|
产后失血性休克抢救流程 1.根据不同病因采用相应措施：如子宫收缩不良应用宫缩剂、按摩子宫等。 2.开放两条以上的静脉通路。 3.组成抢救小组，人员包括产科大夫、产科护士、麻醉科大夫。持续导尿、记尿量；持续心电监护；持续低流量吸氧；急查血常规、血凝四项、血生化；合血备血等。 4.迅速补液，20分钟内补液1000ml，后40分钟补液1000ml，好转后6小时内再补1000ml，按先晶体后胶体补液原则进行。 5.血HCT维持在30%左右，孕产妇死亡率最低，故输血应维持血HCT在30%左右为宜，最好输新鲜全血。 6.血管活性药物应用：多巴胺 20mg + 5%葡萄糖250ml静脉点滴，根据血压情况调整滴速；酚妥拉明 20mg + 5%葡萄糖 250ml静脉点滴，根据血压情况调整滴速。 7.其他药物应用：如阿托品、654-2、东莨菪碱。如有电解质紊乱表现，给予纠正。 8.应用足量有效抗生素预防感染。 9.护肾：在补足液体的情况下若每小时尿量小于17ml，予速尿20mg入壶；必要时加倍给予。 10.护心：若有心衰表现，给予西地兰 0.4mg 静注（慢）。 11.必要时果断行子宫切除术。 DIC抢救流程 1.高凝阶段：凝血时间缩短，凝血酶原时间缩短，纤维蛋白原增多。应用肝素、潘生丁、阿司匹林、右旋糖酐、抑肽酶 2.消耗性低凝期：血小板小于100×109/L，凝血时间延长，纤维蛋白原降低，凝血酶原时间延长。补充凝血因子、输新鲜血、输纤维蛋白原及凝血酶原复合物，补充Vitk1 3.继发性纤溶期：3P试验阴性，凝血酶原时间延长，FDP定量大于20ug/ml，优球蛋白溶解时间缩短，凝血酶原时间延长，D-2聚体阳性。给予6-氨基己酸、止血环酸、止血芳酸、新凝灵、立止血等治疗。 4.改善器官功能：给氧、抗休克、利尿、纠正酸中毒 5.去除病因，处理原发病 羊水栓塞抢救紧急预案流程 1.抗过敏：地塞米松20-40mg静脉滴注或氢化考地松300-400mg静脉滴注 2.解除肺动脉高压：罂粟碱30-90mg静脉入壶；阿托品1-2mg静脉入壶；氨茶碱250-500mg静脉滴注 3.加压给氧 4.纠正休克：补充血容量、输血、输液，多巴胺20-80mg、阿拉明20-80mg、酚妥拉明20-40mg静脉滴注 5.抗心衰营养心肌：西地兰0.4mg静脉滴注，ATP、辅酶A、细胞色素C 6.纠正DIC： ①高凝阶段：肝素50mg、潘生丁200-400mg、阿司匹林0.75mg、右旋糖酐、抑肽酶2-4万U静脉滴注 ②消耗性低凝期：补充凝血因子、输新鲜血、输纤维蛋白原、Vitk20-40mg静脉滴注 ③纤溶阶段：6-氨基己酸4-6g、止血芳酸100-300mg、立止血1KU、新凝灵600mg。 7.纠正肾衰：速尿40mg静推；利尿酸50—100mg静推；甘露醇250ml静脉滴注 8.选用广谱抗生素：首选头孢类 9.产科处理： 第一产程：抑制宫缩，迅速剖宫产终止妊娠 第二产程：助产，缩短第二产程，禁用宫缩剂 产后：检查修补产道损伤，剥离胎盘，必要时子宫切除 脐带脱垂抢救流程 1、缓解脐带压迫 ①脐先露采取臀高头低位，脐带对侧的侧俯卧位。 ②脐带脱垂可采取脐带还纳术。 ③充盈膀胱或者经阴道上推先露，以缓解对脐带的压迫，直至剖宫产将胎儿娩出。 2、提高胎儿对缺氧的耐受性 ①给氧。 ②静脉点滴葡萄糖及维生素C。 