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痉湿暍病脉证治第二 第24条 风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。 导读：《金匮要略》编辑按照刘渡舟编著《金匮要略诠解》中分类方法，按照第几章第几条标注。注释多选清代、近现代医家著作，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。欢迎大家留言补充名家论述或者发表自己的注解！  子恒试注 外感风寒湿邪，筋骨关节疼痛剧烈，牵拉疼痛导致肢体屈伸困难，甚至不能近身，因畏惧他人碰撞而轻微移动也会加剧疼痛。阳气虚衰不能固表而见汗出、气短、恶风不愿去衣，阳虚水饮不化故见小便不利，水饮留注而见身体水肿。治疗可选择甘草附子汤，温阳祛风化湿。 清·尤怡《金匮要略心典》 此亦湿胜阳微之证。其治亦不出助阳散湿之法。云得微汗则解者，非正发汗也，阳复而阴自解耳。夫风湿在表，本当从汗而解，麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤，其正法也。而汗出表虚者，不宜重发其汗，则有防己黄芪实表行湿之法。而白术附子，则又补阳以为行者也。表虚无热者，不可遽发其阳，则有桂枝附子温经散湿之法。而甘草附子则兼补中以为散者也，即此数方，而仲景审病之微，用法之变，盖可见矣。 清·吴谦《医宗金鉴》 【注】 风湿相搏，身体烦疼重着，不能转侧者，湿胜风也。今掣痛不可屈伸，风胜湿也，掣痛不可屈伸，近痛剧，汗出、短气、恶风不欲去衣，皆风邪壅盛也，小便不利，湿内蓄也。身微肿者，湿外搏也。以甘草附子汤微汗法，祛风为主，除湿次之也，此上二条，皆详风湿之义，以明风湿之治也。 清·高学山《高注金匮要略》 此条当重看风字，症则以汗出恶风为主，盖以风为本，而湿为标者也。故方意君桂枝者，一则取其行营卫之汗以解风，随便令其领术附以解湿也。湿流关节而能化热，风又为阳热之邪，两热相持于骨节，故烦疼也。风火之性，以动而张，故掣痛。风湿鼓满于骨节之上下，故不得屈伸，并不可近也。风邪疏卫表，故汗出。湿邪滞肺窍，故短气。小便不利者，风湿以热相得，而气浮壅也。恶风者，汗出表疏，畏风所袭也。表疏恶风，故不欲去衣。微肿者，风湿阻滞其经气之应，此风因为重，故于甘草、术、附温脾燥湿之外，不得不遵桂枝以解其风湿耳。 清·黄元御《金匮悬解》 湿流关节，烦疼掣痛，不得屈伸，近之则痛剧。汗出短气，小便不利，湿土干郁，肺金不得降敛，故气短而汗泄。肝木不得升达，故水阻而尿癃。阳遏不达，则恶风寒。气滞不通，则见浮肿。甘草附子汤，甘草、白术补土而燥湿，附子、桂枝暖水而疏木也。 清·曹颖甫《金匮发微》 此与上节并见太阳篇，于《伤寒发微》中言之已详，兹复略而言之。盖水与湿遇寒则冰，遇热则融，此理之最易明者也。风湿相抟，至于骨节疼烦掣痛不得屈伸，近之则痛剧，此可见寒湿流入关节，表里气血隔塞不通（此与疮疡作痛略同，盖气血以不通而痛也）。不通则痛，此证暴发为湿，积久即成历节。汗出短气，亦与历节同。湿犹在表，故恶风不欲去衣，或身微肿，不似历节之纯为里证。风阳引于外，故小便不利。惟证情与历节同源，故方治亦相为出入。甘草附子汤，用甘草、白术、桂枝，与桂枝芍药知母同。用熟附子二枚，与乌头五枚、炙草三两同。惟一身微肿，似当用麻黄以发汗。仲师弃而不用者，正以湿邪陷入关节，利用缓攻也。否则发其汗而大汗出，风去而湿不去，庸有济乎。 清·沈明宗《张仲景金匮要略》 此阳虚邪盛之证也。风湿伤于营卫，流于关节经络之间，邪正相搏，骨节疼烦掣痛，阴血凝滞，阳虚不能轻跷，故不得屈伸，近之则痛剧也。卫阳虚而汗出，里气不足则短气而小便不利。表阳虚而恶风不欲去衣，阳伤气滞，故身微肿。然表里阴阳，正虚邪实，故用甘、术、附子助阳健脾除湿，固护而防汗脱。桂枝宣行营卫，兼去其风，乃补中有发，不驱邪而风湿自除。盖风湿证，须识无热自汗，便是阳气大虚，当先固阳为主。 清·陈修园《金匮要略浅注》 伤寒合风湿而病，上既详言之矣，若其病较剧者，用药亦须较缓，今风湿相搏，业已深入，其骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，此风寒湿三气之邪阻遏正气，不令宣通之象也。汗出短气，小便小利，恶风不欲去衣，或身微肿者，荣气卫气三焦之气俱病，总由于坎中元阳之气失职也。务使阳回气暖，而经脉柔和，阴气得煦，而水泉流动矣。以甘草附子汤主之。 此承上节，言风湿相搏，在外者，利在速去，深入者，妙在缓攻。