神经重症患者如何补液？最新欧洲指南《NIC患者液体治疗指南》

昵称30377307 2018-05-23

展开全文

前言

液体管理是神经重症（NIC）患者管理的重要组成部分，涉及患者的容量复苏及维持，以及颅内压控制和延迟性脑缺血的防治。2018年3月，欧洲危重病医学会（ESICM）发布了最新NIC患者液体治疗建议，为临床医生提供了指导，以下是本指南的主要推荐意见，供大家参考。若有读者需要指南原文，欢迎联系我们索取。

指南共包括32份声明，其中包括13项强烈建议和17项弱建议及两项无建议（表1）。

摘要

目的：报道ESICM神经重症患者液体治疗的建议和共识。

设计：2016年10月在ESICM LIVES 2016大会上由22位国际专家组成的共识委员会。委员会全体委员之间通过远程电子会议进行讨论并达成共识。

方法：根据需要汇总并更新研究人数、干预方法、对比及结果（PICO）等相关问题，同时生成证据文件。协商的重点是三个主要议题：（1）神经外科重症监护患者的液体复苏和维护，（2）颅内压升高患者的高渗液体管理，（3）蛛网膜下腔出血后迟发性脑缺血的液体处理。经过广泛的文献检索，建议评估、发展和评价的分级准则应用于评估证据的质量、确定治疗建议的推荐度强弱，和发布最佳应用方法声明——按顺序排列避免偏见和误解——以达成最终协商一致的声明。

结果：最后协商一致意见的共有32项声明，包括13项强烈建议，17项弱建议及两项无建议。

结论：我们列出神经重症患者液体治疗的共识声明和临床实践建议。

关键词：循证医学，指南，液体治疗，创伤性脑损伤，蛛网膜下腔出血，脑出血，脑卒中，甘露醇，高渗透，神经重症监护

推荐强度说明

强烈推荐：专家小组中有80%以上的成员投票赞成或反对这一观点；
弱推荐：当赞成票或反对票达到80%的门槛时，将该推荐设为弱推荐；
无建议：赞成票或反对票未达到80%。

对应译文如下：

一、神经重症（NIC）患者液体的一般治疗原则

建议在NIC患者中使用晶体液作为首选维持液（强烈推荐）。
建议不要在NIC患者中使用胶体液、含葡萄糖的低渗溶液和其他低渗溶液、白蛋白作为NIC患者的维持液（强烈推荐）。
建议不要在急性缺血性卒中患者中使用高剂量（20%-25%）白蛋白（强烈推荐）。
对于低血压的NIC患者，建议使用晶体液作为一线复苏液体（弱推荐）。
不建议在低血压的NIC患者中使用合成胶体作为复苏液（弱推荐）。
不建议在低血压的NIC患者中使用含葡萄糖的低渗溶液和其他低渗溶液作为复苏液（强烈推荐）。
不建议在低血压的NIC患者中使用低剂量（4%）白蛋白作为复苏液（强烈推荐）。
不建议在低血压的NIC患者中使用高剂量（20%～25%）白蛋白作为复苏液（弱推荐）。
不建议在低血压的NIC患者中使用高渗盐水作为复苏液（弱推荐）。
建议临床医生在给NIC患者进行补液期间，应考虑以正常血容量为目标（弱推荐）。
建议整合多个血液动力学变量，来指导多模式的治疗方案，从而优化NIC患者的液体治疗（强烈推荐）。
在对NIC患者的液体治疗的优化应使用动脉血压和液体平衡作为主要终点指标（强烈推荐）。
建议同时整合其他变量（如心输出量、混合静脉血氧饱和度、血乳酸、尿量），以优化NIC患者的液体管理（弱推荐）。
建议不要单独使用中心静脉压作为指导NIC患者液体管理的终点指标（强烈推荐）。
不推荐在NIC患者中使用限制性液体管理策略（即整体液体负平衡）（弱推荐）。
建议使用液体平衡作为NIC患者液体管理的安全终点（弱推荐）。
建议监测电解质情况（Na+，Cl-）作为NIC患者液体管理的安全终点（弱推荐）。
建议监测渗透压作为NIC患者液体管理的安全终点（弱推荐）。
不建议将中心静脉压监测作为NIC患者液体管理的安全终点（强烈推荐）。

二、颅内压升高患者的高渗液体管理

建议使用甘露醇或高渗盐溶液来降低ICP（颅内压）（弱推荐）。
对于是否使用高渗乳酸作为颅内压升高患者降低颅压的一线治疗，目前无法提供任何建议（没有建议）。
建议预先设定一个触发指标，在颅内压升高患者满足该指标时开始高渗治疗（弱推荐）。
建议同时使用临床和神经监测的变化情况，作为颅内压升高患者开始高渗治疗的指标（强烈推荐）。
建议将神经功能恶化（包括格拉斯哥昏迷评分的运动评分减少2分，瞳孔不对称或反应性丧失，头部CT结果恶化）和颅内压＞25 mmHg，作为颅内压升高患者启动高渗疗法的阈值（强烈推荐）。
建议建议无论其他指标如何，以ICP> 25 mmHg作为启动渗透治疗的阈值（弱推荐）。
无法提供任何关于独立于其他变量的以ICP 20-22mmHg为启动渗透治疗阈值的建议（无建议）
建议不要将15 mmHg的ICP阈值作为启动降颅压治疗的独立指标（强烈推荐）。
建议对患者的血清渗透压和电解质进行监测，以防止高渗治疗的副作用（弱推荐）。
建议监测患者颅内压对高渗液体的反应，以防止高渗治疗的副作用（弱推荐）。
建议监测高渗液对患者动脉血压和液体平衡的影响，作为防止高渗治疗的副作用的次要变量（弱推荐）。