keyhole手术入路【颞下后方乙状窦前联合入路】

颞下后方 乙状窦前联合入路

颞下后方入路可以很方便的向前下方延伸。颞下后方 乙状窦前联合入路的本质实际上是——在切除部分乳突前部的基础上，打开颞下和乙状窦前的硬脑膜，即可广泛的显露小脑幕上下的结构。 图示颞下后方 乙状窦前联合入路：切除部分乳突并切开小脑幕后，通过小脑幕上下联合分离，可有效地显露桥小脑角前部。

使用颞下后方 乙状窦前联合入路面临着一个挑战性的问题——如何处理Labbe下吻合静脉。绝大多数情况下，颞叶的桥静脉可以从脑表面和硬脑膜上剥离下来（只要够仔细）。但是，如果牺牲是难以避免时，那么颞叶的牵拉就必须控制在最小程度，这样可保证颞叶表面吻合静脉的流通开放。因此，脑压板的位置和力度至关重要。

颞下-乙状窦前联合入路可充分显露岩骨岩上表面周围的结构，并获得小脑幕上下广泛的手术视角。颞下后方入路显露的是幕上颞下部分，以及小脑幕切迹的后外侧。而幕下乙状窦前入路的中心点是乳突，所执行的主要操作是——乳突和迷路的不同程度的切除。经Trautmann三角打开乙状窦前硬脑膜，就可从小脑幕切迹进入颅颈交界区，显露桥小脑角和小脑延髓区的外侧。这里，我们向大家阐述的是乙状窦前keyhole入路，不必破坏迷路，也不必挪移面神经。作为迷路后入路的变型，倘若解剖空间狭窄，就需要辨认后外半规管的骨小囊以及轮廓化面神经管。更为广泛的乳突切除需要部分或全部切除半规管和前庭，这种创伤较大的开颅方法其实并不具优势——并不能显著增加桥小脑角深部结构的手术视角。因此，我们的观点是——大可不必。

【手术技术】

1.    手术体位

    仰卧位，Mayfield头架固定，单钉置于前额发髻后，有利于术者的操作。由于头部需要旋转的角度很大，所以同侧肩部需抬高，甚或需倾斜手术床。

Step 1

头部抬高，高于胸骨，有利于减轻颈部结构压力和静脉引流。与颞下前方、后方入路相比，头部需抬高的角度更大，以利于桥小脑角区的显露和操作。 

Step 2

头部向对侧旋转90°-100°。如上所述，这种大角度的旋转，必须将同侧肩部垫高，并倾斜手术床。特别需要注意保护的是：气管插管、喉部以及颈部主要血管。与颞下前、后入路相比，乙状窦前入路需要旋转的角度更大，这样方便更好的显露桥小脑角。 

Step 3

头部侧屈10°，利于重力牵拉颞叶。与颞叶前、后入路相比，乙状窦前入路侧屈的角度无需太大，这样可方便显露桥小脑角区。 

Step 4

与颞下后方入路相似，头部需过伸10°，有利于手术操作。此外，过伸还可减轻气管插管、喉部和颈部血管的压力。 

2.    解剖定位

    画手术切口前，需标记清楚关键解剖结构，如颧弓、关节突、外耳道、乳突上嵴、乳突和乳突切迹。注意：枕乳缝、人字缝、顶乳缝和鳞缝，确认星点。特别需要注意横窦和乙状窦的走行，以及颞颅底的位置。 根据耳后-乳突后解剖结构确定横窦和乙状窦走行。注意观察：乳突上嵴（A）、星点（B）、枕外隆突（C）和乳突（D）。

    开颅位置确定后，标记手术切口——位于耳后1cm、乳突水平 依据颞枕及乳突区的解剖结构，确定皮肤切口和开颅位置。注意：颞下后方入路——颅骨钻孔位置放置于顶乳缝-鳞缝的交点，该点恰好位于乙状窦前方。开颅的基底线对应着乳突上嵴。向乙状窦前延伸，切除部分乳突，暴露Trautmann三角。于乳突处做一直形或轻度弧形切口。

