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各位读者，大家好！ 在名家专辑中，我们邀请到足踝外科学院院长、同济大学上海同济医院的俞光荣教授就「跟骨骨折」这一领域的知识，结合其二十多年的治疗经验和临床研究，做了一期系统性的讲解以及相关文献的导读。 为了增进大家对「跟骨骨折」相关知识的学习和理解，我们向大家推荐了2篇相关文献。今天向大家推荐「移位跟骨骨折的微创复位和固定」。 正文共计1315字 | 阅读时间约4分钟 | 速读时间约1分钟 经典的跟骨手术采用「L」型切口，可彻底暴露跟骨、保护腓肠神经，以及降低腓骨肌腱炎的发病率，但容易导致软组织的并发症，如伤口皮肤坏死、延迟愈合、不愈合、感染等，影响了患者的预后。 在前文「跟骨骨折的微创治疗」中【点击阅读】，我们曾介绍微创治疗一直是近年来跟骨骨折治疗的热点。微创手术在降低软组织并发症上具有比较明显的优势。目前比较常用的微创技术包括经皮螺钉固定、微创钢板固定、外固定架固定及距下关节镜辅助下微创手术等。 跟骨微创手术治疗的适应征包括： ● 软组织损伤严重的患者，特别是后足外侧存在污染性伤口、血性水疱的患者，采用传统的手术方式极容易出现软组织并发症，而待软组织恢复后再行手术时因骨痂形成，导致复位困难。因此这类患者可以采用微创手术方式复位跟骨。 ● 对于全身情况不佳患者，也可以采用微创手术。 ● 对于Sander II型以及部分III型的跟骨骨折、关节外跟骨骨折的患者，微创手术的复位和固定均可以达到传统手术的效果，因此采用软组织并发症更少的微创手术是合适的选择。 2014年，Mateen Arastu等发表「Minimally invasive reduction and fixation of displaced calcaneal fractures: surgical technique and radiographic analysis」，报道了一种适用于后足外侧存在伤口或血性水疱的微创手术方式，并对患者进行随访，评估疗效。 本篇文献介绍了针对距下关节坍塌的跟骨骨折和舌形骨折进行复位和固定的微创技术。关于距下关节坍塌的骨折，其手术技术如下： ● 患者取侧卧位，使用止血带。 ● 在腓骨尖以远作2cm斜行小切口，透视以确定该切口位于跟骨外侧壁骨折线上，通过此切口可以直接观察距下关节。此切口可能会显露腓肠神经，注意保护。在腓骨肌腱上方和跟骨外侧壁的间隙内作钝性分离。 ● 从外向内于跟骨后侧上部置入1枚施氏针，作为复位工具用于恢复跟骨的高度和内外翻排列。 ● 透视下用小骨膜剥离器从外侧壁向跟骨内侧面作一通道，方便撑开器插入跟骨后部（图1a,1b）。然后使用撑开器来抬高后关节面，利用距骨的相应关节面为模板来复位（图2a-d）。以上操作可以恢复跟骨的高度，并部分恢复跟骨后关节面的排列。 图1 a 从外向内于跟骨后侧上部置入1枚施氏针，作为复位工具用于恢复跟骨的高度和内外翻排列； b 小骨膜剥离器从外侧壁的骨折线缝隙插入，克氏针从跟骨后下方置入，复位前勿穿过骨折线。以上均作为复位辅助工具。 图2 ab示撑开器从外向内横向插入跟骨，撑开后抬高压缩的关节面，以距骨关节面作为复位模板；cd 复位后跟骨高度恢复，撑开器撑开处出现骨缺损。 ● 于跟骨底部后侧向跟骨结节后部置入4或5枚0.063英寸的全螺纹克氏针，用于调整后足的内外翻排列（图1b），注意此时克氏针不要通过骨折线。 ● 沿身体纵轴向下牵引施氏针，进一步恢复跟骨高度（图3）。如果此时用从跟骨后下方向距下关节软骨下骨置入的拉力螺钉来固定骨折，螺钉的拉力会拉动部分关节面骨块，使得关节面塌陷分离。而将全螺纹克氏针穿过骨折线用于固定，将会维持后足的高度和力线。 图3 跟骨高度已复位。 ● 此时在置入撑开器的部位会出现骨缺损，可以用硫酸钙植骨（图4）。 图4 a 跟骨复位后，全螺纹克氏针从内下向外上穿过骨折线，止于关节面软骨下骨；b 跟骨植骨后。 ● 内固定完成后，查跟骨侧位、轴位和Broden位片以检测复位效果。 ● 距离皮肤约1厘米处剪掉克氏针（图5），纱布包扎后石膏保护。在手术后的两天移除石膏板，并鼓励患者适度的活动踝关节和距下关节。患者不可以负重，无需支具保护。患者通常在术后第二天出院。克氏针在术后10-12周在门诊拔除。克氏针拔出后开始负重活动。 图5 克氏针尾露出皮肤1cm左右。 作者术后对病人进行随访，发现平均Bölher角恢复18.5°，平均跟骨高度恢复4.7cm，仅1例患者出现软组织并发症。作者认为，这种手术方式可以用于治疗后足外侧软组织条件较差的跟骨骨折患者（Sander IV型除外）。 但这篇文章也有一些局限的地方：第一，作者未对患者术后的功能进行详细评分；第二，没有与传统手术方式进行对比。 推荐文献来源：Arastu M, Sheehan B, Buckley R. Minimally invasivereduction and fixation of displaced calcaneal fractures: surgical technique andradiographic analysis[J]. Int Orthop., 2014, 38(3): 539-545. |
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