【手术笔记】一例特发性巨结肠患者手术

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患者资料

女性，24岁。

主诉病史：患者诉间断性排便困难，排便间期延长1年。一年前患者在妊娠期出现排便间期延长，3-5天一次大便，伴有小腹胀痛，每次排便均需清洁灌肠方能排出，就诊于多家医院，给予肠道益生菌类药物及润肠通便药物等治疗均无效。大便5-7日一次，排便前需要灌肠或开塞露纳肛，因孕期未做特殊检查。5月前，患者妊娠足月在当地医院行“剖腹产+剖腹探查术”，探查见结肠明显扩张，肠腔内大量粪团潴留，术中给予挤压结肠，经肛门排出大量粪便。术后患者仍不能自行排便，腹部膨隆，小腹胀痛，且呈进行性加重，在外院行结肠造影检查，提示：巨结肠，建议手术治疗。来我院后经结肠造影和腹部CT提示升结肠、横结肠、直肠扩张。

术前诊断：特发性巨结肠

麻醉方式：全麻

手术方式：全结肠次全切除回直吻合术

术者：刘佃温、刘世举、刘翔、张新春

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术前影像检查

腹部正位片提示结肠明显扩张：

钡灌肠造影检查提示除升结肠、横结肠扩张外，直肠扩张明显：

腹部CT提示结肠内大量粪团影：

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术中情况

入腹腔后，探查见升结肠、横结肠明显扩张，肠壁变薄：

术后标本及病理

术后切除标本，扩张最明显处周长达35cm，直径达11cm：

术后病理提示全结肠神经节细胞空泡变性，粘膜慢性炎症反应：

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治疗体会

1.巨结肠患者因肠道内大量粪便潴留，术前肠道准备时间较长，术前一周进流质饮食，口服蓖麻油或舒泰清电解质散等进行肠道准备，术前使用甲硝唑、氟哌酸或静滴抗生素，充分的术前肠道准备是完成一期肠切除吻合的保证。

2.术前、术中可疑巨结肠患者，不能单纯行结肠切开取粪减压术，如果肠道准备相对较差，可以考虑回肠预防性造瘘。

3.特发性巨结肠不同于先天性巨结肠，治疗方式应考虑全结肠切除，合并直肠扩张者，应尽肯能游离并切除直肠，行回肠直肠吻合。

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后记

巨结肠（Megacolon ）是一种形态方面的描述，不是病因或病理生理方面的概念，影像学检查发现降结肠或直肠、乙状结肠直径>6.5 cm ，升结肠>8 cm ，盲肠>12 cm 即可称为巨结肠。本例患者升结肠、横结肠直径均达到10cm以上。

巨结肠的病因目前尚未完全清楚，多数学者认为与遗传有密切关系，发病机制是远端肠管神经节细胞缺如或功能异常，使肠管处于痉挛狭窄状态，肠管通而不畅，近端肠管代偿性增大，壁增厚。

成人巨结肠多需手术治疗，手术切除的范围应包括扩张的肠段及与其相邻肉眼正常的部分肠袢。若扩张的结肠壁未累及直肠则单纯结肠切除术就足够，包括结肠次全切除和阶段性结肠切除；反之则需行直肠结肠切除术。

   本病患者发病原因不详，发病期是妊娠期，第一次手术（外院剖腹产+剖腹探查）发现乙状结肠直肠扩张，大量粪团残留；本次术前及术中发现升结肠、横结肠、直肠扩张。术前肠道准备时间较长，肠道清洁，并将直肠游离至直肠末端，回直吻合口置于腹膜外，关闭盆底腹膜，故未做预防性造瘘，术后患者恢复顺利，一月后大便每日4-5次，呈糊状便。