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2015年10月20日7时25分左右，成都森乐化工有限公司工人李占印进入广西柳州钢铁（集团）公司（以下简称柳钢）冷轧板带厂煤气吸附站D塔罐体内作业时发生昏倒，工人刘国斌因施救不当导致昏倒，后将该两人送往柳钢医院抢救治疗，李占印经过治疗现已康复，刘国斌因抢救无效于26日19时30分左右死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）以及《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》(柳政发〔2013〕57 号)的有关规定，由柳州市安全监管局牵头组成了广西柳州钢铁（集团）公司冷轧板带厂“10.20”中毒和窒息事故调查组，调查组成员由市监察局、市公安局、市工信委、市总工会有关人员组成，同时邀请市人民检察院派人参加,对事故展开全面调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出对相关责任人员的处理建议及防范整改措施。现将情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 1.项目发包单位： 名称：广西柳州钢铁（集团）公司 地址：柳州市北雀路117号 法人代表：潘世庆 注册资本：贰拾贰亿壹仟玖佰陆拾壹万圆整 单位类型：有限责任公司（国有独资） 经营范围：炼钢，炼铁，炼焦及其副产品，钢材轧制，机械加工修理，水泥制造，矿山开采（有效期至2029年2月12日），煤气生产等。 （详见企业营业执照副本，注册号：450200000015278） 2.项目施工单位 名称：成都森乐化工科技有限公司 地址：成都市武侯区洗面桥街33号1栋1单元6楼26号 法人代表：刘坤 注册资本：（人民币）叁仟万元 单位类型：有限责任公司（自然人投资或控股） 经营范围：工厂生产设施、设备的施工与安装，各种化工设备安装，管道、电器仪表、钢结构的安装，防腐保温工程施工、化工设备清洁工程施工等。 （详见企业营业执照副本，注册号：510107000158803） （二）项目基本情况 1.项目名称：焦炉煤气制氢站吸附剂供货及总包更换 施工单位：成都森乐化工科技有限公司 施工地点：柳钢冷轧厂吸附站内 计划施工期：2015年10月15日至2015年11月30日 2.项目承包情况： 2015年10月10日，广西柳州钢铁（集团）公司冷轧板带厂（以下简称：甲方）根据2015年9月30日签订的两份《2015年供需合同》要求（合同编号：HGJC20150930115、HGJC20150930116），与成都森乐化工科技有限公司（以下简称：乙方）签订了《柳钢冷轧板带厂焦炉煤气制氢站吸附剂供货及总包更换项目技术协议》，该项目技术协议指出乙方负责对甲方指定设备吸附剂的供货与更换和有毒废吸附剂回收处理；乙方总包该工程项目包含技术服务，其服务内容如下：a、整个装置吸附剂供货与更换、开车投运以及各个阶段的技术要求指导。b、含总包工程的安全施工方案制定、执行与指导。 同时该项目技术协议明确甲乙双方各自的安全责任，具体内容如下：1、甲方负责被施工设备的安全置换，隔离与安全监护责任，并确保施工设备内安全置换合格可以进行安全施工；在进行施工期间，确保制氢站的设备管线处于安全稳定无泄露的运行状态，以上责任由甲方承担。2、乙方负责施工期间的吸附剂装卸、进塔清理等施工范围内的安全并承担责任。 （三）事故发生地气体环境检测情况： 10月20日9时44分，广西柳州钢铁（集团）公司疾病预防控制中心对吸附站D塔内气体进行气体检测，气体检测结果为氧含量20.4%（操作规程要求氧含量在19.5～23%之间可达到作业条件），一氧化碳浓度为135ppm（已超出允许含量24ppm的作业条件）。 （四）事故发生地点：柳钢冷轧厂运行车间焦炉煤气吸附站吸附站D塔。 二、事故发生经过及救援情况 2015年10月19日，成都森乐化工科技有限公司开始更换柳钢冷轧厂煤气吸附站设备内的吸附剂。施工当天结束后，已完成吸附站D塔部份吸附剂更换。下班时施工班长刘安明在班后总结会指出：在使用真空泵设备存在一些问题，需第二天提前过来调试真空泵。 2015年10月20日上午7时10分左右，施工班长刘安明为给真空泵系统设备进行调试，提前带领11名施工人员进入柳钢冷轧厂运行车间焦炉煤气吸附站作业。 因未到柳钢规定的上班时间（8时上班），柳钢冷轧厂运行车间焦炉煤气吸附站相关安全管理人员未到现场，正值夜班的操作工人梁曾威、覃莉萍分别向施工班长刘安明询问其作业过程是否涉及塔内作业，刘安明两次回答都说只对吸附泵进行调试，不入塔内作业。约7时25分左右，梁曾威现场巡查时，发现成都森乐化工科技有限公司工人刘国强站在煤气吸附塔塔顶平台作业，遂立即爬上吸附塔顶平台制止，却发现另一名工人李占印已昏倒在吸附站D塔内。 事故发生后，梁曾威与刘国强当即呼喊救人，在地面上作业的施工工人刘国斌听到呼救声后，立即冲向吸附塔塔顶平台，在未对塔内气体进行采样分析和佩戴防毒面具、空气呼吸器等防护装备的情况下，独自沿软梯爬进吸附站D塔内施救，刘国斌将昏倒的李占印用安全绳绑好，交由塔顶平台口的刘国强等人拉出塔外。此时，梁曾威与刘国强发现下到吸附站D塔内施救的刘国斌也昏倒在塔内，其他人员见状想再次入塔救人时，被闻讯而来的柳钢冷轧厂吸附站运行车间副主任贾朝鲜强行制止。