3、分娩方式的选择： ①宫口开全，先露已降至盆底：立即阴道助产； ②宫口未开全，先露未达盆底，不具备助产条件者，立即就地行剖宫产手术。 4、术后常规给予抗生素预防感染。 前置胎盘的紧急预案流程 1、一旦诊断明确或者高度可疑，应立即住院，在确保母亲安全的前提下，期待胎儿生存，降低婴儿死亡率。 2、给予补血、止血，及时做好输血及手术准备。（根据出血量多少、有无休克、孕龄、胎位、胎儿是否存活及宫口开大的程度，选择处理方法） 3、期待疗法：多用于部分性或边缘性前置胎盘，阴道出血不多，胎儿存活者。 ①住院观察，绝对卧床休息。 ②每日氧气吸入3次，每次20-30分钟。 ③给予补血药物纠正贫血。 ④应用宫缩抑制剂：硫酸镁、沙丁胺醇等防止早产。 ⑤宫颈内口环扎术：根据颈管长度选用，防止子宫颈口扩大，有助延长孕龄。缝合时，加用宫缩抑制剂，采用硬膜外麻醉。 ⑥期待至妊娠36周，主动终止妊娠。终止妊娠前，应用地塞米松促胎肺成熟。 4、终止妊娠：①终止妊娠指征：⑴孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，无论胎儿是否成熟，均应立即终止妊娠。⑵胎龄达36周以后，胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。 ②终止妊娠方式： 剖宫产术：⑴为前置胎盘的主要分娩方式，子宫切口的选择以避开胎盘为原则。⑵胎儿娩出后，子宫体部注射催产素或麦角新碱，切口边缘以卵圆钳钳夹止血。⑶胎盘未及时娩出者，迅速徒手剥离胎盘。若胎盘剥离面出血，可用明胶海绵上放凝血酶或巴曲酶，快速置出血部位，再加沙垫压迫10分钟。⑷ 若剥离困难，胎盘粘连或植入并出血多者，应选择切除子宫。⑸若局部渗血，用可吸收线局部“8”字缝合，或宫腔及下段填纱24小时后阴道抽出。⑹以上方法无效，可行子宫动脉、髂内动脉结扎术，或行子宫全切术或次全子宫切除术。 阴道分娩：⑴仅适用于边缘性前置胎盘、枕先露、流血不多，估计在短时间内能结束分娩者。⑵决定阴道分娩后，先行人工破膜，破膜后胎头下降压迫胎盘止血，并可促进子宫收缩加速分娩。⑶若破膜后胎先露下降不理想，仍有出血，应立即改行剖宫产术。 胎盘早剥的抢救流程 1.一般处理：输液、备血、给氧、抢救休克等应急措施。严密观察病情变化，测血压、记尿量、完善各项辅助检查，根据病情补充血容量、输血等。 2.及时终止妊娠 ⑴经阴道分娩：①产妇，轻型病例，一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者，可经阴道分娩。②先行破膜，使羊水缓慢流出，用腹带包裹腹部，起到压迫胎盘，使之不再继续剥离的作用。③必要时静脉滴注催产素，缩短产程。④产程中严密观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩情况及胎心。有条件可行全程胎心监护。 ⑵剖宫产：①重型胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者。②轻型胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者。③重型胎盘早剥，产妇病情恶化，虽胎儿已死亡，但不能立即经阴道分娩者。④破膜后产程无进展者。 3.并发症及处理： ⑴产后出血：胎儿、胎盘娩出后，及时宫体注射催产素并按摩子宫。 ⑵剖宫产术中发现子宫胎盘卒中，配以热盐水纱垫湿热敷子宫，若不奏效，可行子宫动脉上行支结扎或用可吸收线大“8”字缝合卒中部位浆肌层。 ⑶若不能控制出血或发生DIC，应行子宫切除术。 ⑷DIC及凝血功能障碍：重型早剥及胎死宫内者，出现皮下注射部位出血、尿血、咯血及呕血等，提示DIC发生，应立即采取应对措施。 ⑸急性肾功能衰竭：易发生在有重度妊高征，出现失血性休克并发DIC的患者。记尿量、补充血容量，每小时尿量小于17ml时，应给20%甘露醇250ml快速滴注，或速尿40mg静推。严密监测肾功能，必要时行透析疗法。 心衰的抢救流程 1.半卧位或坐位，高流量吸氧（6-8L/分）或者加压供氧。 2.镇静剂：吗啡10mg肌肉注射，或杜冷丁50mg肌肉注射。 3.洋地黄药物的应用：对充血性心衰效果好，如心瓣膜病、先心、高血压心脏病；对阵发性室上速和快速性心房颤动或扑动并发心衰时有明显疗效，对肺心病、心肌炎等心衰疗效较差。 4.-对低排高阻型心衰，给予强心利尿；多采用快速洋地黄类药物，如西地兰0.2-0.4mg加入25%葡萄糖20ml,缓慢静脉注射，4-6小时后重复给药，总量不超过0.8-1.0mg。然后改用口服维持，与此同时可给予速尿20-40mg，静脉注射，对合并肺水肿者，效果更好。 5.发生急性肺水肿时，可给地塞米松10-20mg静脉注射，解除支气管的痉挛，缓解肺水肿。 6.及时终止妊娠。 7.产后72小时内，应密切观察产妇的心率、呼吸、脉搏、血压、体温，每4小时一次；心功能Ⅲ-Ⅳ级每2小时一次，严防心衰及感染的发生。 8.产后4小时内要绝对卧床休息，其后继续保证充分休息，根据心功能情况，产后至少2周后方可出院。 9.应用广谱抗生素预防感染，自临产至产后1周，无感染方可停药，尤其是预防亚急性感染性心内膜炎的发生。主要用要为青霉素等。 10.心功能级Ⅰ-Ⅱ者可以哺乳，但应避免劳累，心功能Ⅲ-Ⅳ者，不宜哺乳，及时退奶。 11.不宜再妊娠者，产后心功能良好且稳定者，可于产后1周行绝育手术，如有心衰，带心衰控制后再手术。 12.产后如果心率超过100次/分，仍需继续应用强心药。 重症肝炎合并妊娠的紧急预案流程 1.应请肝病科医生协同处理。 2.预防与治疗肝性脑病： ①饮食与热量：低蛋白、低脂肪、高碳水化合物饮食，限制蛋白入量（小于20g/日）。增加碳水化合物，保障热量供给，维持在1800kcal/日以上。补充大量维生素。必要时补充新鲜血浆和白蛋白。 ②抑制肠道内产生和吸收毒性物质：口服新霉素、甲硝唑、乳果糖。 ③脱氨药的应用：精氨酸或谷氨酸钠静脉点滴。 ④支链氨基酸的应用：6-合氨基酸250ml每日1-2次静点。 ⑤维得健100mg静脉滴注，每日2次。 ⑥其他：10%葡萄糖250ml+胰高血糖素1-2mg+胰岛素8U+50%葡萄糖250ml+10%氯化钾10ml+辅酶A50U+ATP 20mg静脉点滴。 ⑦预防肝细胞坏死、促进肝细胞再生：促肝细胞生成素静脉点滴。 3.调节免疫功能：如胸腺肽。 4.维持水电解质、酸碱平衡。 5.预防和治疗DIC： ①动态观察血小板、PT、APTT、纤维蛋白原的变化。 ②肝素应用的问题：重症肝炎在应用肝素时，必须补充新鲜血液、血浆、抗凝血酶Ⅲ；宜小计量应用；在临产或分娩结束12小时内不宜应用，以免发生创面大出血。 ③在DIC治疗中复方丹参的作用较肝素缓和、安全。 