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摘要: ECMO适应症因其强大的心肺替代功能并且操作简单而非常广泛 一、开展的背景 ECMO适应症因其强大的心肺替代功能并且操作简单而非常广泛。由于ECMO的出现使许多危重症的抢救成功率明显上升，如ARDS，心跳呼吸骤停等。 （一）各种原因引起的心跳呼吸骤停 在有ECMO条件的医院，心跳呼吸骤停的抢救首选传统急救同时实施V-A ECMO。 （二）急性严重心功能衰竭 严重的心功能衰竭不但会减少组织器官血供，更严重的是随时会有心跳骤停的可能。ECMO可改善其他器官及心脏本身的氧合血供，控制了心跳骤停的风险。常见于重症爆发性心肌炎、心脏外科手术后、急性心肌梗塞。 （三）急性严重呼吸功能衰竭 呼吸功能衰竭是ECMO支持实施最早成功率很高的病种。常见有感染、火灾气体吸入、刺激性气体吸入、肺挫伤。 （四）各种严重威胁呼吸循环功能的疾患、酸碱电解质重度失衡、重症哮喘、溺水、冻伤、外伤、感染。这些是常见的ECMO治疗适应症。 二、理论基础 ECMO原理是将体内的静脉血引出体外，经过特殊材质人工心肺旁路氧合后注入病人动脉或静脉系统，起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供。 ECMO的基本结构：血管内插管、连接管、动力泵（人工心脏）、氧合器（人工肺）、供氧管、监测系统。ECMO主要分为两种方式：V-V转流与V-A转流 V-V转流 经静脉将静脉血引出经氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入另一静脉。通常选择股静脉引出，颈内静脉泵入，也可根据病人情况选择双侧股静脉。原理是将静脉血在流经肺之前已部分气体交换，弥补肺功能的不足。V-V转流适合单纯肺功能受损，无心脏停跳危险 的病例。可在支持下降低呼吸机参数至氧浓度 60%、气道压 40cmH2O，从而阻断为维持氧合而进行的伤害性治疗。需要强调V-V转流是只可部分代替肺功能，因为只有一部分血液被提前氧合，并且管道存在重复循环现象。 V-A转流 经静脉将静脉血引出经氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入动脉。成人通常选择股动静脉；新生儿及幼儿由于股动静脉偏细选择颈动静脉；也可开胸手术动静脉置管。V-A转流是可同时支持心肺功能的连接方式。V-A转流适合心功能衰竭、肺功能严重衰竭并有心脏停跳可能的病例。 三、操作步骤 （一） 治疗模式的选择：V-A ECMO或V-V ECMO （二）管路连接与预冲： 1.检查管路外包装、有效期 2.连接静脉引流管与离心泵头口，连接紧密 3.连接两根预冲管，在两根预冲管中间管路用管道钳阻断 4.将靠近离心泵头静脉端预冲管针头插入预冲液容器内，利用重力排气超过离心泵头，排气钳夹 5.另一预冲管针头插入预冲液容器内 6.将离心泵头装入离心泵，离心泵转速调至2000rpm以上，旋松氧合器上黄色肝素帽，松离心泵头处阻断钳，预冲氧合器与管道，充分排气 7.氧合器内无明显气体，氧合器预冲完全，钳夹阻断两根预冲管，松两根预冲管中间管道阻断钳，再次确认管路内预冲情况 8.预冲结束，管路自循环备用 9.连接空氧混合气管道（气源-空氧混合器-氧合器），设定FiO2和气体流量 10.连接变温水箱，设置适宜水温，并进行水循环 11.待台上动静脉插管插好后，打开台上管包装，连接管路准备运行ECMO （三）导管的放置 （四）ECMO运行和参数的调整 1. ECMO运行：穿刺置管和预冲的管路连接，需注意防止气泡进入，打开导管阻断钳，抽出气泡；设置初始设置：调解初始泵速、气体流量和吸入氧浓度，开放所有通路，开始运行ECMO 2. ECMO运行中参数调整：调解泵速及血流速和吸入氧浓度（至少使患者SpO2维持在92%以上），MAP大于65mmHg，动脉氧分压大于80mmHg，动脉二氧化碳分压小于50mmHg，维持组织氧供，DO2/VO2大于4：1。 （五）ECMO期间呼吸机的设置 采用保护性机械通气，容量辅助控制通气模式（A/C），呼吸机FiO2设置在30%-40%，PEEP设置为8-10cmH2O左右，VT在3-6ml/体重，限制平台压力在25cmH2O以下，根据动脉血气分析进行适当调整 （六） ECMO期间监测 1.上机前监测血常规、纤溶功能、肝肾功能、电解质、动脉或中心静脉血气分析 2.肝素抗凝上机后每3-4小时监测ACT，随监测调整肝素用量，输注血小板、血浆或大量白蛋白后会导致患者凝血功能改变，监测ACT 3.定期复查：血常规、纤溶功能、白蛋白水平、动脉或中心静脉血气分析 4.监测ECMO血流量、血压、管路搏动、肢端缺血情况、体温、镇静深度 （七） ECMO的撤离 1.患者每日进行筛查，如达到筛查标准（原发疾病改善或得到控制，肺部X线影像好转、氧合良好，ECMO血流速度减至1.5-2L/min，最低剂量的正性肌力药物，心指数＞2.0L/min.m2，肺动脉嵌顿压和中心静脉压＜16mmHg，血气分析结果良好，无组织灌注不足表现），进行ECMO自助循环试验和自主氧合试验，进行心脏功能和呼吸功能评估 2.心脏功能评估 心室辅助流量 1L/min；进行自主循环试验，先阻断动静脉插管通路，开放ECMO桥，流量减至0.5L/min，观察6小时，血压、心率较基础值变化大于20%继续行ECMO支持，如呼吸循环变化低于20%，无明显灌注不足表现，可考虑撤离心脏辅助 3.肺功能评估 进行自体氧合试验，ScvO2维持在70%以上，心率、血压、氧合波动小于20%，继续观察6小时，血压、氧合波动小于20%，血气分析未有明显恶化，可考虑撤离ECMO 4,。ECMO撤离 将体外循环的血液经自体血回收装置回输患者体内或弃去，并予以鱼精蛋白中和肝素，使ACT恢复正常水平；动脉插管需动脉缝合术，防止远端组织缺血，股静脉需要外科修补，境内静脉可直接拔管，拔管后需要按压1小时以上，注意局部有无出血倾向 四、2012年临床应用情况 2012年我科新开展ECMO治疗1例，患者成功脱离体外循环，在药物及ECMO支持下患者血压得到维持，无并发症，取得了满意成效，最终患者家属要求自动出院。 五、首例患者情况： 患者张某，女，67岁，主因发作性胸闷30余年，再发加重伴心慌胸痛10余天于2012.10.24入我院心内科，入院诊断为：1.风湿性心脏病 二尖瓣球囊扩张术后 二尖瓣重度狭窄 主动脉中度狭窄 三尖瓣中重度关闭不全 肺动脉高压（重度） 2.心率失常 心肺纤颤 3.高血压Ⅲ级 极高危 4.冠心病 不稳定型心绞痛。入院后积极完善术前准备后于2012年12月03日行'二尖瓣置换+三尖瓣置换+冠脉搭桥术'，手术难度较大，手术时间长，术中难以停体外循环，给予应用V-A ECMO技术心肺支持治疗，应用ECMO后，停体外循环，鱼精蛋白中和肝素，拔除主动脉插管。术毕转入ICU，入我科后查患者：口插管呼吸机辅助呼吸，血压 72/51mmHg，听诊双肺呼吸清，未闻及明显干湿性啰音，引流管引流通畅，引流量较多。转入后给予心电监护，给予应用ECMO技术呼吸循环支持，并给予强心、升压等血管活性药物应用维持血压，维持水电解质酸碱平衡，对症支持治疗。应用ECMO技术后，患者氧合有所改善，血压得到维持，患者病情较重，家属放弃治疗。 患者治疗图片资料： 六、地位及影响力 依托我院的综合实力及各相关科室的技术实力，我院引进并开展ECMO新技术，该技术在河南省内处于领先地位，通过该技术的开展，提高了危重病人的抢救成功率，取得了良好的社会效益。 SICU 2013-3-25 |
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