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专家简介  朱元方 朱元方，医学博士，主任医师，硕/博士生导师，暨南大学附属深圳宝安妇幼保健院副院长兼妇产科主任。中华医学会计生分会青委会副主任委员、中国优生科学协会妇儿分会常委、中华医学会妇科肿瘤分会青委、中国妇幼保健协会青委会常委、广东省妇幼保健协会高危妊娠专委会副主任委员、广东省临床医学学会胎儿专委会副主任委员、广东省医学会妇产科分会委员。广东省妇儿疾病精准诊疗医学工程中心首席专家。主持2项国自然课题、参研2项，主持省自然课题3项，发表SCI 7篇，多本中外杂志审稿专家。 摘要： 胎儿娩出后24 小时内阴道分娩者出血量≥500 mL，剖宫产分娩者出血量≥1000 mL为PPH（postpartum haemorrhage，PPH）。据不完全统计，在全球，PPH的发生几率约为5%-15%，主要原因包括子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及凝血功能障碍等，可导致孕产妇休克、DIC及各脏器衰竭等等，严重危及产妇生命。 本期的【每周一课】栏目，由暨南大学附属深圳市宝安区妇幼保健院的朱元方教授结合自己丰富的临床经验，为大家精彩分享PPH救治的要点和体会。 【本期精彩视频】 【本期内容精要】 1.PPH风险评估 对孕产妇在分娩前进行风险评估可提高产科医师的警惕意识，有助于PPH的及时诊断，提前做好预防措施，并为后续处理赢得先机。临床中，产科医师对凶险性前置胎盘、凝血功能障碍、巨大儿、多胎妊娠、羊水过多等高危因素给予了高度重视，却忽视了产程长、潜伏期延长、镇痛分娩、多次孕产史以及胎头过低等低危因素。低危因素潜在风险较大更应该提高警惕，尤其是不明原因难治性PPH要严格掌握剖宫产医学指征，防止PPH的发生。 2.准确估计失血量 PPH主要根据临床表现，估计出血量，明确原因，及早处理。常见的估计出血量的方法有容积法、面积法、称重法、休克指数、血红蛋白数值。每个孕产妇由于自身因素不同，使用估计失血量的方法也要因人而异。在我国，不同地区对产后出量的估计和测量方法存在较大差异，因暂无统一的失血量评估方法，导致临床估计出血量往往远远低于实际出血量。只有准确的失血量估算，才能进行正确的指导输血和补液，减少后续PPH的并发症。 3.早期发现出血端倪 阴道分娩或剖宫产术中术后，需严密监测产妇的生命体征和临床表现，提早预测、及时发现少量异常出血，查找出血原因，通过按摩子宫、药物促进子宫收缩、宫腔纱条填塞、外科止血等处理方式对症治疗。 4.规范的外科止血措施 PPH外科手术或介入治疗应在最短的时间内，利用最熟练的处理方式，争取最有效的止血效果。目前，PPH的外科止血措施有以下几种：裂伤缝合、纱条填塞、髂内动脉结扎、子宫动脉栓塞、子宫切除。 5.子宫切除 当更保守的治疗措施失败时，子宫切除术被认为是最终治疗方法。产科医师应综合衡量孕产妇的年龄、生育情况、经济情况、文化水平、出血后机体状况、出血救治水平，仔细观察患者凝血功能、血球压积、血小板、血红蛋白、尿量等指标来决定是否行子宫切除术。对于重症肝病的孕产妇，要做好预防性子宫切除的准备。当出现严重的凝血功能障碍，尤其是羊水栓塞导致的，应考虑切除子宫。子宫切除总体处理原则是果断而不盲目，正确掌握子宫切除的手术时机，采取最快最安全的手术方法。 6.大出血抢救时应注意的问题 产后大出血的抢救要点包括：建立中心静脉压（CVP） 加速输液输血，评估有效循环血量；钙剂、热敷的应用；观察输血、输液速度，应用白蛋白；保持正常体温、纠正酸中毒、注意稀释性凝血功能障碍；掌握子宫收缩药物的使用时机；抗生素的应用，英国皇家妇产科医师学会(RCOG)在2016年的指南中指出，PPH早期使用氨甲环酸对减少出血量以及做子宫切除、减少子宫切除的发生率能够有积极帮助；及时如实的向患者家属通报病情；关注生命体征、尿量、血压、血红蛋白等预后指标；关腹前彻底止血，特别是DIC患者；主刀医生亲自观察患者的病情。 7.DIC的处理 对于DIC的处理，要及早发现凝血功能障碍、PT以及APTT，及时纠正凝血功能障碍，也可使用血制品药物替代治疗。产科DIC抗凝治疗中，产科肝素的应用目前尚存争议，除了肯定羊水栓塞而且要早期应用。 8.DIC止血要点 DIC术中，要做到充分止血，对静脉丛、子宫动脉、髂内动脉进行结扎，不遗漏任何一个出血点。特别是术中术后压迫止血，可减少渗血、出血的发生。当凝血功能得到纠正时，医务工作人员要耐心等待，体现爱心和责任心。注重对残端、切口的缝合，留意引流管的放置。根据患者体征、尿量、血色素、凝血功能等评估是否行子宫切除术。 9.病情严密观察 术后病情的严密观察可有效改善预后结局，一般建议PPH在手术室或者产房观察孕产妇的神志、结膜、肢端温暖、再出血量、尿量等状况，以及凝血功能等检验指标。 10.羊水栓塞 临床中，产科医师要特别重视爆发性羊水栓塞、不典型羊水栓塞、不明原因的PPH，避免危险因素的发生。 |
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