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临床工作中，经常听到一些医生说到：这个患者没有高血压、没有糖尿病、不抽烟、不喝酒，为什么卒中了？首先，需要明确的是如果遇到一个卒中的患者，尤其是反复卒中的患者，应该详细的排查其卒中的可能原因。但是在临床中每个神经科医生都会遇到找了一圈没有找到可能病因的患者，这个时候很多人就很迷茫，这到底是怎么回事呢？针对这些卒中患者，已经有了一个专有的名词——隐源性卒中，也称为病因不明的卒中。 当然隐源性卒中不是没有原因，今天给大家介绍的隐藏在心脏中的卒中杀手—卵圆孔未闭是隐源性卒中的常见原因，据统计隐源性卒中中卵圆孔未闭的发生比例是一般人群的 3 倍。 1何为卵圆孔未闭 卵圆孔是心脏房间隔胚胎时期的一个生理性通道，出生后5～7月左右，多数人的房间隔继发隔和原发隔相互黏连、融合形成永久性房间隔，若未融合则形成卵圆孔未闭（PFO）。约25%的成人卵圆窝部两层隔膜未完全融合，中间遗留一个裂缝样缺损。 2卵圆孔未闭有哪些可能的危害？ 研究表明，与卵圆孔未闭相关的疾病主要包括隐源性卒中、斜坡呼吸综合征、偏头痛及潜水时发生的神经减压病等。 卵圆孔未闭与隐源性卒中 通常人体静脉系统容易形成血栓，血栓脱落后可以造成肺栓塞。但如果心内存在卵圆孔未闭的左右心系统之间的交通，当在大笑、打喷嚏、咳嗽、排便时，右心房压力一过性升高，血栓可经过未闭合的卵圆孔从右心系统进入左心系统，则可以造成体循环栓塞，此即反常栓塞。因为大脑占体循环血量的15%左右，因而栓塞常表现为脑栓塞。 研究发现，与病因明确的卒中相比，隐源性卒中患者卵圆孔未闭发病率更高；与不伴有卵圆孔未闭及房间隔动脉瘤（ASA）者相比，伴有ASA及卵圆孔未闭者的神经事件复发风险更高。 RESPECT研究结果显示，卵圆孔未闭封堵其有助于显著降低缺血性卒中复发风险。后续开展的CLOSE研究同样发现，与长期抗血小板药物治疗相比，卵圆孔未闭封堵可显著降低卵圆孔未闭卒中患者复发性卒中风险，增加无事件生存率。上述研究提示，对于特定隐源性卒中患者，与抗血小板或抗凝治疗相比，卵圆孔未闭封堵能安全有效降低卒中复发风险。 卵圆孔未闭与偏头痛 卵圆孔未闭导致偏头痛的原因可能与其导致血管活性物质和/或微栓子通过肺进入系统循环有关。关于卵圆孔未闭治疗偏头痛的相关临床研究主要包括MIST研究和PREMIUM研究。但前者未能获得阳性结果，后者则发现卵圆孔未闭封堵可使偏头痛发作减少50%。对前者的亚组分析发现，卵圆孔未闭封堵可显著减少伴有先兆的偏头痛患者的偏头痛发作。 这提示，卵圆孔未闭与伴有先兆的偏头痛具有相关性。但目前，尚不推荐卵圆孔未闭封堵作为偏头痛的常规治疗。不过，伴有脑白质病变或有卒中病史且具有先兆症状的顽固性偏头痛患者可从卵圆孔未闭封堵中获益。 斜坡综合征与卵圆孔未闭 斜坡综合征相对而言，并不常见。卵圆孔未闭时右向左分流可通过房间交通或肺动静脉交通导致体位性呼吸困难及缺氧，从而表现为斜坡综合征。相关研究发现，对于伴有斜坡综合征的卵圆孔未闭患者，卵圆孔未闭封堵是安全有效的。 3卵圆孔未闭如何确诊？ 对于临床上怀疑卵圆孔未闭的患者，通过下述检查可确诊：经胸超声心动图（TTE）、经食道超声（TEE）、经颅多普勒超声微泡试验（cTCD）、心内超声（ICE）、MRI/CT，其中TEE及微泡试验是确诊卵圆孔未闭的 “金标准”。 