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关节内滑膜的病变及其后所引起的改变是导致本病基本X线表现(如关节周围软组织肿胀、骨质疏松、关节间隙狭窄、关节脱位和关节强直等)的病理基础。滑膜渗出水肿和滑膜增生及所伴随的关节囊增厚可导致关节周围的软组织肿胀;滑膜渗出早期，关节处的骨端可出现局限性骨质疏松。滑膜增厚可在关节腔内形成血管翁，这是本病滑膜病变中的特征性改变;血管翁实际上是在增厚的滑膜表面上所形成的含增生血管和炎性细胞的肉芽组织。血管翁既可从关节周围滑膜的反折处向软骨表面蔓延并侵蚀关节软骨及其下面的骨板，也可在滑膜反折处，即关节边缘无软骨覆盖的“裸区”直接侵蚀骨板，进而造成关节软骨的破坏消失以及关节软骨下骨板或周围的骨质破坏，这种骨质破坏称之为骨质侵蚀。边缘性骨质侵蚀是血管翁对关节裸区的侵蚀，最为常见且最具有代表性;本病累及关节同时也可累及周围的肌键、键鞘和关节囊等关节周围的支持组织，产生肌键炎、键鞘滑膜炎和滑膜炎等病变，造成肌健断裂和关节囊结构松弛，在肌肉萎缩等因素的共同作用下，使其正常平衡关节功能失调，而导致关节对位不正、半脱位、脱位等畸形性改变;又由于在关节两端关节软骨和其下骨板破坏、关节渗液中的纤维蛋白沉积和关节内肉芽组织不断机化等因素作用下，最终可造成关节强直，但以纤维性强直为主。 本病虽可累及全身诸骨关节，但多累及滑膜关节，其中以双手腕、足跄等末梢关节受累最为常见，且病变多为对称性的，故临床X线检查应首选常规双手像(包括腕)或双手像加双足像。虽然病变累及的部位是双侧对称性的，但活动多的一侧(如右利手或左利手)的病变常较对侧严重，女性关节病变对称性受累也较男性多见，且男性不对称性的病变常较严重，这可能与男性关节活动强度大有关。本病初期也可表现为单关节和少关节受累，其发病率约占5%--20%，其中最常见的是腕关节和膝关节，其他四肢大关节也可受累，如患者以某一大关节受累为主诉行 X线检查时，若发现其大关节X线所见似本病基本X线表现时，应及时询问病史，加照双手和(或)双足像，这有助于本病的临床诊断。本病也可累及纤维性关节，如椎间盘、耻骨联合、胸骨关节及肌腿韧带附着处，但其出现率和受累程度均较其他血清阴性脊柱关节病轻。 二、X线表现 本病基本X线征象早期为关节周围软组织肿胀(图24一1)、局限性骨质疏松(图24一2)、关节间隙狭窄(图24一3)和骨质侵蚀(图24一4);晚期为关节脱位、畸形和强直。早期改变以关节边缘骨质侵蚀最具有特异性。 1.手腕 几乎所有患者双手和(或)腕关节均受累(图24一5)。双手X线表现以掌指关节和近端指间关节受累为特征。早期双手正位、半斜位或切位摄片有助于病变的显示，微焦点(0.3mm以下)放大摄片可显示细小改变。指间关节软组织肿胀呈梭形，周围软组织层次不清。掌指关节软组织肿胀表现为关节周围密度均匀增高(图24一1)，指骨掌侧面肿胀是由掌侧屈肌键鞘炎所致;早期骨质疏松的特点是局限在关节周围(图24-2)，随病程进展，手腕诸骨也可呈广泛性疏松，表现为骨小梁稀疏，骨皮质变薄等;关节间隙狭窄表现为近端指间关节、掌指关节(图24一3)和(或)腕关节间， 隙呈均匀一致性狭窄或消失;骨质疏松主要位于关节面下，其程度因人而异，手部活动强度较大且病程较短者其骨质疏松的程度相对较轻或不明显。边缘性骨质侵蚀最早出现在第2,3掌指关节的挠侧(图24一4)和第3近端指间关节，的两侧，此处掌骨头和近端指间关节处的无关节软骨覆盖的“裸区”范围较大，虽常规正位 X线片可显示，但双手斜位摄片更易显示此处病变。