吴子明教授：功能性头晕的认识及发展

眩晕的诊断具有局限性，即使前庭功能相关的检查项目越来越多，但眩晕的诊断仍旧以症状为核心。对眩晕和头晕依症状进行分类主要用来判断眩晕是来自于前庭还是非前庭的，来源于前庭的眩晕主要有旋转性眩晕、不稳感和振动幻觉，其他头晕（非前庭）主要是晕厥前、头昏或漂浮感。

 

巴拉尼协会09年对前庭症状进行分类：

1.眩晕vertigo

2.头晕dizziness

3.前庭-视觉症状 vestibule-visual symptoms

4.姿势性症状 postural symptoms

 

眩晕和头晕的区分

眩晕（动）	头晕（静）	区别
1.旋转性眩晕	1.空间定向异常	1.明确区分
2.非旋转的动感 （摇摆、倾倒、滑动）	2.无明确动感 （如不稳感）	2.在疾病不同阶段共存或依次出现

      不再认为头晕大概念，眩晕小概念，而可能是前庭表现的不同阶段。

 

功能性头晕的认识的初级阶段称为精神性眩晕，德国某机构统计的眩晕门诊各疾病的就诊情况统计中，精神性眩晕占比20%，居于第二位。

那什么时候才会考虑精神性眩晕呢？

1.持续性姿势不稳、漂浮、倾倒感。

2.开始无精神心理症状。

3.极少出现旋转性眩晕、极少伴植物神经症状。

4.日常生活受到影响，如失眠等。

关于精神性眩晕的理论机制尚不完全清楚：

1.交互作用的理论模型。

2.与规避反射、焦虑和条件性恐惧有关。

3.臂旁核网络、边缘下皮层，影响条件反射、内分泌、应激反应、心律和血压变化等

4.精神-心理因素导致神经递质或调质的变化

精神性眩晕的命名

1.psychiatricdizziness

2.psychogenicvertigo

3.psychosomaticvertigo

4.somatoformvertigo

5.chronicsubjective dizziness（CSD）

 精神性眩晕命名的演变

1.1980s~1990sBrandt提出PPV（phobic postural vertigo，恐怖性姿势性眩晕）

2.1990s早期，Jacob和Furman提出焦虑可引起头晕，前庭功能低下也可引起焦虑。

3.晚近，Staab和Ruchenstein提出CSD（chronic subjective dizziness）。

慢性头晕定义的演变

一、以往定义：无前庭功能异常的慢性头晕

1.恐怖性姿势性头晕（PPV）

2.空间运动不适（SMD，空间运动障碍）

3.视觉性眩晕（VV）

二、慢性主观性眩晕

1.偏头痛

2.创伤性脑损伤后

3.自主神经功能失调

CSD的定义

躯体症状	主观性头晕和失衡：持续（≥3月）非旋转性眩晕，头昏，头沉重感，主观性失衡。 运动敏感：持续（≥3月）自身运动敏感，没有方向性，对环境中物体移动敏感。 视觉性眩晕：视觉纷乱的环境头晕症状加重。
神经耳科评价	病史与检查：无明确可以导致眩晕的疾病，或过去有眩晕症但已经治愈。 神经影像检查：头部正常。 平衡功能检查：正常或以往异常，但已经完全代偿。或检查结果无法解释目前的临床症状。

CSD临床分型

1.耳源性CSD

        耳源性疾病

2.精神源性CSD

        无器质性疾病

3.交互性CSD

        焦虑气质/焦虑症

慢性主观性眩晕检查

1.神经耳科学评价

2.精神-心理评价      

3.系统评价

其中心理测查主要有以下项目：

焦虑抑郁自评：PHQ-9/HADRS/SAS/SDS/SAS

焦虑抑郁他评：HAMD/HDMD

其他：SCL-90/MMPI

精神性眩晕的治疗

• 心理治疗：详细告知患者疾病发生的原因，打消患者顾虑。

• 苯二氮卓类药物：如地西泮和氯硝西泮，能够快速解除症状。

• 抗抑郁药：SSRIs和非-SSRI的三环类抗抑郁药。

  抗抑郁药不能马上缓解症状。

• 轻中症：乌灵菌粉、圣约翰草提取物等。

• 严重者：转专科处理。

精神心理性头晕的诊断流程：

①主诉眩晕→器质性眩晕

②主诉眩晕→精神心理性眩晕→治疗干预

前庭功能检查概貌

半针对规管功能的检查主要有冷热试验、转椅试验、HSN（摇头眼震）、HIT（半规管脉冲）等，其中冷热试验和转椅试验检测半规管的低频功能，HSN和HIT检测半规管的高频功能。

耳石器功能检查主要有球囊功能检查和椭圆囊功能检查。

耳石器的功能评价的价值远远小于半规管的功能检查价值，优先选择检查半规管功能的检查设备。

PPPD的定义（WHO，2015）

1.持续性非旋转性眩晕，不稳感或两者兼备。

2.持续时间数月或更久，但症状可有减轻或加重。

3.可以自发，或突然运动时的瞬间加重。

4.患者在复杂视觉刺激、主动或被动头动时症状加重。

5.急性发作性前庭或平衡异常后出现。

6.症状开始时为间歇性，随后加重，逐渐起病不多见

PPPD的发展历程

1.1986，PPV（phobic postural vertigo）

2.1993,SMD(space-motiondiscomfort)

3.1995,VV(visualvertigo)

4.2007,CSD(chronicsubjective dizziness)

PPPD的病理生理

1.姿势控制的功能变化

2.多感觉信息处理

3.空间定位的皮层整合

PPPD为慢性功能性前庭疾病，而非结构和心理疾病。

功能性前庭疾病

1.20世纪晚期~21世纪早期，描述功能综合征：疾病不仅起源于器官和组织的结构或细胞缺陷，也可以源于生理系统的功能异常。

2.功能性胃肠功能紊乱

3.PPPD作为功能性前庭综合征已有近30年的临床和生理研究支持。

4.PPPD被写入ICD-Hβ草案（慢性前庭综合征的子项）

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