3.    开颅

Step 1

左侧。外耳道后长约1cm轻度弧形手术切口。切口开始于乳突尖。向一侧分离皮下，显露颞肌的后部和乳突表面。注意图示中标记的乙状窦走行。 

Step 2

直行切开骨膜和胸锁乳突肌筋膜。剥离子钝性剥离显露乳突上嵴。 

Step 3

显露颅骨后，注意观察颞乳区的几个重要的解剖结构：乳突上嵴、顶乳缝-鳞缝的交接点。乳突上嵴对应着颞线的后部，标志着颞颅底水平；顶乳缝-鳞缝的交界点是颅骨钻孔的最佳位置，这样可避免损伤乙状窦。 

Step 4

颞下后-乙状窦前联合入路的开颅是由两部分组成：颅骨成型 颅骨切除。颅骨钻孔后可观察到乙状窦前的硬脑膜。从骨孔处从后向前（相当于乳突上嵴水平）直线铣开颅骨，这就相当于铣开了颞颅底。 

Step 5

然后，再从骨孔处“C”型从后向前如图示铣开颅骨。这一步是颞下后方开颅，宽约25mm，高约15mm。 

Step 6

在完成颞下开颅后，轮廓化乙状窦前方，用高速磨钻有限的切除部分乳突。倘若乙状窦前空间狭小，可将乙状窦游离并轻轻的牵开，这样可充分的显露乙状窦前的硬膜组织。特别需要注意的是：面神经管及面神经、后外半规管。 

Step 7

在颞下后方开颅和部分乳突切除时，要保持面神经管、中耳和内耳的结构完整。乙状窦前方的后颅窝硬脑膜，对应着Trautmann三角。在完成颞下后方开颅和部分切除乳突后，如图示弧形切开颞下硬脑膜。注意观察：岩上窦和乙状窦前缘。 

Step 8

这一步是非常重要的：分离岩上窦。岩上窦分离夹毕点应在其与横窦、乙状窦的交界点，也就是在Citelli角顶端（又称契太利角或侧窦硬膜间角）。此步骤推荐使用止血夹。 

Step 9

切开岩上窦后，于乙状窦前缘打开后颅窝硬膜，也就是在Trautmann三角的后缘切开后颅窝硬脑膜。依据手术通道的设计，切开小脑幕，不得损伤小脑幕切迹后方的结构。然后，向前牵开小脑幕、后颅窝硬脑膜和颞叶硬脑膜。 

4.    硬膜下操作

Step 1

左侧。新鲜尸体。在完成颞下开颅和部分乳突切除后，注意观察硬脑膜。轮廓化后半规管和面神经管，避免损伤敏感的神经-耳结构。红线标示的是Trautmann三角。Trautmann三角和颞硬膜之间形成的三角是——Citelli三角——有助于确认岩上窦的位置。注意观察：横窦和乙状窦的走行。 

Step 2

打开Trautmann三角和颞下区硬脑膜后，分离岩上窦。用脑压板轻轻牵开颞叶，剪开小脑幕。在该病例中，Labbe静脉不明显。注意观察：硬脑膜牵开后显露后颅窝的小脑表面结构。 

Step 3

在辨认清楚环池后部后，打开蛛网膜，充分释放脑脊液。牵开颞枕叶后，可以观察到环池-四叠体池，以及PCA和SCA的分支。背景中可见，在中脑外侧面滑车神经紧邻SCA走行。 

