 重症行者翻译组 梁艳 译 前言 急性肾损伤（Acute kidney injury,AKI）在重症患者中非常常见。积极预防以及应用肾替代治疗（Renal replacement therapy,RRT）进行支持是唯一的管理办法。本文对Intensive Care Medicine杂志在2015及2016年间发表的有关AKI流行病学、诊断、预防及体外治疗的文章进行了总结。主要结果摘要见图1。  图1.所纳入的研究结果摘要 流行病学 在Druml等人的“20年后的文章”一文中，他们对急性肾衰到AKI的演变进行了讨论。以前，急性肾衰都被认为是既往健康、可通过RRT支持治疗的人群中单个器官可逆性问题的终末期。另一方面，AKI的是一个连续过程，描述了从风险因素到肾功能的明显损伤。多年来，大家已经很清看到AKI的发病率居高不下，并且呈增加态势。它主要影响着老年患者，以及同患多病者，还有肾功能长期受损的患者。此外，AKI已由一个单个器官的综合征演变为一种全身性疾病，并且与患者和肾脏的短期及长期不良预后相关。AKI问题的范畴已在一项前瞻性国际横断面研究中加以说明，这是一项在全球97个ICU，1802例患者中进行的AKI流行病学研究（AKI-EPI研究）。在ICU患者中，若以KDIGO标准来对AKI进行诊断，则有超过半数的患者被诊断为AKI：1期的患者占18%，2期的患者占9%，3期的患者占30%，并且其中有13%患者需要行RRT。AKI最常见的病因是脓毒症合并低血容量，它与患者的病死率独立相关（存在AKI者病死率为26.9%，相比之下，不存在AKI者病死率为7.2%）。发生AKI的患者住院时间更长，肾功能更差，50%患者在出院时达到CKD诊断标准。关于AKI之后肾脏的预后，因为肌肉萎缩的原因，此时再根据肌酐水平及衍生的eGFR来判定肾脏的恢复，可能会出现明显的高估，认识到这一点非常重要。在心脏骤停后接受低温治疗的患者中，被诊断为早期AKI 3期的占48%，并且与病死率相关（OR 1.60,95% CI 1.05-2.43），但是，有趣的是居然与神经系统的预后无相关性。在O’Connor等人的一篇系统文献综述中，共纳入了19项研究，82514例接受了大手术的患者（并非局限于ICU患者），研究结果显示AKI的总体发病率为13.4%，术后死亡的相对风险为12.6%（95% CI 6.8-23.4）。同时还显示AKI患者的住院时间明显延长，肾脏以外的并发症更多。 Villeneuve等对18项研究进行了一项系统综述，在ICU的AKI存活者中（大多数是需要RRT的）使用验证工具来对健康相关的生活质量（Health-related quality-of-life,HRQOL）进行衡量，随访时间从2个月到14年不等。把AKI存活者与年龄及性别匹配的一般人群相比，AKI存活者的HRQOL明显下降，躯体受到的影响较精神的影响更严重。然而，在6项研究中，有4项研究发现在AKI及非AKI患者之间的HRQOL相似，HRQOL也是可以接受的，并且大多数患者将再次接受相同的治疗。 诊断 尽管业内已经明确建立了AKI的诊断标准，并且在大型流行病学研究中是非常有意义的，但在临床实践当中的应用可能还需要进一步验证，正如Kellum等人在短片中所演示的一样。考虑到临床背景（危险因素和暴露）、诊断AKI的替代标准、确认试验和生物标记物等，作者提议我们应当采用一张评估清单，这可有助于确定发生AKI的可能性。 在过去的这几年里，生物标记物在早期诊AKI和预测透析需求方面的作用已经被广泛地讨论过。对于有AKI风险（定义为少尿持续至少6小时）的患者，把一系列的生物标记物作为AKI的预测因子，与血清肌酐相比，并无优势。生物标志物在AKI预测方面的局限性（主要是它们的特性的异质性，相对于损伤测量的时机，缺乏金标准，临床的实用性仍不明确）将在随附的评论中进行讨论。TIMP-2和IGFBP-7这两个细胞周期停滞的标记物，已被FDA批准用于床旁检测，在AKI2期或其它方面的预测上明显优于传统的生物标记物。 预防 由于AKI目前尚无有效的治疗方法，因此预防AKI就显得尤其重要了。液体复苏是预防AKI的主要方法之一。然而，在过去的近几年中，越来越多的证据显示低血容量及液体过负荷对肾脏都是有害的。一项随机、平行组、可行性研究（CLASSIC研究）把151例经过初步液体复苏后的感染性休克患者分为标准液体方案组和限制液体方案组，结果显示，限制液体方案组除了显著减少了复苏液体量及ICU住院天数（主要终点）之外，AKI的恶化也明显少于对照组（36% VS 54%）。这种探索性的次要结果还需要进一步确认。 他汀类药物，由于其具有多效性，通常认为具有肾脏保护作用。为此，Park等人进行了一项安慰剂-对照的随机对照试验，该研究纳入了200例未曾用过他汀类药物的接受择期心脏瓣膜手术的患者，结果并未发现围术期大剂量他汀类药物对患者具有肾脏保护作用。 肾替代治疗 对ICU患者行RRT的最佳模式仍然是一个备受争议的话题。Truche等人在一个大型多中心数据库中进行了一项前瞻性观察分析，共纳入了1360例ICU患者，每例患者至少接受了一次连续或间断的肾替代治疗。他们使用边缘结构Cox模型，该模型是通过纠正可能影响模式选择的基线和每日特征来限制混杂因素的影响的。校正后的分析结果显示，RRT模式对主要结果（30天病死率或对透析的依赖）并无影响。亚组分析显示，CRRT对液体过负荷的患者是可以改善预后的，而对于无血流动力学衰竭的患者预后则较差。至于RRT模式对次要终点（6个月的病死率和/或持续肾功能不全）的影响，该研究同时对295例透析依赖的患者进行了观察分析，结果显示同样没有发现RRT模式对次要终点存在影响。 最近，有两项随机对照研究把早期与晚期启用RRT进行了比较，得到的却是相互矛盾的结果。不幸的是，这两项研究在设计、干预的界定及力度上都不一样。因此，启用RRT的最佳时机仍然是一个悬而未决的问题。Schetz等人对可能影响RRT启用时机决策的因素进行了讨论，并制定了RRT的绝对和相对适应证及禁忌证。一般来说，RRT的启用应该个体化，不仅要考虑肾功能受损的严重程度及变化趋势，而且还要考虑同患多病的情况、急性原发病的严重程度及可逆性，还有与非必要的RRT相关的潜在损害等。至于RRT的抗凝问题，一项Meta分析（纳入了11项随机对照研究，992例患者）结果显示，CRRT期间枸椽酸盐抗凝在滤器寿命、出血并发症及肝相关性血小板减少症的发生等均优于肝素抗凝。 结论 最近的文献已证实了ICU中AKI的高发病率及严峻的预后状况。有关AKI这领域内的研究进展受限可能与现行的诊断标准导致的诊断延迟有关。生物标记物可能有助于AKI的早期诊断，但它们的临床作用还需要进一步研究来证实。液体过负荷可以会导致AKI的恶化。有关RRT的最佳模式及时机仍存争议。枸椽酸盐抗凝已成为RRT的首选抗凝方式。 原文链接：http://pan.baidu.com/s/1qYp0uok 密码：h0p7 |
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