拇指关节的骨侵蚀常见于远节指骨基底的掌尺侧和掌拇关节的两侧。早期可根据上述双手掌指关节和近端指间关节的改变作出明确诊断。但有些患者早期腕关节受累常早于掌指关节受累，首先可表现在尺骨远端和茎突周围软组织肿胀，骨板因局限性侵蚀而中断，微焦点放大摄影更易显示这种改变。茎突骨侵蚀的同时可伴有骨质增生性反应，使茎突的形态由尖形变成不规则、团状增生或膨大。尺骨远端外侧沿尺侧伸腕肌键鞘的下面偶可见到骨质吸收变薄或轻微的骨膜反应。挠骨茎突虽也可见到骨侵蚀，但不如尺骨茎突受累多见，且多伴有腕关节的骨侵蚀。国外有些学者比较了双手腕的发病率，认为腕关节骨侵蚀的发生率最高，而有些学者则认为掌指骨侵蚀的发生率最高;国内蒋明、余卫、阎世昌等观察结果与前者看法一致，虽各关节都可见到骨质侵蚀，但其发生率较高的是挠侧副韧带在舟骨的附着处、挠骨远端关节面中点及尺挠关节。挠骨茎突的挠侧副韧带和舟骨中部外侧均为“裸区”，无软骨保护，故易见骨侵蚀改变。腕关节其他诸骨及关节受累也不少见，腕关节间隙狭窄的特点是全腕关节呈均匀一致性狭窄，如伴有个别腕骨骨间关节间隙增宽时，应考虑是否有骨间关节韧带断裂和其所致的关节脱位。总之，上述早期手腕部位边缘性骨侵蚀常见于掌指关节近端指间关节和尺骨茎突、舟骨中部、三角骨、头骨和豆骨。随病变进展，软骨和骨进一步破坏，关节间隙可完全消失，关节中央出现侵蚀、囊肿或假囊肿。多数情况这些病变因其与关节间隙相通，是血管暑蔓延侵人所致;少数情况下，这些病变为真正的骨内结节性病变所致;偶可见骨小梁改建后形成的囊肿。有些患者，特别是伴类风湿结节者，其指骨的病变常不伴有关节间隙狭窄和滑膜炎改变，但这种病例并不多见。囊肿分布常为对称性，常位于近端指间关节、掌指关节和腕等部位。病变晚期手腕关节均可出现特征性关节脱位畸形等改变，如指间关节的兰花指(bou-tonniere)畸形(图24一6)和天鹅颈(swan neck)畸形。前者是指近端指间关节过屈和远端指间关节过伸，而后者正相反，是指近端指间关节过伸和远端指间关节过屈。若掌指关节向尺侧偏移而挠腕关节向挠侧偏移时，则形成“之”字形畸形。关节面严重破坏时可产生强直。指间关节及掌指关节常见到纤维性骨强直，而腕关节破坏明显时，腕骨相互融合最终导致骨性强直。腕关节的骨强直常发生在尺腕关节，而挠腕关节的存在可尽量地保留腕关节的活动功能。 一般认为本病最常累及患者的双手腕，近年来国内外学者认为足小关节的受累同样常见(图24一7)，且有的患者足小关节病变可能出现在手腕关节受累之前。国内阎世昌研究资料表明:手足部关节受累的次序为腕关节、拓趾关节、掌指关节和近端指间关节。因足小关节病变往往缺乏相应的临床症状，故该作者提出应重视足正位 X线检查。足小关节病变与手部改变相似，病变通常为对称性，主要累及m趾关节，以第3,4,5拓趾关节，特别是第5环趾关节受累最为明显。骨侵蚀常位于bi骨头的内侧面，但第5 M骨内、外两侧都可被侵蚀，有时m骨两侧还可见到骨膜反应。骨侵蚀周围可伴有骨质硬化，但伴有骨质增生者不多见。虽近节趾间关节也常受累，但不如m趾关节病变明显，而m趾关节的趾骨病变又不如jw骨病变明显。若远节趾间关节破坏严重时，应高度怀疑银屑病关节炎的可能性，但两者的骨强直都少见。随病变进展，m趾关节及姆趾关节可出现脱位畸形等改变。姆外翻畸形时，则常伴有姆趾关节的骨质侵蚀、硬化和骨质增生等改变，这与痛风在该部位的改变相似，但痛风很少见到姆外翻，且痛风在关节破坏周围的软组织内可见到痛风石的改变。