师恐前方附子三枚过多，其性猛急，筋节未必骤开，风湿未必遽去，徒使大汗出而邪不尽耳，故减去一枚，并去姜枣，而以甘草为君者，欲其缓也。  刘渡舟《金匮要略诠解》 本条是论述风湿病阳气虚辩证论治。病人感受风寒湿邪，三邪盛于关节体表，而阳气复虚，故见骨节疼痛，而又掣痛不得屈伸，近之则痛剧；阳虚不能固表则汗出短气；寒湿盛而阳不化，故又小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿，此乃阳虚而邪气盛的反映。 治宜甘草附子汤，助阳温经，益气化湿。方中甘草、白术健脾化湿；附子、桂枝温阳通气，宣行营卫、化湿散风。本方扶正祛邪，补中有发，温阳益气，对风湿性心脏病起到正邪兼顾的作用。 胡希恕《胡希恕金匮要略讲座》 风湿相搏，骨节疼烦，掣痛，掣痛就是牵掣着痛，也是这拘挛痛，而不得伸屈，他拘急的相当厉害，想弯想伸都很困难，就是拘急痛啊，这个痛比上面厉害啦。近之则痛剧，你不用说翻身了，这人靠近他就感觉痛的不得了，他怕人家碰，这说明痛得厉害呀。汗出短气，汗出，表虚证。短气，这里小便不利嘛，他这个是气冲的关系，这个气上冲击胸，所以呀这个水往上不往下，那么胃有停水，人就短气，胃中有留饮，微者短气，甚者心悸啊，这是这个书上的，后头有。由于这个水不下行，它就向上，在胃的时候人就短气，是由于气上冲。恶风不欲去衣，这个恶风得厉害，表虚，由于汗出嘛。不欲去衣，这也是入于阴寒的状态了，《伤寒论》上就有，外边有热，但不欲去衣，寒在骨髓，是真寒。这就说明是入了阴证、阳虚证了。那么汗出也多，恶风也甚，甚至不欲去衣，那么这个阴寒啊比上面那个甚，所以痛的也较厉害，也感觉上冲，那么或身微肿，湿也比较重。 这个用甘草附子汤，它由桂枝甘草来的。在《伤寒论》有个桂枝甘草汤，就这二味药，所以这个方子主要治上冲、心悸，桂枝治气上冲。那么这一段就是气上冲的厉害，水不得下行，所以身上也多湿，胃里也有停饮、停水，所以他短气，你们这个就用桂枝甘草汤的基础，另外加术、附。那么就是气上冲的较突出，而湿也比较重，但是身体不沉重，可见组织里的水不是太多，短气是里头有湿，所以阴寒也比较重，这个脉不用说，更虚数了。这就桂枝甘草汤证，而有关节痛这种风湿相搏，可以用这个方子。上面那个是桂枝去芍药的基础上加附，如果湿重也得加术。他这个书就是这个样子，这段就偏于湿，那段就湿比较少，你搁在一起看就知道了。 如果它或身微肿的，里头又短气，无论是内湿外湿哪多，这个术是必要的，因为附子一味药它也治痹痛，如果湿轻轻的话，用它一个药也行，这指的是阴寒的状态啦，在急发作的时候没有附子证你不能搁，像前头那个麻黄加术汤啊、麻黄杏仁薏苡甘草汤啊，用那样的方子。已转到阴虚证了，就是阴证的虚证，那你必要配伍附子不可，这两段全是这样，但用法有些出入。我们遇到疾病，它不是恰好的，像桂枝甘草加附子、苍术，也是用苍术。在临床上呢，桂枝汤加术附这种办法，在桂枝汤的基础上我们运用得机会最多，一般慢性关节痛啊，脉不是浮的，日子也较久了，大概就是这类方子，等都讲完了，再谈谈这治风湿的这些东西。 他这个方剂呀，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服，初服得微汗则解，也都是得微汗，能食，汗出复烦者，服五合，这个能食可见以前他不能吃，这个寒盛啊他不能吃，等吃这个药之后他能吃了，可是呢还烦，这病还没完全好呀，就不要再给他吃一升了，给他吃五合，就是开始吃一升，怕这附子吃多了，也可以少吃点，吃六七合为妙。这就是任何一个方剂我们在应用上啊，古人它一起熬出来分几回吃，它跟吃多吃少有关系。跟一次用量有关系，同是一个方剂，量大与量小这是大有问题啊，所以要谨慎，把量小一点，小一点不合适，再慢慢增也没有关系。他这就是恐一升多，一回吃一升多，一升就是一碗呀，这恐怕太多了，那么可以吃六七合。 他这地方呀把湿讲完了，湿呀它有两大种，一种讲里湿，湿由里边发生的，由于小便不利，那么里面停湿，停湿就出什么问题呢，就是发狂，发狂他没详细讲，后头在黄疸那篇里讲，到那详细讲了。那另外也有湿痹，只是湿也能得湿痹，那个湿痹同我们这个治风湿的办法也大致相同，所以也没单独提出治法来，这是一种。另外一种是风湿，什么叫风湿啊，古人认为由风邪有湿气，也就是人素有湿，你要得了外感了，那就出了这个风湿的情况。原因呢，他在里头说了，汗出当风呀，或久伤取冷所致，这都值得用于参考。那么古人至于说那个外边受邪风等等的呀，也值得我们研究，但这个规律是肯定的。所以他说的这些治疗呀，在这个开始得病的时候，在急症的这个阶段，只是用发汗药加上祛湿的药就行了，如麻黄加术呀、麻黄甘草汤加杏仁、薏苡仁啊，就行了，在这里都举了例子。