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杓状软骨脱位原因及处理,这篇文章全搞定

 吕康悠然 2018-04-24


杓状软骨解剖



杓状软骨位于环状软骨板后上缘,呈三角锥形,左右各一,顶尖向后内方倾斜,其底部和环状软骨连接成环杓关节,在关节面上的滑动和旋转可使声带张开或闭合。



底的前角名声突,声带后端附着于此底的外侧角名肌突,为环杓侧肌和环杓后肌附着之处,影响声门的开放与关闭。



杓状软骨脱位(AD)类型


根据脱位的程度可以分为:环杓关节全脱位、半脱位根据杓状软骨脱位的方向可分为:环杓关节左、右脱位;环杓关节前、后脱位其中以左前半脱位最为常见。


插管时手法操作失误:

Quick和Close的观点一般被接受,他们认为:

  • 气管插管时喉镜片置入过深直接触及杓状软骨并向前挑动。

  • 喉镜显露声门,镜片顶端牵拉会厌及杓会厌褶,使其张力过大,导管碰撞杓状软骨导致其向前脱位。

  • 操作者在寻求声门裂隙时导管尖端或管芯直接顶撞杓状软骨。


Paulsen认为气管插管只是引起关节囊松驰,充血滑膜挤入关节腔内,致关节腔内积血,功能障碍。


保留气管导管时间过长:

  • 术后保留气管导管行呼吸支持患者中AD发生率较高。

  • 原因可能是在术后的长期带管过程中,吞咽、呛咳等动作使喉头上下移动牵拉使杓状软骨内收、声带与气管磨擦,导致导管损伤粘膜上皮或造成脱位。


拔除气管导管不恰当:

  • Dudley提出杓状软骨向后脱位的机制:这种损伤不是发生于插管期间,而是在拔管时,未充分放气的套囊压迫杓状软骨,造成杓状软骨向后、外移位。

  • 国内有报道5例病人术后拔管出现AD,病人自行拔管2例,插管套囊没有放气;医生拔管时忘记气囊放气所致1例。


插胃管不当:

  • 部分病人在术前安置胃管后立即出现声嘶、呛咳、吞咽疼痛,可能系胃管较为粗硬,插管遇到阻力强行插入致使AD。

  • 有多例报道发现连硬外麻下手术患者,术前安置胃管,术后出现声嘶、呛咳、吞咽疼痛,诊断为AD。


特殊插管用具:

  • TadashiUsui报道在使用McCoy喉镜插管术后出现AD,McCoy喉镜,其镜片前端可弯起,使会厌翘起,镜片顶端可牵拉会厌及杓会厌褶造成AD。

  • Szigeti CL报道光索导引管引起AD,考虑系盲探过程中管芯直接顶撞杓状软骨所致。

  • 使用喉罩也有报道出现AD,喉罩主要通过气囊充气后在喉周围形成密封圈,但目前喉罩的放置通常是一种盲探技术,难于保证会厌不被接触。


继发于某些系统性疾病:

  • 长期使用类固醇激素、糖尿病、类风湿性关节炎、肢端肥大症等常引起环杓关节退变。

  • 在一定诱因如咳嗽,打喷嚏、剧烈呕吐情况下产生脱位。


喉部肿瘤、颈部外伤:

  • 喉部肿瘤破坏环杓关节囊或直接压迫杓状软骨。

  • 颈部钝挫伤也可以引起杓状软骨脱位。


诊断


  • 杓状软骨脱位的症状主要为声嘶、喉痛、吞咽疼痛、进食呛咳。

  • 直接喉镜、支纤镜、支气管镜、食道镜、CT检查、都是诊断环杓关节脱位的方法。

  • 环杓关节脱位治疗效果与就诊时间关系密切,早期治疗对预后至关重要。


 
治疗方法


  • 杓状软骨复位的时机一般认为在发生脱位24~48h内进行复位,复位效果较好。

  • 拨动复位术时机的选择,在越早越好的前提下,还应视患者情况灵活掌握,不宜一味追求“早”而忽视影响复位的其他因素。

  • 据报道54例10~20天后实施拨动复位术患者中,仍有48例患者一次复位成功。

  • 局麻杓状软骨拔动术,即在间接或直接喉镜下,拔动杓状软骨法治疗,提高发音或改善呼吸。

  • 以2%地卡因表面麻醉下实施拨动复位术。若发声良好或较术前明显改善,患侧披裂与对侧相对称,声带运动恢复,则拨动复位术成功。

  • 一次局麻可实施拨动操作1~5次,若声音嘶哑仍无明显改善,则不宜继续拨动,以免局部出现过度充血肿胀或黏膜下出血,影响呼吸和吞咽。待3~7d后再次局麻下实施手术。

  • 全麻患者行高频通气静脉复合麻醉,以支撑喉镜暴露披裂和声门,判明杓状软骨脱位情况后,沿其运动轨迹实施拨动复位术。

  • 一次全麻以实施1~3次拨动复位操作为宜。若术后发声恢复不理想,间隔1周可第2次手术。

  • 患者术前术后均给予适量激素及抗生素药物,并辅以雾化吸入和咽喉部超短波理疗等治疗。

  • 肉毒素注射法肉毒素选择性注射支持杓状软骨的特定喉肌,矫正杓状软骨复位到正常位置

  • Rosenberg在甲杓肌、环杓侧肌注入肉毒素,该肌肉在一周后松弛逐渐达到顶峰,致使后环杓肌的牵拉作用下,杓状软骨复位到正常位置。

  • 手术固定治疗法手术治疗仅用于紧密复位失败或者检查环杓关节、软骨后认为有必要手术治疗。

  • 自动复位AD患者常在咳嗽、喷嚏或者呕吐后。自动复位,原因不明。

  • 部分患者失访后,未回医院进行治疗,可能系部分脱位后,声带部分功能代偿,发音得到改善,甚至可能自动复位。


预防


  • 妥善的麻醉诱导,充分的肌肉松驰,准确判断插管时机,避免呛咳、吞咽,减少插管时喉肌张力。

  • 正确熟练掌握插管技术,手法稳、准、轻、快。

  • 选用合适的导管。

  • 拔管时气囊应完全放气,防止病人清醒后自己拔管。

  • 术中避免频繁变换患者体位。

  • 禁忌不适当喉外施压。

  • 选用粗细适中柔软的胃管,插入时与病人密切配合。

  • 伴有糖尿病、慢性结肠炎、肢端肥大症等患者,或长期应用类固醇激素类药物时,应详细询问病史。

  • 及时发现,尽早治疗。


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