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作者：广东省药学会 深圳市第二人民医院 彭菲 痛风是一种古老的疾病。在过去，痛风多发生在生活富足、衣食无忧的达官贵人身上，它被赋予了一个好听的名字——“帝王病”。在现代社会，随着生活水平的提高，餐桌上的食物日益丰盛，不得不注意到一个事实，近年痛风发病率迅猛增加。 提起痛风，自然就会想到高尿酸，由于高尿酸血症仅10%左右发展为痛风，多数人不会出现“疼得要命”的现象，并不知道自己患有高尿酸血症。这些终身不发作痛风症状的疾病称为无症状性高尿酸血症。 但是 无症状不等于无危害。血尿酸升高不但可引起痛风性关节炎，还可致痛风性肾病、尿酸结石甚至尿毒症；加重动脉粥样硬化、高血压、冠心病；诱发或加重糖尿病。继高血糖、高血压、高血脂“三高”之后，“第四高”——高尿酸当仁不让成为危害健康的最常见疾病之一。有些人即便知道自己血尿酸高，但由于没有症状，也就不予理睬。所以，无症状性高尿酸血症在体内潜伏下了“祸根”。 高尿酸血症是什么？ 血中的尿酸值>420μmol/L（男性）或>360μmol/L（女性）就是高尿酸血症。血尿酸超过420μmol/L，可引起尿酸盐结晶析出，沉积在关节腔和其他组织中引发痛风等高尿酸相关性疾病。 高尿酸血症患者都必须进行生活方式的干预吗？ 高尿酸血症/痛风一经确诊，应立即进行生活方式干预。包括忌酒、饮食控制、多饮水、减重等。 何时启动药物治疗？ 对血液尿酸水平超过540μmol/L者，无论多么“健康”，都应立即用降尿酸药物；如果合并心脑血管疾病或糖脂代谢异常，420μmol/L就是启动药物治疗的切点。 血尿酸降到多少比较理想？ 通常建议将高尿酸血症患者的血尿酸水平控制在360μmol/L以内，达标后仍需继续用药6个月。 对于已出现明显痛风症状的患者，尿酸水平应稳定在300μmol/L以内，达标后维持用药1年，可明显降低痛风发作。 降尿酸药物有哪些？ 引起高尿酸血症的两大主因分别是：尿酸生成过多和尿酸排出不畅。病因不同，治疗策略也不尽相同。 1. 抑制尿酸合成药 代表药物：别嘌呤醇、非布司他 (1) 别嘌呤醇——阻止尿酸合成的经典药物，历史悠久、疗效确切，是目前国际指南推荐用于高尿酸血症治疗的首选药物。 但是，别嘌呤醇存在诱发严重超敏反应的药物不良反应，在包括汉族人在内的亚裔人群中比例升高。研究发现，这与亚裔人群携带一种叫做“HLA-B*5801”易感基因的比例较白种人明显偏高有关。 为了降低不良反应风险，使用别嘌呤醇时应从小剂量起始、逐渐加量，成人初始剂量每次50mg，每日2~3次，未达标者，递增50~100mg，日最大剂量600mg。条件许可的话，推荐在用药前进行易感基因检测，结果阳性者禁止使用。 (2) 非布司他——一种新型抑制尿酸合成药物。研究表明其血尿酸达标率高于别嘌呤醇，安全性优于别嘌呤醇，特别是在肾功能受损的患者中。但其价格昂贵，限制了药物的普及应用。该药初始剂量40mg/天，每日1次，2~5周后血尿酸不达标者，增至最大剂量80mg/天。 2. 促尿酸排出药 代表药物：苯溴马隆 在高尿酸血症的发病机制中，“尿酸生成过多”所占比例并不高，90%以上的患者都存在或轻或重的“尿酸排出不畅”，因此，“促尿酸排出”类药物具有更广泛的适用人群，代表药物为苯溴马隆。它起效时间短、药效稳定持久、肝肾代谢负担小、药物安全性高，是目前国内降尿酸治疗的一线药物。 确切地说，苯溴马隆的药物作用机制并非直接“促排”，而是抑制肾脏从尿液中重回收尿酸，因此并不加重肾脏滤过负担。 苯溴马隆成人初始剂量50mg/天，每日1次，早餐后服用。服用该药后，血液中的尿酸会大量经尿液排出，尿液中的尿酸浓度明显升高。为预防尿酸在泌尿道结晶沉积形成结石，在用药过程中需要保证每日饮水量，全天不少于1.5～2升。在开始用药的前2周可以酌情联用碳酸氢钠或枸橼酸合剂，使尿液pH值控制在6.2～6.9之间，最好能定期测量尿液的酸碱度。 降尿酸治疗中可能遇到的问题 1. 有时在治疗过程中，关节疼痛反而更明显了，是不是药物剂量不够？ 对于平时未进行降尿酸治疗的患者，在痛风性关节炎发作时服用降尿酸药物，有时确实会加重疼痛程度和持续时间。这是因为降尿酸时会首先把沉积在关节中的尿酸盐晶体分解成更小的晶体，这会导致局部炎症的加重。此时，患者不要自行调整药物剂量，而应该咨询医生或药师，一般在急性症状缓解后才开始降尿酸治疗，并同时服用控制痛风发作的药物，如秋水仙碱等。 2. 尿酸正常了是不是就可以停用降尿酸药了？ 即使血尿酸正常了，仍需要进行降尿酸治疗，因为沉积在组织中的尿酸溶解到血液中仍需时日，因此血尿酸正常并不代表全身的尿酸总量已经减少到正常范围。 3. 有些药物对尿酸有影响是不是必须停？ 老年患者常伴有心脑疾病，一些利尿剂、阿司匹林等药物会影响尿酸的排泄，但是否要停用，需结合患者的整体病情，由医生或药师给予治疗决策。 4. 血尿酸是不是降得越低越好？ 高尿酸血症虽可引起痛风、肾脏、内分泌代谢、心脑血管等系统疾病，但对神经退行性疾病如阿尔茨海默病和帕金森病等疾病有保护作用，所以不建议尿酸降到180μmol/L以下。 5. 服用降尿酸治疗后多长时间复查一次尿酸？ 初始降尿酸的时候，建议2～4周检测一次血尿酸，并根据血尿酸值调整药物，血尿酸控制平稳后，可以延长监测时间。 结语 作为来势汹汹的“三高”之后第四高，高尿酸血症给人们的健康带来了严重威胁。预防和控制疾病，贵在保持良好的饮食和运动习惯。但如果尿酸已出现明显增高，特别是对于那些合并“三高”、冠心病、肥胖等疾病，或存在烟酒嗜好的“高危人群”，一旦血尿酸水平超标，就应接受正确规范的治疗，合理使用降尿酸药物，远离高尿酸和痛风病。 |
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