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张仲景运用桂枝组方治疗痹证探析痹证是以肢体关节肌肉酸胀、麻木、重着、屈伸不利或关节灼热、肿大等为主症的一类病症。早在《黄帝内经》中，古人对痹证就进行了较为详细的论述。“风寒湿三气杂至，合而为痹也”（《素问·痹论》）指出了痹证是由风、寒、湿三种邪气侵袭机体，气血瘀阻不通，痹阻关节肌肉经络所致。根据感受邪气的轻重不同，古人又将痹证分为行痹（风痹）、痛痹（寒痹）和着痹（湿痹）。张仲景痹证的学术思想秉承于《内经》，而不囿于《内经》。他不仅首次提出了“湿痹”“血痹”等病名，认识到痹证可兼“热”，并且擅用桂枝组方治疗痹证，为中医临床治疗痹证奠定了坚实的理论基础和可靠的实践依据。本文探讨仲景运用桂枝组方治疗痹证的临床思路如下。 1桂枝加葛根汤：疏风解肌，散寒宣痹 桂枝加葛根汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》，文曰：“太阳病，项背强，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”该方适用于治疗太阳中风兼太阳经气不舒之证。足太阳膀胱经起于目内眦，从巅顶下行到项部，再分左右沿脊柱两旁，到达腰部。风寒之邪入侵足太阳经，则经气不舒，津液运行不畅，经脉失于濡养，表现为“项背强”。桂枝加葛根汤是以桂枝汤为基础方，加葛根四两。方中桂枝性味辛、甘而温，归于心、肺、膀胱经，有祛风解肌、调和营卫之功，葛根辛、甘而平，一则能升阳发表、解肌祛风，助桂枝汤发表解肌，二则可宣通经气，解经脉气血之郁滞，三则生津液，起阴气，以缓解经脉之拘急。故桂枝与葛根相配尤其适合治疗太阳中风兼项背拘急不舒。痹证多由感受风、寒、湿三邪为诱因，而外邪致病易先犯身体上部，邪气瘀阻血脉，痹阻项背肌肉经络而致项痹、肩痹。风邪袭表，卫外不固，则畏风寒；寒性收引，则项背僵硬不舒，寒性凝滞，则项背疼痛不适；湿邪阻滞气机，则项背肌肉酸胀，湿邪黏滞缠绵，则病程易反复。每遇气温骤降，阴冷湿雨，则上症加重；每当天气温和，热敷疗法等则有所缓解。故许多临床研究以桂枝加葛根汤为主方，来治疗项痹、肩痹均有较好的疗效。与此同时，临床上也常用桂枝加葛根汤来治疗中医“皮痹”，通过疏风解肌、祛风止痒以治疗慢性荨麻疹、局限性硬皮病等临床常见皮肤病。 2桂枝芍药知母汤：祛风除湿，通阳行痹 桂枝芍药知母汤出自《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》，有曰：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”桂枝芍药知母汤用于治疗久痹历节之证，该证由病久正虚，风、寒、湿邪侵入筋骨关节，营卫不利，气血凝涩，渐次化热伤阴所致。风、寒、湿邪流注于筋脉关节，气血通行不畅，故肢节疼痛、肿大；痛久不解，正气日衰，邪气日盛，故身体逐渐消瘦；外邪侵入日久，化热伤阴则可见肢节疼烦等热象。该方由桂枝汤、麻黄汤、甘草附子汤诸方化裁而成，方中桂枝、麻黄祛风通阳，附子温经散寒止痛，白术、防风祛风除湿，知母、芍药清热养阴，生姜、甘草和胃调中，合而用之，阴阳同调，气血同治，共奏祛风除湿、通阳行痹、滋阴清热之功。仲景于该方营卫同调，寒热并用，可谓匠心独运。对于风寒湿致痹化热者、风寒湿致痹兼热者、寒热夹杂致痹者、慢性痹病急性发作者，多可应用桂枝芍药知母汤化裁治之，临床上常用该方治疗痛风性关节炎、类风湿关节炎、椎管狭窄症等，收效显著。 