案例分享--肩下部疼痛

前段时间，孚真堂来访一位客户。

主诉：

肩臂后部酸痛，睡眠时翻身困难，半夜会痛醒。

正常手臂活动无受限，后背时有酸痛感，手臂偶尔会有无力感。

评估：

嘱咐患者平时多做颈肩部拉伸运动，避免长时间打电脑、拖地等动作。

经初步诊断评估为冈下三肌及肱二头肌等周围软组织损伤相关征象。

注明：由于涉及客户的个人隐私，有些时候模特为孚真堂内部成员，敬请谅解。

推拿：

1.冈下肌附着处。

2.大圆肌附着处。

3.小圆肌附着处。

4.肱二头肌喙突附着处。

经推拿之后，客户主诉缓解很多，肩膀也不像以前这么沉重了，肌肉训练后续加强跟上。

简介：尤君，高级按摩师，康复理疗师，毕业于淮北医学院，曾于蚌埠医学院、淮北矿工总医院进修学习，在上海孚真堂总堂师从丁赵老师学习工作六年，对人体解剖学与人体软组织慢性疼痛有深入的研究与实践经验，对颈椎病、肩周炎、腰椎间盘突出症，坐骨神经痛，网球肘，膝关节疼痛的康复与理疗有很独到的经验。

下面介绍下引起肩部疼痛的一些肌肉软组织。

‍冈上肌位于肩胛冈上方。起于肩胛骨的冈上窝。止于肱骨大结节上小面，肩关节囊。

冈上肌的作用是使臂外展，是肩关节外展活动开始十五度的发动者。因此，它对肩关节外展运动有着特殊的意义。冈上肌受肩胛上神经（颈５－６）支配。　肩胛上神经是臂丛上干的分支，行向后外侧，在肩胛横韧带下方经过肩胛切迹入冈上窝，再绕肩胛颈下方至冈下窝，支配冈上肌和冈下肌。其神经末梢的分布则紧贴骨面，故当冈上肌或冈下肌损伤粘连时，压迫了肩胛上神经的末梢而产生剧烈疼痛。

冈上肌肌腹触发点牵涉痛集中于三角肌和肱骨外上髁的位置，并向上臂和前臂桡侧弥散（冈上肌下方有肩胛上神经穿过）。

冈上肌肌腱触发点牵涉痛集中于触发点的周围和三角肌中部，无弥散。

患有冈上肌触发点，患者主诉外展手臂时有肩关节牵涉部位的疼痛，而休息时也有这些部位的钝痛。如果单纯的冈上肌触发点不会引起疼痛和肩关节僵直。有的患者有肩关节弹响声，触发点消除后则响声消失。当冈上肌触发点在优势手时，患者在梳头、刷牙、刮胡子等运动时都有困难。在非优势手时，患者常常不在乎这些疼痛。

病因病理：

　冈上肌常因摔跤，抬举重物或其他体力劳动，上肢突然猛烈外展而损伤或撕裂。冈上肌受肩胛上神经支配，该神经来自C5—6节段，当颈椎损伤，颈椎病波及该节段时，则会引起冈上肌的放射性疼痛、酸麻胀感等症状。因此当有冈上肌损伤症状时，亦应考虑是否与颈椎病有关。

临床表现：

1. 肩上部、肩外侧疼痛。，

2. 肩关节外展活动受限，主动外展时疼痛加重，其余各方向均不受影响。

3. 肱骨大结节或肩峰下压痛，大多数病人可扪及痛性硬性结节，有的十分明显。愈是病重，其硬性结节愈明显，愈易扪得清楚。

4. 当肩关节外展至60～120度时，可引起肩部疼痛，再上举则疼痛缓解，是本病的特征之一。当肩外展在0～60度时，大结节仍在肩峰下，肌腱尚没有被挤压；当肩外展120度以上时，肱骨大结节已深入肩峰下，对肌腱反而没有压迫；只有在60～120度时，冈上肌腱被挤压在肩峰和肱骨头之间；所以肩部疼痛最明显，故也称疼痛弧综合症。

‍‍‍‍‍冈下肌位于肩胛骨下。起于肩胛骨的冈下窝。止于肱骨大结节上中小面，肩关节囊。作用是肩膀的外旋；把肱骨稳定在肩关节中。

冈下肌肌腹触发点可以产生远处牵涉痛，集中于三角肌区域和上臂肱二头肌区域，并向下从上臂桡侧弥散到桡侧手部（冈下肌下有肩胛下神经穿过）；有时还可向枕部下角处弥散牵涉痛。

患有冈下肌触发点疼痛的患者无法梳头、无法掏臀部口袋，无法用手去拉颈部的衣服拉链，甚至无法后伸手臂去关灯，只能转身关灯。晚间，通常患者无法以患侧躺在床上。

病因病理：

冈下肌大多是由于某种原因上肢突然过度外展、内旋而损伤；肌纤维的收缩与骨面产生较大摩擦，也容易发生急、慢性损伤。

临床表现：

1.损伤初期疼痛重。在冈下窝或肱骨大结节处多有电击样疼痛或胀痛，连及肩峰的前方。上肢不能自由活动。

2.损伤日久，冈下窝有麻木感，感觉减退。患者喜做肩胛上提的动作，上肢活动可受限。

3.肌起、止处有压痛，在冈下窝的疼痛面积可很大，可有多个压痛点。

4.冈下窝可触及块状或条索物，压痛明显。在检查时，患者的冈下窝的皮面有凸有凹，其凹陷处多有压痛，说明该处有粘连或结疤。

5.患肢内收位主动外展时，引起疼痛加剧或根本不能完成此动作。