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受访专家 广州市红十字会医院心血管内科 林梓卿副主任医师 大家在阅读这篇文章之前，可以先去阅读昨天对脂肪肝的详细科普：《脂肪太多可不好，除了会脑中风，还会......》，将有助于对以下内容的理解： 问：“医生，我超声检查发现脂肪肝，是什么原因导致的？ ” 答：超声检查发现了脂肪肝只是说明肝脏出现了脂肪浸润的表现，那么什么原因引起的呢？需要我们进一步追究：
首先，最常见的就是酗酒，所以如果有酗酒的情况，第一要着就是戒酒。
其次，就是排除一些其他常见的脂肪肝原因，例如病毒性肝炎，营养不良，药物性肝脏损害，自身免疫性肝炎等，这些其实主要是排除第一种，后面的几种医生只要问问病史，简单体查下基本可以排除。
最后，是非酒精性肝病（文章的主角），它是人群中最常见的脂肪肝原因。在欧美国家统计资料中，它是西方发达国家肝功能中转氨酶异常和慢性肝病最常见的原因，当然在我国，它还得屈尊于乙型肝炎，我们是乙肝大国嘛。
不过随着我国生化方式的西方化，和国际接轨嘛，我国啊的发病率也在逐渐上升，初步的治疗显示我国上海，广州和香港等发达地区患病率在15%左右。 问：“我确诊非酒精性脂肪性肝病，那还需要做哪些检查，病情严重吗？” 答：因为脂肪肝常常和代谢综合征有密切关系，而且脂肪肝患者的心脑血管发病率明显高于正常人群，所以，其实脂肪肝的治疗重点不仅仅限于肝脏本身，更多的是着眼于代谢异常的处理。
发现脂肪肝后，首先要进行病情评估，包括测体重，测腰围，测血压，测血糖（必要时做葡萄糖耐量试验），测血脂，测肝功能这些检查需要常规进行，以评估代谢异常的情况和心脑肾等器官损伤情况，这样才能做出完整的病情评估。 问：“我超声检查发现脂肪肝，但是没有症状，那我需要治疗吗？” 答：因为脂肪肝病人的主要特点在于代谢综合征，而且，大部分病人的肝脏病理改变会停留在单纯的脂肪肝而不向着肝炎以及肝硬化，肝癌进展，同时心血管疾病的发病率明显增加的特点。
所以脂肪肝的治疗首要目标是改善胰岛素抵抗，也就是改善代谢综合征及其靶器官病变，从而减低糖尿病，心血管疾病的发病率，延长存活时间。第二个目标才是减少肝脏脂肪浸润的程度，避免发展到肝功能失代偿，甚至肝硬化等。这两者中，前者是更重要的。
为此，脂肪肝的病人尽管没有症状，同样需要针对代谢异常的情况进行处理和治疗。
问：“我发现脂肪肝，转氨酶轻度升高，但是医生仅仅要我控制体重，适当运动，给了些降压和降脂药，没有给我护肝降酶药物？” 答：脂肪肝的治疗重点在于改善代谢，预防和治疗糖尿病，心血管疾病。肝脏本身倒是放到次要的位置了。
同时，由于保肝，降酶的药物在脂肪肝防治中的作用和地位至今还有争论，轻度的转氨酶升高并不提示肝脏炎症活跃。目前没有证据推荐脂肪肝患者常规使用这类药物。
那么临床上常常在基础治疗的前提下，用于转氨酶有明显升高（超过正常3倍），或者在治疗期间由转氨酶升高，或者合并有其他肝病（例如乙型肝炎)这样一些情况。最常用的有易善复，水飞蓟素等等。每次使用通常需要6-12个月以上。
问：“我有脂肪肝，血脂也高，医生给我处方了降脂药，这类药物不是肝功能损害的病人不能用吗？” 答：这个问题可以说是病友们问的最多的，上文所述，脂肪肝病人常常合并代谢综合征，这其中就包括血脂异常，常常表现为甘油三酯升高，高密度脂蛋白胆固醇降低，部分病人合并有总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇升高，或者同时合并有糖尿病。
此时从预防心血管事件的角度出发，需要处方降脂类药物，最常见是他汀类或者是贝特类。然后病人就会犯嘀咕了，我有脂肪肝，甚至部分病人肝功能有轻度异常，这个时候服用降脂药物岂不是雪上加霜吗。
的确，这个问题经常困扰着我们，尤其是前几年，随着对脂肪肝的认识逐渐深入和降脂药物的使用经验逐渐增加，应该说，这已经不是一个问题，目前形成的共识是，对于单纯的脂肪肝，如果没有转氨酶异常，尽可以大胆使用降脂类药物，无论他汀还是贝特类，安全性和正常人一样，发生肝功能损害的几率和正常人一样，甚至在积极控制体重，改变生活方式的前提下，坚持使用降脂类药物能够减轻脂肪肝程度，甚至逆转。
最近美国FDA发布了对于他汀类药物肝功能损害的公告，认为不需要长期定期监测肝功能，这种监测没有意义。而对于伴有肝功能损害的脂肪肝，例如转氨酶轻度升高的患者，使用降脂类药物可能是部分病人在血脂达标的同时，脂肪肝得到改善，转氨酶下降甚至恢复正常，各个他汀都做了这样的研究，例如阿托伐他汀钙，普伐他汀，辛伐他汀等，都有阳性结果。
所以这就是医生使用降脂药物的原因，当然对于肝功能中度以上受损的患者，应该使用相关药物使肝功能改善后在开始使用，或者在使用护肝药物的同时使用降脂药物，同时加强监测。
问：“我有脂肪肝，但是血糖并没有达到糖尿病标准，为什么医生给我处方二甲双胍？” 答：脂肪肝常常合并代谢综合征。对于脂肪肝的病人，医生肯定会给予血糖，血脂，血压等方面的检查，部分病人可能已经有糖尿病，部分病人表现为血糖轻度升高，处于糖尿病前期。
这时，其实提示患者体内已经有了胰岛素抵抗，什么叫做胰岛素抵抗呢，就是说身体各组织对胰岛素的敏感性下降，本来肌肉组织在胰岛素的作用下能充分摄取葡萄糖，从而使血糖维持在合适的水平。
那么有胰岛素抵抗的话，平常浓度的胰岛素不能达到这个效果了，体内的血糖升高，胰岛细胞被迫加大马力，分泌更多的胰岛素来对抗升高的血糖，这样使血糖暂时维持在正常的水平或者正常稍高的水平，这是糖尿病早期最主要的机制。
这时，我们需要用一些胰岛素增敏剂，来使机体对胰岛素的敏感性增加，这样在一定程度下能改善代谢紊乱，延缓糖尿病的发生，从而达到减少心血管疾病，延长生命的目的。
而最常见，最经济的的胰岛素增敏剂就是盐酸二甲双胍，可以说性价比极高。所以，医生给你处方二甲双胍，请不要奇怪，这是高明的做法。
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