3白虎加桂枝汤：清热通络，宣痹止痛 白虎加桂枝汤出自《金匮要略·疟病脉证并治第四》，有曰：“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。”仲景用白虎加桂枝汤治疗温疟。温疟者，热积于内，阳盛阴伏，但热无寒，然不纯于内热，唯有外感风寒郁于表分之时，内热而外发，则“骨节疼烦、时呕”。该方由桂枝加白虎汤而成。石膏清热解阳明气分之热而除烦，知母助石膏以滋阴清热润燥，桂枝温阳通络，粳米、甘草益胃护津。临床上常以该方配用祛风湿、利关节、强筋骨药物，共奏清热通络、宣痹止痛之功。对于感受外邪后出现肢体关节红、肿、热、痛，甚至活动受限者有较好的疗效。不仅如此，白虎加桂枝汤近年也得到中医外科的认可，临床常用该方治疗下肢静脉曲张所致的双下肢红肿、灼热、疼痛及活动受限。 4黄芪桂枝五物汤：益气温经，和血通痹 黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，有曰：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”血痹者，内以卫阳不足为主，外由感受风邪诱发。阳气不足，阴血凝滞，则“寸口关上微，尺中小紧”；卫阳不足，外感风邪，血行不畅，则局部肌肉麻木不仁。黄芪桂枝五物汤是在桂枝汤的基础上去甘草，倍生姜加黄芪而成。方中黄芪益气固表，桂枝治卫升阳、祛风散寒温经，合以芍药入营和血通痹，加生姜、大枣调和营卫。五物成方，营卫同调，表里兼治，共奏益气温经、和血通痹之功。临床研究表明，消渴病日久肝肾不足，气血两虚，络脉瘀滞，筋脉失养所致四肢末端麻木不仁，脉痹者阳气不足，阴寒凝滞，痹阻血脉，所致肢端末梢不温、冷痛、色苍白或暗，用该方煎服、熏蒸均有较好疗效。同时，该方还常配以益气养血、活血通络之药，用于产后瘀血滞于经络，气血运行受阻所致的产后身痛。 5讨论 对于仲景桂枝组方治疗痹证，笔者认为应注意以下几点：其一，在太阳病的基础上论述痹证，说明痹证和太阳病关系密切。痹证是由风、寒、湿三种邪气侵袭机体，气血瘀阻不通，痹阻关节肌肉经络所致。太阳者，阳气多而正气盛，司卫外而统摄营卫，居于六经之首，主一身之表，故外邪侵袭，太阳首当其冲。根据足太阳膀胱经循行，由上至下从脑、项到肩、腰部；而手太阳小肠经分布于肩后及肩胛部、颈部、面颊等。故在临床上，风、寒、湿邪侵入机体，往往使颈、肩、腰部气血痹阻，导致项痹、肩痹、腰痹的发生。桂枝辛甘而温，入膀胱经，具有祛风散寒、温通经络之效，尤适治疗外邪侵袭太阳经所致痹证。其二，强调湿邪与痹证的发生关系重大。痹证日久不解，风寒之邪渐远，而湿邪留滞缠绵。湿为阴邪，损伤阳气，湿性黏滞，阻滞气机，故肢体关节畏寒、酸痛，病程日久不解且反复发作。桂枝具有助阳化气，温通阳气，化湿通络之功，故临床上治疗湿痹当注重桂枝的运用。其三，注重营卫不和与痹证的联系。营行脉中，濡养四肢百骸、脏腑经络；卫行脉外，防御外邪；营卫内外相关，阴阳相随，如环无端。若营卫调和，则卫外御邪力强，邪气不易入侵机体；若营卫不和，则腠理疏松，卫外不固，当风、寒、湿邪侵袭机体，即可出现脉络痹阻，气血凝滞，形成痹证。仲景治疗痹证中，常以桂枝与芍药相配，一治卫阳，一扶营弱，营卫同调。综上，在痹证的治疗过程中，不仅要适当运用桂枝组方，更要注重方中的配伍，以达最佳疗效。桂枝组方不仅在治疗中医骨伤、中医疼痛方面收效良好，也适用于某些中医外科、妇科的疾病。 |
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