足跄关节改变与腕关节受累相似。但此部位受累远不如腕关节受累常见。若受累，则以跟距舟关节，特别是距舟关节更为常见。足跄关节受累主要表现为关节间隙一致性狭窄和较小的骨侵蚀病变，晚期易出现骨性强直。跟骨后滑膜炎和跟键炎的X线表现为:跟骨后上方软组织肿胀，密度增高，正常跟腔前低密度的脂肪垫影消失，跟键影也可模糊不清。跟键的附着处即跟骨的后上方可见表浅的骨侵蚀，如伴有轻微的反应性骨质增生则可使骨侵蚀的边界不清，或形成小的骨刺，形似羽毛状或鸡尾状。跟骨下方还可出现边界清晰的骨刺，这与退行性改变相似，但不同于强直性脊柱炎、银屑病关节炎和赖特综合征的是:后三者跟骨下方骨质增生的边界相对模糊不清，而表面骨侵蚀也相对明显。 肘关节常为对称性受累，但以一侧病变较为严重，单一关节受累者少见，常为肘部的多关节受累。肘关节受累的同时，一般均伴有手腕和(或)足等部位的受累。因此，少数患者如以肘关节为主诉就诊时，应重视其手足的临床改变及X线检查，这有助于诊断和鉴别诊断。肘关节受累的特点表现为:因关节积液或关节囊增厚，关节周围的脂肪垫可被推挤移位，侧位片表现为关节周围密度增高，关节上方胧骨远端的前后方可见到“八”字形的低密度脂肪影。另外，约有1/4患者其皮下可见类风湿结节，肘关节处最为常见，若出现在鹰嘴突的滑囊炎或关节附近时，侧位X线片其后方可见局限性软组织密度增高。肘关节间隙狭窄以胧挠关节狭窄相对明显，骨侵蚀既可出现在关节周围，也可出现在鹰嘴处，但以挠骨头、尺骨咏突和肪骨远端处骨质侵蚀相对特异。随病变进展，关节面下可见囊变，关节可出现脱位、畸形，甚至可出现肘关节诸骨骨端骨性关节面消失，骨端骨质溶解吸收并伴有骨质硬化改变，这与夏科关节炎相似，应注意综合分析，加以鉴别。 肩关节受累者并不少见。关节间隙均匀狭窄，并可伴有关节面的骨质硬化。骨侵蚀以胧骨头侧关节面为著，特别是在肪骨头外方大结节附近，也可出现在肩锁关节的锁骨端、肩峰和嚎锁关节。如肩关节间隙变窄伴有肪骨头向上半脱位，常提示有肩袖撕脱的可能性。关节造影或磁共振检查有助于肩袖撕脱的早期诊断。 膝关节受累常见，亦为对称性受累。早期关节渗出侧位像表现为关节前方骸骨上下脂肪组织内可见膨隆的高密度影，骸骨也可向前移位;若胭窝形成滑膜囊肿时，则在关节后方可见圆形的软组织密度增高影。关节间隙狭窄在关节正位像显示得更为清晰，其特点为内、外侧关节间隙一致性狭窄，且关节边缘可见到多个小的骨侵蚀，偶可见关节外侧病变重于内侧，进而导致膝外翻畸形。骨质侵蚀也可作为有些患者膝关节受累的最早X线征象。随病情进展，骨侵蚀可大小不等，关节面下出现囊性改变，病程较长者可见关节面硬化，关节周围骨质增生。骸股关节的渗出和侵蚀则需侧位像和轴位像加以显示。晚期可见关节屈曲畸形及关节内、外翻畸形等。 髓关节受累者不如膝关节受累多见，常见于病程较长的患者，多为两侧对称性受累，偶可见单侧受累。早期 X线所见为双侧髓关节间隙对称性狭窄。多数患者关节间隙狭窄是中心,隆的，使股骨头向髓臼内突出，并向内侧移位。有的关节间隙狭窄是以股骨头上方持重面为著，这与退行性骨关节炎相似。关节间隙狭窄也可伴有不同程度的骨质硬化和关节周围骨质增生。骨质侵蚀和囊变多位于股骨头、颈之间，因此处正是关节软骨与骨皮质交界之处。病变晚期，关节间隙完全消失产生纤维性强直，骨性强直者少见。长期用激素治疗的患者可合并股骨头无菌坏死。 骼骼关节偶可见较少的骨侵蚀和关节间隙狭窄，但受累是不对称性的，发病年龄也多在40岁以上，以女性多见。