那么如果日久了，他转入阴证而虚，虚极了才转入阴证，那就得加附子，有湿还得加术。所以上面把湿啊大概都交代了，但这还是不够的，咱这章讲完了，下次我再详细说一说。 继承和发扬中医，是我们的责任！ 版权说明 版权说明：本文部分内容摘自《金匮要略诠解》，作者/刘渡舟；《胡希恕金匮要略讲座》，讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。文中《子恒试注》部分为原创内容，转载请说明出处。 全章内容 第1条：太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。 第2条：太阳病，发热汗出而不恶寒，名曰柔痉。 第3条：太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治。 第4条：太阳病，发汗太多，因致痉。 第5条：夫风病下之则痉，复发汗，必拘急。 第6条：疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。 第7条：病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚。发其汗已，其脉如蛇。 第8条：暴腹胀大者，为欲解，脉如故，反伏弦者，痉。 第9条：夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。 第10条：痉病有灸疮，难治。 第11条：太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。 第12条：太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。 第13条：痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。 第14条：太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。 第15条：湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也。 第16条：湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火。若下之早则哕，或胸满，小便不利，舌上如胎者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。 第17条：湿家下之，额上汗出，微喘，小便利者死；若下利不止者亦死。 第18条：风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。 第19条：湿家病身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。 第20条：湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之。 第21条：病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。 第22条：风湿，脉浮，身重，汗出，恶风者，防己黄芪汤主之。 第23条：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。 第24条：风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。 第25条：太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟。小便已，洒洒然毛耸，手足逆；小有劳，身即热，口开前板齿燥。若发其汗，则其恶寒甚；加温针，则发热甚；数下之，则淋甚。 第26条：太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。 第27条：太阳中暍，身热疼重而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之。 熟读成诵 第24条：风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。 |
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