生化复发：cut-off值可能会有所改变 目前我们通常将连续两次PSA（前列腺特异性抗原）≥0.2ng/mL作为前列腺癌根治术（RP）后生化复发的标准。然而，也有学者认为0.4 ng/mL是更优的cut-off值。既往有研究证实，在PSA≥0.2ng/mL时开始治疗，相比PSA更低水平时早期治疗，患者的预后要差。现在PSA检测技术精确度也越来越高，很多学者提出应降低生化复发的PSA界值 总之，究竟将生化复发定义为哪个具体数字尚有争议。要改变目前的标准，我们还需要大规模的研究提供证据支持。 图1 PSA复发：相关研究有一定进展 对于RP术后，临床上仅PSA值升高，其他影像学检查（核磁、CT和骨扫描等）为阴性的患者，目前有了更精确的检测方法，比如PSMA PET-CT，这为我们临床发现转移灶和新发病灶提供了更有利的检查方法。PSA复发与临床预后的相关性值得关注，而术后PSA倍增时间（PSA-DT）也是我们判断患者预后的重要指标，倍增时间越短，患者预后越差。 图2 SRT（挽救性放疗）风险评估 哪些BCR患者需要SRT？EAU指南推荐，对于低风险患者，观察等待是一种可行的选择。特别是PSA-DT＞12个月的老年患者并不能从SRT治疗中获益；而中高危患者需要早期给予积极的挽救性治疗。 图3 对于局部进展或高危前列腺癌患者，AUA指南、EAU指南和CUA指南均推荐术后加上辅助内分泌治疗。SRT对生化复发患者也是有重要意义的，SRT可重新降低PSA，延长治疗的有效时间。 目前国内挽救性放疗的应用不是太多，对于生化复发的患者，很多临床大夫会直接推荐内分泌治疗。当然各个医院的情况不太一样，在北京大学第一医院泌尿外科、北京大学泌尿外科研究所，除了内分泌治疗，我们会推荐合适患者采用SRT治疗。我们需要对生化复发患者进行风险分层，中高危患者可以采用挽救性放疗，低危患者可只采用内分泌治疗。 挽救性放疗+雄激素阻断：阿比特龙（AA） vs. LHRHa 临床中，在给予患者放射治疗时，我们一般会加上2~3年内分泌治疗，这比单纯放疗的效果更好。应用挽救性放疗治疗患者时也是一样的道理，挽救性放疗联合内分泌治疗能使患者获得更好的临床预后。 2017年发表于《新英格兰医学杂志》的RTOG 9601研究结果显示，挽救性放疗加用24个月的抗雄激素治疗改善了癌症特异性生存（CSS）和总生存（OS）[1]；2016年《柳叶刀·肿瘤》报道的GETUG-AFU 16研究发现，挽救性放疗联合6个月 LHRHa治疗显著改善前列腺癌根治术后生化复发患者的5年无进展生存（PFS），但该研究还需要更长时间的随访[2]；《欧洲泌尿外科杂志》（Eur Urol）2017年发表一篇文献综述推荐了基于pre-SRT PSA (> 0.7 ng/mL)、切缘状态（阳性）和高Gleason评分的风险分层，以指导内分泌疗法联合SRT的个体化应用（图4）[3]。 图4 国内常用的内分泌治疗药物是促黄体生成素释放激素类似物（LHRHa）和抗雄药物，两者联合应用可达到最大限度雄激素阻断的目的。目前国内有了阿比特龙等新型抗雄药物，但不能只使用新型抗雄药物。这些新型抗雄药物只可替代旧的抗雄药物，但替代不了LHRHa的去势功能。 国内一些医院存在不恰当的“喜新厌旧”式用药方式。我们发现一些来我们医院就诊的外地患者，他们的内分泌治疗只用新型抗雄药物，停用LHRHa（比如抑那通等药物），这是不合理的。LHRHa依然是前列腺癌内分泌治疗的基石性药物，维持患者的睾酮去势水平依然是治疗晚期前列腺癌的金标准。 参考文献 1.Shipley, W., et al. Radiation with or without Antiandrogen Therapy in Recurrent Prostate Cancer. N Eng J Med, 2017. 376: 417. 2.Carrie, C., et al. Salvage radiotherapy with or without short-term hormone therapy for rising prostate-specific antigen concentration after radical prostatectomy (GETUG-AFU 16): a randomised, multicentre, open-label phase 3 trial. Lancet Oncol, 2016. 17: 747. 3.Spratt, D.E., et al. A Systematic Review and Framework for the Use of Hormone Therapy with Salvage Radiation Therapy for Recurrent Prostate Cancer. Eur Urol, 2017. 73: 156. （来源：《肿瘤瞭望》编辑部） |
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