如为对称性受累且骨质侵蚀较明显者，应想到强直性脊柱炎或本病合并强直性脊柱炎的可能性。另外，耻骨联合处病变多见于强直性脊柱炎患者;本病患者此部位受累不常见，病史较长者，此部位可见骨质侵蚀改变。若在坐骨结节骼骨棘表面出现骨质侵蚀应考虑为本病所致。 国外报道此部位受累者较多且较严重，国内这方面报道较少。本病若累及脊柱，则以颈椎受累最为常见，胸腰椎受累者少见。颈椎虽可全段受累，但以颈1,2最为明显，常表现为寰枢椎脱位和枢椎齿状突骨质侵蚀(图24一8),两者常同时出现。寰枢脱位视其方向而定，寰枢向前半脱位，表现为侧位像寰齿间距(寰椎的后缘和齿状突前缘之间的距离)大于2.5mm,随病变进展，齿状突表面可见骨质侵蚀，此时若寰齿间距明显增大，并非完全是横韧带松弛或断裂所致，而是骨表面侵蚀使间隙相对性增宽。寰椎垂直移位是指齿状突相对环弓向上移位。因齿状突向上移位严重者压迫延髓，可危及生命;而齿状突可出现的骨质侵蚀，破坏了此处骨 性结构，因此又可起到相对的保护作用，使延髓不至于被向上移位的齿状突压迫。寰枢侧方移位可根据周围开口X线片所见加以诊断。若侧块与齿状突距离的移位大于2二 即可诊断。寰椎向后半脱位是指齿状突侵蚀后，寰椎向后移位。齿状突侵蚀可为本病颈椎受累时特异性的改变，其侵蚀是由附近的滑膜炎所致，早期平片难以发现，侧位体层有助于病变的显示。这主要是因为齿状突的骨质侵蚀多发在齿状突的前后两面。若病变颈椎齿状突因侵蚀而变小，此时可与齿状突先天发育不全相似。病变也可累及枢椎以下的诸颈椎，其椎间隙和椎小关节间隙均可变窄，也可发生半脱位，有时也可伴有棘突处骨质侵蚀。虽然颈椎椎间隙和椎小关节间隙都可变窄，但骨性强直者很少见，且椎间隙狭窄的特点是伴有椎体终板不规则侵蚀和硬化，而不伴有椎体骨质增生，这是与颈椎病不同之处。另外，胸腰椎也偶可见椎间隙狭窄伴椎体终板不规则侵蚀硬化和椎小关节面的骨质侵蚀。类风湿结节对椎体的破坏和在硬膜外对脊髓的压迫极为少见。 另外，本病偶可累及胸锁关节、胸骨柄体关节、下领关节和寰构关节等，这些部位的 X线片上主要表现为骨质侵蚀改变。 (1)合并化脓性关节炎:可以单关节或多关节，但以单关节(如合并膝关节化脓性关节炎)较为多见。当病变为非对称性，骨质破坏加速及关节周围软组织肿胀时，应考虑合并化脓性骨关节炎的可能性。 (2)合并痛风:并不多见。国外学者报告患者多为男性，痛风先出现，几年后可合并RA,此时X线表现除前述 RA所见外，可见穿凿样骨质缺损和/或“痛风石”等征象，结合临床检查不难作出诊断。 (3)合并假痛风:因两者临床表现可相似，故X线检查尤为重要，如见前述RA改变且还有关节内或关节钙化时，应考虑两种疾病共存。 (4)合并强直性脊柱炎:两种疾病共存时，X线可同时见到骨质疏松、关节周围软组织肿胀、关节间隙狭窄和边缘性骨质侵蚀等类风湿关节炎的改变，以及中轴骨的骼骼关节炎胸腰段骨赘形成等导致强直性脊柱炎改变(图24一9,10)，临床化验检查类风湿因子阳性和HLA-B27阳性等均有助于诊断。 (5)合并银屑病:银屑病骨关节炎可发展为类风湿关节炎。银屑病患者出现RF阳性时，应结合其手足X线所见。若类风湿关节炎患者出现远端指(趾)关节面破坏硬化及末节指(趾)骨基底部呈增生样改变时，应考虑到两者合并发生的可能性。 三、其他影像学检查 1.放大摄影 微焦点(0.3mm以下)细颗粒胶片有助于发现手、足、跟骨等小关节的细微改变，特别可显示早期小的骨质侵蚀、关节囊肿胀和骨皮质内吸收等改变。 2.CT 一般不常规选用此项检查，但对关节畸形明显且平片难以显示病变者可选用CT检查。