导联心电图如下(图1)。

 

图1

 

基于心电图，最可能的诊断是什么?

 

图1中的ECG显示了170个bpm的宽QRS波心动过速。宽QRS波心动过速可由3个主要机制引起:

1、室性心动过速(VT)。

2、室上性心动过速(SVT)伴传导异常，由器质性束支传导阻滞或快速心率引起的功能性束支传导阻滞导致。

3、室上性心动过速(SVT)伴房室旁路传导。

 

心电图显示几种常见的诊断室性心动过速(VT)标准：

V1 -V6导联显示一致正向波群但缺乏RS波，

在V1和aVR导联有初始R波，

II导联Q波最低点> 50ms，

初始和终末心室激活速度比<>

本例患者有支气管痉挛病史不能使用腺苷；实施瓦尔萨尔瓦动作对心动过速没有起作用。基于所有这些特点，初步诊断是VT，并开始注射普鲁卡因胺。在几分钟后检测了第二次心电图(图2)。

图2

心电图(ECG)在静脉注射普鲁卡因胺过程中检查。

 

心室活动为宽QRS波和窄波交替出现，分别为170 bpm和85 bpm；

宽QRS波频率与入院时相似。

此外，还可以观察到340 bpm的规律心房活动。

这些特征符合间歇性房扑通过旁路和房室结传达心室的表现，分别为2:1和4:1房室传导。

入院第二天，经过普鲁卡因胺的冲击治疗后，进行了第三次心电图检测，记录显示一种早发的窦性节律(图3)。在住院期间，对患者进行了电生理学检查，一个左后侧的旁路被成功地定位和消融。

 

图3

心电图显示窦性节律伴预激。看观测到短PR间期和delta 波。

 

诊断VT标准和特征有许多。然而，如本例中所示，SVT伴顺行旁路传导与VT有相似的心电图特征。心电图很难区分VT和SVT伴预激，因为在这两种情况下，心室通过正常传导系统外激活。

心电图上区分VT和SVT的标准具有很高的灵敏度，但一般来说，这些特征只在排除了旁路传导的患者中起作用。因此，尽管这些标准是有用的，为了达到正确的诊断，必须在窦性节律心电图中寻找预激证据。

 

指南建议普鲁卡因胺和胺碘酮作为稳定VT的急性治疗药物。两种药物可以有效地治疗VT和预激性SVT。然而，在持续的单型宽QRS波心动过速时，普鲁卡因胺在终止心动过速效果上比胺碘酮更高，出现低血压的比例则更低。此外，胺碘酮的半衰期比普鲁卡因胺要长得多(分别为180天和4小时)，半衰期过长可能会限制当窦性节律恢复时，对预激信号的及时检测。

 

本案例说明了ECG区分VT和SVT伴预激综合征的局限性。这些准则只能确定最初诊断的方向，但在抗心律失常药物洗脱期后，应通过分析窦性节律心电图来排除旁路传导情况。

参考文献：Wide QRS Complex Tachycardia.Circulation. 2018;137:1407-1409