6.积极治疗并发症（如感染、出血、肾衰等）。 7.产科处理： ①早孕发病者首先治疗肝炎，病情好转后应尽早行人工流产术。 ②中孕发病时，因手术危险性大，一般不宜终止妊娠；但个别重症患者，经保守治疗无效，病情继续发展，亦可考虑终止妊娠。 ③晚期妊娠发病者，宜积极保肝治疗24小时后尽早终止妊娠。分娩方式选择剖宫产术，应做好输血准备，备好新鲜血、新鲜冰冻血浆、浓缩红细胞、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等。 ④产后注意观察阴道出血量、子宫收缩情况。 ⑤抗生素预防感染，选用肝损小的抗生素，如青霉素、头孢类。 ⑥回奶时避免应用雌激素。 妊娠期急性脂肪肝的紧急预案流程 1.此病凶险，处理难度大，应请肝病科医生协同处理。 2.一般治疗： ①卧床休息。 ②给予高碳水化合物、低脂肪、低蛋白饮食。 ③纠正低血糖、水电解质紊乱及酸中毒。 3.使用保肝药物和维生素C、K、ATP、辅酶A等。 4.成分输血纠正凝血因子的消耗，大量冷冻新鲜血浆可补充凝血因子，输人体血清白蛋白纠正低蛋白血症，降低脑水肿发生率。也可根据情况给予浓缩红细胞悬液、血小板及新鲜血液。 5.肾上腺皮质激素的应用，短时间使用可保护肾小管上皮，宜用氢化可的松每日200-300mg静滴。 6.换血及血浆置换。 7.其他（纠正及治疗并发症）。 8.使用H2受体阻滞剂，维持胃液PH>5避免发生应激性溃疡。 9.肾功能衰竭，利尿剂无效时可行透析疗法、人工肾等治疗。 10.纠正休克，改善微循环障碍。 11.产科处理： ①一旦确诊或高度怀疑时，无论病情轻重、病程早晚、均应尽快终止妊娠。 ②剖宫产适用于短期内无分娩可能者。术中宜采用局部或硬膜外麻醉，不应全麻以免加重肝脏损害。 ③若胎死宫内，宫颈条件差，短期内不能经阴分娩者也应行剖宫产术。 ④若剖宫产时发生凝血障碍，出血不止，经缩宫剂等保守治疗无效宜行子宫全切术。术后禁用镇静、止痛剂。 ⑤若宫颈条件好，胎儿较小，估计短期内分娩者亦可考虑经阴道分娩（或引产）。 ⑥产后应注意休息，不宜哺乳。 围产期心衰抢救流程 1.半卧位给氧，持续心电监护，持续导尿，计出入量。 2.应用血管活性药物：硝酸甘油、消心痛、多巴胺、酚妥拉明等治疗 3.强心、利尿：西地兰0.4mg，速尿20-40mg 4.应用镇静剂：度冷丁50-100mg肌注、吗啡5-10mg肌注 5.产科处理：短时间内可经阴道分娩则缩短第二产程，行阴道助产；无产兆或短时间内无法经阴道分娩者，宜采用剖宫产术终止妊娠，采用硬膜外麻醉，产后腹部加压沙袋。 6.选择广谱足量有效抗生素控制感染，纠正心律失常，纠正酸中毒，监测血气、生化，控制输液量及速度，限盐。 围产期心肺脑复苏的抢救流程 1.开放气道、清除喉头血液、分泌物、呕吐物 2.人工呼吸：面罩、加压给氧、气管插管、呼吸机 3.重建循环：心前区捶击、胸外心脏按压 4.开放静脉通路，行药物治疗：肾上腺素能药、碱性药 5.经上述处理5分钟无效，急诊剖宫取胎 6.保持脑灌注：应用血管活性药物，补液 7.心电监护，请内科会诊，协助抢救。 急性胎儿宫内窘迫的抢救流程 1、积极寻找母儿双方原因：如心衰、呼吸困难、贫血、脐带脱垂等。 2、及早纠正酸中毒，静脉补液加5%碳酸氢钠250ml。 3、尽快终止妊娠：若宫内窘迫达严重阶段必须尽快结束分娩。 ①宫颈尚未完全扩张，宫缩过强致胎儿窘迫情况不严重者，应立即停止滴注催产素或用抑制宫缩的药物，嘱产妇左侧卧位，吸氧（5升/分，面罩供氧）观察10分钟，若胎心率变为正常，可继续吸氧观察；若无显效，应行剖宫产手术。 ②宫口开全，胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm者，吸氧同时应尽快助产，经阴道娩出胎儿。 子宫破裂的抢救流程 1.先兆子宫破裂：立即给以抑制子宫收缩药物（肌注哌替啶100mg，或静脉全身麻醉），立即行剖宫产术。 2.子宫破裂：在输血、输液、给氧、抢救休克的同时，尽快手术治疗。 ①若破口整齐、距破裂时间短、无明显感染者或患者全身情况差不能耐受大手术者，可行修补术，并行输卵管结扎术。 ②破口大、不整齐，有明显感染者应行子宫次全切除术。 ③若破口大、撕伤超过宫颈者，应行子宫全切术。 3.术后给予足量有效抗生素。 严重休克者应尽可能就地抢救，若必须转送，应输血、输液、包扎腹部后方可转送。 产科操作常规 一 、临产后肛查 （一）目的（适应症）： 1．了解宫颈软硬程度、厚薄和扩张程度； 2．是否已破膜； 3．骨盆腔的大小； 4．确定胎位； 5．了解胎头下降程度。 （二）操作顺序 1．产妇仰卧位，两腿屈曲分开； 2． 检查者站于产妇右侧； 3. 用消毒纸遮盖阴道口； 4. 检查者以右手食指戴指套，蘸肥皂水后，伸入直肠，拇指伸直，其余各指屈曲以利食指伸入； 5. 检查顺序为： ①向后触及尾骨尖端，了解尾骨活动度； ②两侧坐骨棘是否突出； ③确定胎头高低； ④用指端掌侧探查宫口大小； ⑤是否破膜； ⑥扪清颅缝囟门位置，协助确定胎位； ⑦注意有无血管搏动。 （三）熟练程度 根据操作和回答情况酌情评分。 （四）无菌观念 1.穿工作服，戴口罩、帽子； 2.保护阴道口，防止粪便污染； 3.检查时要戴指套或手套。 （五）注意事项 1.应在宫缩时检查，检查时动作要轻柔； 2.次数不宜过多，临产初期（宫口〈3cm,〉,间隔4小时查一次，宫口）3cm,2小时查一次； 3.经产妇、宫缩频者，检查间隔应缩短； 4.孕产期阴道流血较多，临床可疑前置胎盘者禁止肛查。 二、临产后阴道检查 （一） 适应症 1.肛查胎先露不明，或疑有脐带先露或脐带脱垂； 2.宫口扩张及胎头下降异常，查找原因； 3.轻度头盆不称，试产4-6小时产程进展缓慢； 4.阴道助产前的常规检查。 （二）操作顺序 1．产妇仰卧位，两腿屈曲分开； 2． 检查者站于产妇右侧； 3. 消毒外阴； 4.右手戴无菌手套，用一指或两指防入阴道； 5.检查内容： ①外阴、阴道发育情况及有无异常 ②宫口扩大程度，宫颈软硬、有无水肿 ③先露高低、胎方位； ④是否破膜，羊水情况； ⑤颅骨重叠； ⑥骨产道情况：耻骨弓、对角径、骶尾关节、骶凹、坐骨棘间径、坐骨切迹。 （三）熟练程度 根据操作和回答情况酌情评分。 （四）无菌观念 1.穿工作服，戴口罩、帽子； 2.检查前，应进行外阴消毒； 3.检查时要戴无菌手套。 （五）注意事项 1.检查前，应严密消毒，检查时动作要轻柔； 2.全分娩过程阴道检查控制在2次，每次检查不超过2人 3.阴道检查后要有记录； 4.孕产期阴道流血较多，临床可疑前置胎盘者最好不要进行阴道检查，或在做好抢救准备时进行检查。 声明： 文章系本平台转载发布，若有侵权请联系删除！ |
|
|
