NEJM编译： 心外手术患者的限制与开放性输血策略的比较

由TRICS Investigators 与 Perioperative Anesthesia Clinical Trials Group组织参与的多中心研究TRICS-Ⅲ研究已在11月13日的AHA Scientific Sessions 2017 上发布，按照大会的报道稿，这是一个late-breaking（最新爆炸性）级别的研究，并将刊登于NEJM杂志上！从题目上看，这是一个对心外手术患者的不同输血策略的疗效比较的研究。

我们从Pubmed（PMID:29130845）查到对本文的文献著录为

N Engl J Med. 2017 Nov 30;377(22):2133-2144. doi: 10.1056/NEJMoa1711818.

Epub 2017 Nov 12.），可以知道11月30日应该是本文的正式出版日，不过，非常有趣的是，本论文虽在NEJM“Online First（在线发布）”栏目上能够看到，但目前却无法进入（http://www./doi/full/10.1056/NEJMoa1711818），不知何故？

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Restrictive or Liberal Red-Cell Transfusion for Cardiac Surgery.

心脏手术患者的限制性与开放性输血

Mazer CD, Whitlock RP, Fergusson DA,et al. 

N Engl J Med. 2017 Nov 30;377(22):2133-2144. 

PMID: 29130845 

DOI: 10.1056/NEJMoa1711818

Background The effect of a restrictive versus liberal red-cell transfusion strategy on clinical outcomes in patients undergoing cardiac surgery remains unclear. 

背景  限制性与开放性的输血策略对心脏手术患者临床结局的影响尚不清楚。

Methods In this multicenter, open-label, noninferiority trial, we randomly assigned 5243 adults undergoing cardiac surgery who had a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE) I of 6 or more (on a scale from 0 to 47, with higher scores indicating a higher risk of death after cardiac surgery) to a restrictive red-cell transfusion threshold (transfuse if hemoglobin level was <7.5 g="" per="" deciliter,="" starting="" from="" induction="" of="" anesthesia)="" or="" a="" liberal="" red-cell="" transfusion="" threshold="" (transfuse="" if="" hemoglobin="" level="" was=""><9.5 g="" per="" deciliter="" in="" the="" operating="" room="" or="" intensive="" care="" unit="" [icu]="" or="" was=""><8.5 g="" per="" deciliter="" in="" the="" non-icu="" ward).="" the="" primary="" composite="" outcome="" was="" death="" from="" any="" cause,="" myocardial="" infarction,="" stroke,="" or="" new-onset="" renal="" failure="" with="" dialysis="" by="" hospital="" discharge="" or="" by="" day="" 28,="" whichever="" came="" first.="" secondary="" outcomes="" included="" red-cell="" transfusion="" and="" other="" clinical="">

方法  在多中心开放性非劣性试验中， 按欧洲心脏手术风险评估系统（EuroSCORE），我们将5243名 EuroSCORE分数≥6（0-47分，分数较高表明心脏手术后死亡风险较高）的成人心脏手术患者随机分入限制性输血阈值组（血红蛋白水平<7.5><9.5 g/dl，非icu病房血红蛋白水平≤8.5="">

Results The primary outcome occurred in 11.4% of the patients in the restrictive-threshold group, as compared with 12.5% of those in the liberal-threshold group (absolute risk difference, -1.11 percentage points; 95% confidence interval [CI], -2.93 to 0.72; odds ratio, 0.90; 95% CI, 0.76 to 1.07; P<0.001 for="" noninferiority).="" mortality="" was="" 3.0%="" in="" the="" restrictive-threshold="" group="" and="" 3.6%="" in="" the="" liberal-threshold="" group="" (odds="" ratio,="" 0.85;="" 95%="" ci,="" 0.62="" to="" 1.16).="" red-cell="" transfusion="" occurred="" in="" 52.3%="" of="" the="" patients="" in="" the="" restrictive-threshold="" group,="" as="" compared="" with="" 72.6%="" of="" those="" in="" the="" liberal-threshold="" group="" (odds="" ratio,="" 0.41;="" 95%="" ci,="" 0.37="" to="" 0.47).="" there="" were="" no="" significant="" between-group="" differences="" with="" regard="" to="" the="" other="" secondary="">

