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兰州大学第一医院 陈梓娴医生 供稿 随着 2017 年《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗中国专家共识》的推出，冠心病诊断、治疗的着眼点开始聚焦到冠脉微血管病变。我们如何发现微观世界中的真实病变呢？CMR（心脏磁共振）带您走进 CMVD。 一、CMR 诊断 CMVD 的优势 1、CMR 是评价冠状动脉微血管功能中综合诊断效能最强的无创式检查手段。 2、CMR 可很好的显示心肌水肿、PCI 后的 MVO（微血管阻塞）、IMH（心肌内出血），鉴别存活心肌和坏死心肌并进行定量评估。 微循环障碍的评估方法 二、CMR 识别微循环障碍的原理 CMR 通过静脉注入钆（Gd-DTPA）这种细胞外造影剂显示病变。正常心肌组织与病变心肌组织的心肌灌注时间信号曲线不同，早期（First-pass）缺血和梗死心肌增强峰值均延迟，晚期（Late Imaging）梗死心肌增强峰值最大。CMR 可在这两个时间段发现微循环障碍。 心肌灌注时间-信号强度曲线 1、首过灌注（First-pass perfusion）时心肌内对比剂浓度迅速增高，T1 信号增强，心肌信号逐渐增高，而微循环障碍区由于摄入造影剂少，出现灌注缺损（红色箭头）。     2、造影剂延迟显像（Late gadolinium enhanced Imaging，LGE），10-15 分钟后，正常心肌内造影剂已经被洗脱，而造影剂在梗死心肌细胞内外滞留，表现为高信号（黄色箭头），而在微循环障碍内由于没有造影剂，形成了高亮梗死区内的低信号区（红色箭头）。 三、CMR 显示不同类型 CMVD 1、合并阻塞性冠状动脉疾病的 CMVD Case：M，46y，间断胸闷 3 年，加重 20 天，外院诊断 DCM Holter：ST-T 改变 ECHO：符合 DCM 改变 CMR-cine    左室增大，心尖、室间隔心尖段变薄，心尖局部运动消失，室壁瘤形成。
MVO（黄色箭头），心尖附壁血栓（红色箭头） CAG：LADo 85% 狭窄 CMR 更正临床诊断、提供更多有价值信息。 2、非阻塞性CMVD Case：M，56y，间断胸痛3月，加重5天，入院前8小时再次心前区闷痛，高血压1年，吸烟20年，少量饮酒 ECG：V1-V4 ST段抬高（前壁+前间隔壁心肌梗死）；TnI :0.19 ng/ml。 CAG 结果大致正常。 CMR cine 室间隔心尖段室壁运动略减弱
室间隔心尖段 T2WI 心肌信号增高——心肌水肿
室间隔心尖段首过灌注减低、延迟强化——MVD、心肌梗死
T2WI 水肿区 ＞ LGE 区——有存活心肌 CMR 明确了临床表现典型但冠状动脉造影无明显狭窄患者的 MI 诊断，并进一步提示了存活心肌，为治疗提供了有力证据。 3、PCI 后 MVO、IMH CMR-T2WI 识别心肌内出血（IMH）: 心肌出血时，血红蛋白的降解产物，特别是铁可以降低 T2 信号，从而形成低信号区。
T2mapping技术可以提高IMH的诊断敏感性，并且可以做到更精确的定量。
Case：M，50y，持续胸痛、胸闷、气短 8 小时，高血压病史 8 年 ECG：V1-6 导联 ST 段抬高，急性前壁心肌梗死，急诊 CAG+PCI 术，前降支植入 1 枚支架。 PCI 后 CMR 室间隔心尖段室壁运动减弱
T2WI 心肌内可见低信号区—— IMH
LGE：高信号——梗死心肌；低信号——MVO CMR 的不同序列可对 PCI 术后患者心功能、MVO、IMH 进行「一站式」综合评价。 4、其他类型 CMVD 在肥厚型心肌病、高血压性心脏病、扩张型心肌病、心肌炎、主动脉瓣狭窄、应激性心肌病、心肌淀粉样变、Anderson-Fabry 病等疾病的发病机制中可能有 CMVD 的参与，CMR 可以为上述疾病的诊断和鉴别诊断提供更多的信息。 CaseA、B 为年龄相仿的，室间隔非对称性肥厚型心肌病患者。Case A 首过灌注左室侧壁可见到灌注缺损可能提示 MVD，该患者 LGE 心肌纤维化程度较 Case B 无灌注缺损者严重。 A:12Y 女性 B:13Y 女性 四、CMR 评价 MVO 、IMH 的意义 CMR 延迟显像中的 MVO 的临床意义被许多研究所证实，出现 MVO 的患者梗死面积更大，LVEF 更低，MACE 事件更多。 IMH 为什么重要，通过病理对照，发现 CMR 下的 IMH 实际代表了局部微循环的崩解，理论上说微循环的崩解是比微循环堵塞更严重的微循环障碍，一方面局部心肌无法得到再灌注而死亡，另一方面，这些部位的纤维修复也会受到影响。CMR T2WI-IMH 还会会增加左室重构及 MACEs 的发生。 五、CMR 指导 MVD 预后 不同类型的 MVD 预后不同。同等梗死面积下，仅有首过灌注减低，代表灌注减慢，预后相对较好，MVO 提示严重阻塞，可能恢复或不恢复，预后变差，而同时存在 MVO 和 IMH 代表局部微循环崩解，预后最差。
六、总结
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