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59岁的张先生，有心房颤动病史3年，平时酷爱打麻将，甚至熬通宵。因嫌服药麻烦，基本未服用华法令等药物。有一天，打完麻将拖着疲惫的身体回家睡觉，一觉醒来，左侧肢体不能动弹，送来急诊，CT显示：急性缺血性脑卒中。住院治疗10多天，左侧肢体活动受限，现在走路还需要靠拐棍帮忙，左侧偏瘫，终身残疾。 67岁的王嗲嗲，5年前就诊断为'心房颤动'，每天服用华法令1片，有一次出现便血，化验结果提示凝血指标严重超标（国际标准化比值INR5.6）,医生嘱咐他先停服华法令3天，再改为每天服用华法令半片，1周后来院化验INR。3天后老人家大便正常，也没有出现什么不舒服，于是就没有遵医嘱来院复查，还一直坚持每天只服半片华法令。数月后的一个晚上，能说会到的他，突然不能言语，不醒人事，急送医院CT显示：急性缺血性脑卒中，虽经积极抢救，老王再也没有醒过来，而是驾鹤西去了。 74岁的李娭嫉，因'高血压病，冠心病，心房颤动'在老年心内科已经住院2周了，自我感觉不错，已经准备出院了，不愿麻烦家人的她，那天独自离开病房去买早点，不幸的是却倒在了电梯里。经CT证实老人家突发急性缺血性脑卒中，而急转神经内科重症监护室，数天后家属签字放弃抢救自动出院，老人家死在了回家的路上。而在她的抽屉里医护人员发现了几片未曾服用的华法令，据家属反映，老人家因担心出血风险，而自行停用了华法令，实在令人惋惜。 这三位患者都患有'心房颤动（简称房颤）'，且都没有严格按医嘱接受正规抗凝治疗，急诊CT显示均罹患了急性缺血性脑卒中（俗称中风），他们或终身残疾，或已离开了人世。发生在眼前的一幕幕不幸事件令人扼腕，家属悲伤，更让医生心痛。十分有必要给大家谈一谈，如何加强管理中风高危人群——房颤的抗凝治疗。 中风是由于供应脑内的血管发生病变而导致的疾病。我国是中风大国，除高血压外，房颤是导致缺血性卒中高发的另一个重要危险因素。无论持续性或永久性房颤还是阵发性房颤，均会显著增加中风风险。 中风先兆 中风发病前往往会出现一些预兆，一旦出现，及时就医，可将脑中风消灭在发作之前。这些预兆为：①一侧面部或上下肢突然感到麻目、软弱无力、嘴歪、流口水；②突然出现说话困难，或听不懂别人的话；③突然感到眩晕，摇晃不稳；④短暂的意识不清或嗜睡；⑤出现难以忍受的头痛。头痛由间断性变为持续性，或伴有恶心呕吐。 筛查房颤 房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的心房颤动波，是临床中最常见的心律失常之一，被世界著名心脏病专家Braunwald称为21世纪心血管医生面临的最后战场。房颤时，由于心房事实上停止了有效搏动，因此容易造成血液瘀滞从而形成左心房尤其是左心耳血栓，一旦脱落，将造成大脑或全身的栓塞。房颤患者的中风发生率比无房颤者高出近5倍 ，心房里的血栓就像潜伏在身体里的'定时炸弹'，不知道什么时候就会爆炸。预防中风是房颤治疗方案中的首要任务。尤其夏季天气炎热，人体出汗增加，水分流失快，导致血液黏稠，易发血栓类疾病。 近几十年来随着人口老龄化及心血管疾病发病率的增加，房颤的发病率呈增长趋势，我国房颤总患病率已达0.77％。正如前述，房颤是引发中风的重要因素，使中风风险提高5倍，其致死、致残率高，在首次发作后一年内的死亡率高达50%。因此，在高危人群中积极筛查房颤，对于制定正确的中风预防策略至关重要。这一问题在我国一直未受到应有重视。因此通过日常体检、心电图检查、动态心电图检查反复筛查房颤应作为中风预防的重要内容之一。 抗凝治疗 对付中风应重在预防，'防范于未然'。对已经发现的房颤患者如果采取适当的预防措施，可使中风的风险大大降低，口服抗凝药物是首选的预防手段。目前已有多种口服抗凝药物应用于临床，如华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。 60余年以来，华法林一直广泛应用于临床，在房颤患者缺血性卒中的预防中一直发挥着重要作用，是目前应用最广泛的口服抗凝药。华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。 华法林有许多优点，如抗凝疗效确切，价格低廉，适合百姓人家；但却也存在一些缺点，如其抗凝作用会受到一些药物、食物的干扰，需要经常抽血化验，根据凝血状态，评价的最好指标就是国际标准化比值（即INR），随时调整华法令的用量。因为，INR过高（大于3.0），表明华法林的用量大了，会引起牙龈、鼻子等部位的出血，严重的还有颅内出血，甚至危及生命；而INR过低（小于2.0），表明用量不足，取不到抗凝的作用，发生脑血栓等的风险没有降低。上面提到的张先生就是因为嫌麻烦而不愿服用华法令，王嗲嗲不遵医嘱调整剂量，李娭嫉则自行停药数日，而导致血栓的形成，最终酿成悲剧。因此，服用华法令抗凝还是很有讲究的。 服药方法：运用华法林治疗时应从较低剂量（如1片/天）开始。 初始剂量治疗国际标准化比值（INR）不达标时，可按照半片/天的幅度逐渐递增并连续检测INR，直至其达到目标值。 特殊人群（如老年人、体质虚弱、营养不良、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗）应从更低剂量（如半片/天）开始用药。 INR的监测频度：初期至少应每3-5日检测一次INR，使之维持在2～3之间，对于高龄（≥75岁）患者，INR维持在1.6～2.5即可，对于达标后每4周检测一次。 不良反应：服用过量的华法林可引起出血，多数出现牙龈出血、流鼻血、眼球结膜下出血、皮下瘀斑或者血肿、月经出血量多、镜下或肉眼血尿等。极少数可出现腹腔出血，脑出血等严重出血。根据INR的水平，及时调整华法令用量，可减少甚至避免上述不良反应的出现。 已经应用于临床的新型口服抗凝药物如达比加群酯、利伐沙班和阿哌沙班等具有用法简便、药代动力学特性稳定、不需要常规监测凝血指标、药物作用较少受食物和其他药物影响等优点。尽管这些药物优点多多，可缺点也很突出，就是费用太高，严重影响其在普通百姓的推广应用。 总之，近年来房颤的住院治疗及治疗费用猛增，房颤已对社会造成严重的经济负担，房颤的抗凝治疗对于改善患者预后进而减轻与之相关的社会经济和家庭负担具有重要意义，应该引起高度重视。对于具备抗凝治疗指征的患者，应考虑启动抗凝药物治疗。无论采用新型口服抗凝剂还是传统的华法林，均能有效降低缺血性卒中风险。很多患者、甚至医生因为对抗凝药物的出血性不良反应过度恐惧，使患者失去抗凝药物治疗的机会，最后发生致死或致残性中风，这种情况在我国非常普遍。只有充分重视高危人群中的房颤筛查、并对具备抗凝治疗适应证的患者进行抗凝药物治疗，才能避免悲剧的发生。 另外，虽然多种新型口服抗凝药物已经面世数年，即便有很多优点，但因其昂贵的价格目前在我国也无法取代华法林在房颤患者抗凝治疗中的地位，即使后者也有不少缺点。所以，应当熟练掌握如何正确服用华法令。 |
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