结果 限制性输血组患者主要终点事件发生率为11.4％，开放组患者为12.5％（绝对风险差异为-1.11%; 95％置信区间[CI] 2.93-0.72; OR，0.90; 95％CI，0.76至1.07;非劣性P <0.001）。限制组的死亡率为3.0％，开放组的死亡率为3.6％（or 0.85,95％ci:0.62-1.16）。限制输血组中有52.3％的患者输血，而开放组患者输血的比例为72.6％（or="">

Conclusions In patients undergoing cardiac surgery who were at moderate-to-high risk for death, a restrictive strategy regarding red-cell transfusion was noninferior to a liberal strategy with respect to the composite outcome of death from any cause, myocardial infarction, stroke, or new-onset renal failure with dialysis, with less blood transfused. (Funded by the Canadian Institutes of Health Research and others; TRICS III ClinicalTrials.gov number, NCT02042898 .).

结论 处于中至高度死亡风险的心脏手术的患者中，限制性输血策略在任何原因导致的死亡，心肌梗死，中风、需透析的新发肾衰等复合终点事件方面都不逊色于开放性输血策略，且输血比例减少。 （TRICS III ClinicalTrials.gov，NCT02042898）。

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评价（主要内容源自Bottom Line）：

背景：

• 重症患者的输血阈值是一个长期争论的话题

• 有几项有关输血的高质量的随机对照试验研究

• TRISS试验在脓毒性休克患者中研究了开放与限制输血策略，两者的90d死亡率没有显着差异

• 急性上消化道出血患者限制性策略降低死亡率 (Villanueva, NEJM 2013;368(1)11-21)

• TRICC试验对预计ICU滞留时间> 24h的838例ICU患者评估了开放与限制性输血策略，没有死亡率差异。 但这项研究排除了心脏手术后入院的患者。

• 心脏手术后患者输血的证据主要来自小型，质差的试验。，主要问题是担心限制性策略可能会增加贫血诱导的组织缺氧风险。

其他结果：

1. 研究唯一出现显著差就是如之前已经知道的两组输血量的差异，不过按照作战的估计，如此研究人群就会省下300万美元的医疗成本。
   

2. 研究还有一个发现，就是在75岁以上者的亚组分析中，限制输血会出现显著优势，但作者无法解释原因。Subgroup analysis based on age (>75 years) showed the restrictive-threshold group was associated with a lower risk of the composite primary outcome than the liberal-threshold group (OR 0.70; 95% CI 0.54-0.89 p=0.004)

3. 研究中的次级终点真不少，均无显著差异。

• Each of the components of the composite outcomes

• LOS in ICU and hospital

• Duration of mechanical ventilation

• Prolonged cardiac output state

• Infection

• Bowel infarction

• Acute Kidney Injury

• Seizure

• Delirium

• Encephalopathy

4. 研究的弱点

• 无法做到对输血执行者的盲法（Non-blinding of clinical staff administering the blood，这也太猛了！）

• 研究排除了研究规程依从率<>

• 研究针对的是中-重危心外患者，其结果不能泛化到低危患者。

• 亚组分析发现的限制性输血对老龄患者的优势的意义目前尚未可知，但确实值得进一步研究，毕竟老龄者要比那些接受开放性输血年轻患者更为脆弱及严重。

• 进一步说，本研究其实未回答如果输血阈值继续下探到7.5g/dL会如何。

Newsccm（危通社）的小结：

• TRICS-Ⅲ研究为重症、中-高危心外科等患者的限制性输血（HB<7.5>

• 我们都记得NIH著名的Natanson C教授一直是对加拿大著名的TRICC研究（也就是奠定重症患者限制性输血策略的研究）耿耿于怀的原因就是该研究将本应在10g/dL就应输血的冠心病患者混入了治疗组和对照组，由此造成结果的误差。不过本次TRICS-Ⅲ研究却实实在在地回答了Natanson的质疑——别说危重症，就是心脏手术的患者7.5g/dL也没毛病！所以这回Natanson C大概可以消音了。当然，由于NEJM未能登入，我还没有看到全文，确实无法确定入选病例中基础冠心病或心肌缺血性疾病患者的比例，拭目以待！ 

• 如上所说，限制性输血减少了输血的总量、输血相关的风险以及液体负荷的风险，同样也降低了医疗成本，这无论怎样都是极好的。
  

附：对首席作者Mazer CD的访谈在

https://www./watch?v=IhTsbAPoSsw