如髓关节中心脱位时，因髓臼与股骨头重叠，平片常难以显示股骨头改变，CT检查则有助于显示股骨头脱位的程度和术前分析。另外，若合并股骨头无菌坏死，其 CT影像上股骨头内“星形”征象的改变也有助于股骨头无菌坏死的早期诊断，但核素显像和MRI所见对显示股骨头无菌坏死的病变更为敏感。CT还可同时显示关节周围滑膜囊肿。国外报道:因寰枢关节受累相对多见，故行CT检查有助于显示此处齿状突骨侵蚀、脊髓受压、关节脱位及错位改变。国内余卫等最近报道:对手腕 X线片阴性者，行腕关节(汀、检查有助于早期发现X线片所不能显示的骨侵蚀病变(图24一11,24一12)。 目前已明确MR和CT在显示类风湿关节炎手腕早期骨质侵蚀的敏感性均高于传统的X线片，且 MR还可显示CT和传统的X线片所不能显示的关节内渗出、骨髓内水肿和滑膜炎改变。目前MRI研究报道涉及了患者所有的四肢关节，特别是手足、膝关节和肩关节等部位。急性关节内渗出T1加权像为低信号，T2加权像为高信号，而关节内慢性炎性组织Tl和T2像均为低信号。Genant研究表明，血管翁病变在 T1和T2加权像上均为低至中等强度的信号，如伴有渗液则 T2像可呈现高信号。Gikeson等研究表明腕关节骨质侵蚀改变，表现为关节面 T1正常高信号的骨髓内出现低信号。值得指出的是，标准的自旋回波序列和梯度回波序列很难区别积液和炎性组织或血管黯，磁化传递对比(MTC)和注射对比剂(Gd-DTPA)有助于此方面的鉴别。注射 Gd-DTPA后T1像关节积液仍为低信号，而滑膜炎性组织则为高信号。MR和增强MR检查具有上述·的优越性，但这种检查也有其局限性，主要是时间较长和费用较高。因此，还不能作为常规的检查方法，特别是增强 MR检查的临床意义有限，选择时应慎重。 四、美国风湿病协会的RA X线分期 I期:正常或关节面下骨质疏松。 II期:关节面下骨质疏松，偶有关节面破坏或骨质侵蚀破坏。 III期:明显关节面破坏或骨质侵蚀破坏，关节间隙狭窄和半脱位畸形等改变。 IV期:除II,III期病变外，并有纤维性或骨性强直。 值得指出的是，随着影像学的发展，CT,MRI已用于类风湿关节炎患者的临床检查，且能显示常规 X线片所不能显示的骨质侵蚀改变及关节积液等。从这方面来说，CT和MR影像比X线所见更接近实际的病理改变，故上述X线分期仍存在一定限度。 五、RA X线平片的诊断作用及随访的限度 一般说常规 X线片可早期显示边缘性骨质侵蚀和关节间隙狭窄等RA特征性改变，尽管不同医生和同一医生分别阅片时存在组间和组内的判断差异，但目前X线片对 RA的诊断作用是肯定的，是必不可少的诊断指标。然而X线片对早期RA病变进展的随访和疗效观察的作用尚不十分肯定，这主要与不同患者病变部位的个体差异，投照技术(包括投照位置、角度、X线胶片的药膜等)以及病情进展等因素有关。就病情的程度评估而言，RA不同病变的进展并非是相互平行的，如骨侵蚀进展而无关节间隙狭窄，反之，关节间隙狭窄进展而无骨侵蚀变化等。因此根据 X线片常难以评估其病情程度及进展，而且，RA的骨及软骨病变一旦形成后虽可不进展，但很少是可逆的。骨侵蚀改变可能会变小或硬化，但极为少见，且需长期(几年以上)的观察。所以，若X线片上骨侵蚀无变化，也可作为疗效评估的可靠指标，但随访的时间、投照技术仍是关键的问题。目前先进的CT,MR成像技术可显示X线片所不能显示的改变，有助于早期诊断和病情评估。 |
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