关于卵圆孔未闭的介入封堵治疗 关于卵圆孔未闭的封堵与否，近几年一直有争议，主要有以下几种观点及处置情况： 1.认为卵圆孔未闭无显著血流动力学意义，而预防隐源性脑卒中再发而行卵圆孔封堵的临床获益尚存在诸多争议，故一律不建议封堵； 2.如果患者有隐源性脑卒中、偏头痛史，则建议行封堵治疗； 3.只要患方有意愿，无论是否有无神经系统病史，均建议封堵治疗，甚至有对幼儿行卵圆孔封堵治疗的。 而2016 年美国神经学会（AAN）指南是这样推荐的： ·临床医生必须告知打算进行卵圆孔未闭封堵手术的患者：卵圆孔未闭很常见，人群中约有 1/4 的人存在卵圆孔未闭；我们并不能证明卒中或 TIA 一定与卵圆孔未闭有关；手术是否能够降低卒中的风险尚不确定；手术并发症相对少见，但是可能很严重（Level A）。 ·除了研究以外，临床医生不能常规为隐源性卒中患者进行卵圆孔未闭封堵手术（Level R）。在罕见的情况下，比如找不到其他病因并且经过充分的内科治疗仍然卒中复发者，可以采用 AMPLATZER 封堵器闭合卵圆孔（Level C）。 ·如果没有其他抗凝治疗的适应症，隐源性卒中合并卵圆孔未闭者应该常规给予抗血小板治疗，而不是抗凝治疗（Level C）。 · 在罕见的情况下，比如抗血小板治疗过程中卒中复发者，可以给予抗凝治疗（Level C）。 然而，医学的魅力所在就是随着科技的发展和研究的深入逐渐在发生变化，每天都会有新的认识出现，许多临床诊疗策略在短期内会有狗血的剧情翻转。就在今年 ，隐源性卒中与卵圆孔未闭的关系发生了剧情的翻转！ 2018年美国最新的研究，RESPECT 研究的长期随访结果证明了：对于合并卵圆孔未闭（有右向左分流）的隐源性卒中患者，进行卵圆孔封堵术治疗优于内科保守药物治疗。我相信，ANN 很快就会更新这个相关的指南的推荐。 最后总结 1、首先，隐源性卒中相当常见，不要认为所有的卒中患者现在都可以找到原因。 2、其次，隐源性卒中中卵圆孔未闭很常见，要注意对这部分患者进行卵圆孔未闭的筛查。 3、再次，如果发现了卵圆孔未闭合并隐源性卒中的患者，如果怀疑卒中和卵圆孔有高度相关性，应该对这部分患者进行经皮卵圆孔封堵术治疗。 今天就聊到这里，医学是不断发展的，我们需要用最新的证据来指导临床诊疗。从另外一方面想，如果一个医生多年不进行知识的更新，还是用上学时候学习的知识对患者治疗，这是多么细思极恐的事情啊！ 董少红教授，暨南大学医学院第二临床医学院、深圳市人民医院心内科主任，学科带头人，主任医师，博士生导师，现任深圳市心血管学会主任委员，广东省心血管学会常务委员，广东省起搏与电生理学会副主任委员，广东省介入心脏病学会副理事长，广东省女医师学会心血管病分会副会长；中国心脏联盟心血管疾病预防和康复学会副主任委员；中华医学会冠心病与动脉硬化学组委员；中华医学会康复学会常委；1983年本科毕业，1991年毕业于北京医科大学获心内科博士学位。具有丰富的大内科及心血管内科临床经验，多年从事充血性心力衰竭，冠心病，高血压病的临床及研究。
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