贾朝鲜先要求施工人员打开真空泵，将真空泵吸管放入塔内对空气进行置换，然后用检测仪器对塔内气体进行检测。在检测仪器无报警后，才允许施工人员入吸附站D塔将刘国斌救出。 事故造成李占印急性缺氧综合征，经柳钢医院治疗，现已康复；刘国斌心跳呼吸骤停、心肺复苏术后、急性缺氧综合征，经柳钢医院抢救无效，于2015年10月26日18时51分死亡。 三、事故类别：中毒和窒息 四、事故发生的原因和事故性质 事故调查组人员经对事故现场进行勘查、相关人员进行询问调查以及有关取证材料分析，认定事故发生的原因如下： （一）直接原因 1.柳钢冷轧厂煤气吸附站D塔罐体内有害气体浓度超标； 2.工人李占印违反《成都森乐化工科技有限公司有限空间作业安全操作规程》，在未对塔内气体进行采样分析确认安全的情况下，李占印擅自进入塔内作业； 3.刘国斌应急救援处置不当，在未佩戴防毒面具或空气呼吸器等应急装备的情况下，盲目入塔施救。 （二）间接原因 1.广西柳州钢铁（集团）公司对施工单位安全生产工作统一协调、管理不到位，违规同意施工人员提前进入施工现场作业，未安排安全生产管理人员现场监管。 2.广西柳州钢铁（集团）公司冷轧板带厂主要负责人梁民勤协调管理不到位，未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，以致施工现场存在违章作业现象，未及时消除生产安全事故隐患。 3.成都森乐化工科技有限公司事故隐患排查治理不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。进行有限空间作业时，违反《有限空间安全作业五条规定》的第二、三、五条规定，未对吸附站D塔通风、检测，未按规定配戴防护装备进行作业；发生事故后，未配备应急装备，盲目施救，造成事故扩大。4.成都森乐化工科技有限公司项目负责人罗时美，未能严格执行本公司制定的《柳钢冷轧板带厂焦炉煤气制氢站吸附剂更换安全施工方案》，在广西柳州钢铁（集团）公司冷轧板带厂相关技术人员对施工区域内设备管线进行氮气置换、空气置换、外界管道盲板隔断及气体检测时均未到场参与指导，现场确认施工方案的落实情况，以致吸附塔D容器出入口管线的盲板未按方案要求进行封堵，从而导致吸附站D塔内一氧化碳浓度超标。 （三）事故性质 根据发生事故的原因分析，调查组成员一致认定广西柳州钢铁（集团）公司冷轧板带厂“10.20”窒息事故是一起安全生产管理不到位、应急救援不当、员工违反操作规程而导致的生产安全责任事故。 五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 （一）广西柳州钢铁（集团）公司对施工单位安全生产工作统一协调、管理不到位，同意施工人员提前进入施工现场作业，未安排安全生产管理人员现场监管，对事故的发生负有重要责任。建议由柳州市安全监管局依据安全生产法律、法规的相关规定，对该公司给予行政处罚。 （二）广西柳州钢铁（集团）公司冷轧板带厂主要负责人梁民勤未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，以致施工现场存在违章作业现象，生产安全事故隐患未得到及时消除，对事故的发生负有管理责任。建议由柳州市安全监管局依据安全生产法律、法规的相关规定，对梁民勤给予行政处罚。 （三）成都森乐化工科技有限公司事故隐患排查治理不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。进行有限空间作业时，违反《有限空间安全作业五条规定》的第二、三、五条规定，未对吸附站D塔通风、检测，未按规定配戴防护装备进行作业；发生事故后，未配备应急装备，盲目施救，造成事故扩大，对事故的发生负有重要责任。建议由柳州市安全监管局依据安全生产法律、法规的相关规定，对该公司给予行政处罚。 （四）成都森乐化工科技有限公司项目负责人罗时美，未能严格执行公司制定的《柳钢冷轧板带厂焦炉煤气制氢站吸附剂更换安全施工方案》，未现场确认施工方案的落实情况，以致吸附D塔容器出入口管线的盲板未按方案要求进行封堵，从而导致吸附站D塔内一氧化碳浓度超标，对事故的发生负有管理责任。建议由柳州市安全监管局依据安全生产法律、法规的相关规定，对罗时美给予行政处罚。 （五）成都森乐化工科技有限公司施工人员刘国斌应急救援处置工作不当，未佩戴防毒面具或空气呼吸器等相关应急装备的情况下，盲目下塔施救，对事故的发生负有直接责任。因其在事故中已死亡，不再追究其责任。 六、事故防范和整改措施 （一）广西柳州钢铁（集团）公司应严格落实企业安全主体责任，加强所有发包项目施工现场的有限空间从业人员管理，特别是对进厂的外单位人员的管理，抓好责任分工，坚决杜绝“以包代管，一包了之”的问题存在，认真开展事故隐患排查治理自查自纠工作，增强应急处置能力，提高应急救援水平，防止类似事故再次发生。 （二）成都森乐化工科技有限公司要深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，严格执行《有限空间安全作业五条规定》，加强有限空间安全知识的教育培训，严格落实有限空间安全操作规程，彻底杜绝此类生产安全事故的再次发生。
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