Step 4

牵开海马旁回，显微剪刀分离环池。滑车神经在环池内由后向前走行。注意观察，SCA的中脑外侧段。图片背景是中脑外侧面。 

Step 5

向前观察，可见滑车神经消失于小脑幕的硬膜返折处。注意观察：SCA的中脑前段。由于开颅位置靠后，所以BA隐藏于脑干后方。注意观察：动眼神经。 

Step 6

从颞后方向观察鞍后-鞍上区结构。注意观察：视束、ICA床突上段及其分支。从后方视角看，难以看见基底动脉干。动眼神经位于SCA和PCA之间。 

Step 7

沿滑车神经向后分离。滑车神经紧邻SCA分支走行。通过幕上下联合入路，可充分显露中后颅窝结构。注意观察：Dandy岩静脉（引流至岩上窦）。图示小脑幕向前方牵开。 

Step 8

将小脑牵离岩骨，从乙状窦前方向观察桥小脑角区。于Dandy岩静脉尾端可见面听神经。剥离子牵开绒球后，显露听神经的入口区。注意观察：AICA有一环襻毗邻面神经。 

Step 9

继续向远端分离，显露舌咽神经和迷走神经。注意观察：桥脑-延髓的腹外侧面。 

5.    关颅

完成颅内操作后，间断或连续缝合硬脑膜。部分情况下，乙状窦前硬脑膜水密缝合非常困难。使用腹部脂肪或是颞肌筋膜瓣封堵乳突气房。钛片固定骨瓣。彻底止血后，间断缝合肌层和皮下组织。皮内缝合皮肤。为避免术后脑脊液漏，不推荐放置引流管。如发生脑脊液鼻漏，需要放置腰大池引流以避免术后脑膜炎。

【手术风险】

l   由于此联合入路技术非常复杂，所以亲力亲为完成手术设计和摆放体位，尤为重要。

l   乙状窦前颅骨切除中，切除部分乳突时，乳突气房必然开放。需仔细封堵方可避免术后脑脊液漏和脑膜炎。

l   开颅时损伤硬脑膜。硬脑膜缝合非常困难，尤其是在乙状窦前区。

l   乙状窦前切除乳突时损伤乙状窦。这个并发症会导致严重的出血，需绝对避免发生。

l   脑压板牵拉时可损伤颞叶和小脑。硬脑膜打开范围局限、合适的手术体位、充分的脑脊液释放（环池和桥小脑角池）对于避免这个并发症的发生很重要。

l   Labbe静脉损伤可导致颞叶静脉梗塞和颅内出血。

l   在桥小脑和小脑延髓区解剖分离时，小脑幕外侧的神经血管损伤可致术后神经功能障碍。

l   止血不彻底，可知术后颅内再出血。

l   硬脑膜缝合不严密，可致术后脑脊液漏。

l   软组织止血不彻底，可致局部皮下血肿。为避免脑脊液漏的发生，不推荐放置引流管。

【小窍门】

l   花时间做好术前计划，摆放合适的手术体位。研究术前影像资料，搞清楚小脑幕的形态和走行。必须亲自标记关键解剖结构，这样既可避免损伤脆弱的神经-耳结构，又可获得充分的颅内手术视角。

l   与颞下前、后入路相比，颞下-乙状窦前联合入路需要头部旋转的角度更大（A）、抬得更高（B），但头的侧屈角度则不必那么大（C）。如此可获得更好的后颅窝手术视角。 

l   颞肌钝性剥离，直行切开筋膜。如此这般显露颞鳞骨后部。 

l   注意重要的解剖结构：乳突上嵴——标志着颞颅窝底；顶乳缝-鳞缝交界点——颅骨钻孔的最佳位置。 

l   颞下后方-乙状窦前联合入路开颅步骤：1.颞颅底后部钻孔；2.沿乳突上嵴，从后向前铣开颞颅底；3.从骨孔处如图示弧形铣开颞骨；4.乳突部分切除。 

l   经后颅窝硬脑膜的Trautmann三角轮廓化乙状窦，有些病例还需游离并轻轻牵开乙状窦。 

l   半弧形切开颞叶硬脑膜；沿乙状窦前缘打开Trautmann三角硬脑膜。止血夹夹毕、显微剪切开岩上窦。 

l   为避免损伤Labbe静脉，硬脑膜打开的范围不应过大，且在分离静脉的硬膜和蛛网膜时要非常小心。如果Labbe静脉损伤无法避免，那么牵拉颞叶的力度必须要非常的轻柔，目的是避免压迫重要的吻合静脉。

l   硬脑膜缝合完毕后，开放的乳突气房必须严密封堵，封堵材料可用腹部脂肪或是颞肌筋膜瓣。 

l   为避免术后脑脊液鼻漏，硬脑膜必须水密缝合。乙状窦前硬脑膜水密缝合很困难，可用颞肌修补。 

l   为避免术后脑脊液漏，不推荐放置引流管。

l   如果术后发生脑脊液鼻漏，推荐使用腰大池引流。