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带状疱疹是由长期潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节内的水痘-带状疱疹病毒（VZV）经再激活引起的感染性皮肤病。带状疱疹是皮肤科常见病，除皮肤损害外，常伴有神经病理性疼痛，常出现在年龄较大、免疫抑制或免疫缺陷的人群中，严重影响患者生活质量。中国医师协会皮肤科医师分会组织该领域专家，以近年国内外发表的重要文献为基础，对文献进行评价并综合分析，并反复讨论、修改，最终达成本共识，希望能指导带状疱疹的临床规范化诊治，为患者提供经济、高效的诊治方案。  DOI：10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2018.06.001 《中华皮肤科杂志》，2018，51（6）：403-408 VZV属于人类疱疹病毒α科，命名为人类疱疹病毒3型，是一种DNA病毒。VZV可经飞沫和（或）接触传播，原发感染主要引起水痘。高龄、细胞免疫缺陷、遗传易感性、机械性创伤、系统性疾病（如糖尿病、肾脏病、发热、高血压等）、近期精神压力大、劳累等是常见诱因。女性发生带状疱疹风险高于男性。 普通人群带状疱疹的发病率为（3 ~ 5）/1 000人年，50岁后随年龄增长，VZV特异性细胞免疫功能逐渐降低，带状疱疹的发病率、住院率和病死率均逐渐升高。我国尚缺乏带状疱疹大样本流行病学调查。 1. 典型临床表现：发疹前有轻度乏力、低热、食欲不振等全身症状，患处皮肤自觉灼热感或神经痛，触之有明显的痛觉敏感，也可无前驱症状即发疹。皮损沿某一周围神经区域呈带状排列，多发生在身体的一侧。病程一般2 ~ 3周，老年人为3 ~ 4周。神经痛为主要症状，多为阵发性，也可为持续性。老年、体弱患者疼痛较为剧烈。 2. 特殊临床类型：①眼带状疱疹；②耳带状疱疹；③顿挫型带状疱疹；④无疹性带状疱疹；⑤侵犯中枢神经系统大脑实质和脑膜时，发生病毒性脑炎和脑膜炎；⑥侵犯内脏神经纤维时，引起急性胃肠炎、膀胱炎，表现为腹部绞痛、排尿困难、尿潴留等；⑦播散性带状疱疹；⑧其他尚有大疱性、出血性、坏疽性等表现的带状疱疹。 1. 诊断：根据典型临床表现即可诊断。无疹性带状疱疹病例的诊断较难，需做VZV活化反应实验室诊断性检测。伴发严重神经痛或发生在特殊部位的带状疱疹，如眼、耳等部位，建议同时请相应专业科室会诊。对于分布广泛甚至播散性、出血性或坏疽性等严重皮损、病程较长且愈合较差、反复发作的患者，需要进行抗HIV抗体或肿瘤等相关筛查，以明确可能合并的基础疾病。 2. 鉴别诊断：患者皮损不典型时需与其他皮肤病鉴别，如单纯疱疹变异型虽与带状疱疹类似，但皮损会在同一部位反复发作，疼痛不明显。其他需要鉴别的疾病包括接触性皮炎、丹毒、虫咬皮炎、脓疱疮、大疱性类天疱疮等。 1. 抗病毒药物：应在发疹后24 ~ 72 h内开始使用，以迅速达到并维持有效浓度，获得最佳治疗效果。目前批准使用的系统抗病毒药物包括阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、溴夫定和膦甲酸钠。肾功能不全患者，要相应下调使用剂量。HIV合并VZV感染，推荐使用阿昔洛韦或膦甲酸钠治疗。 2. 糖皮质激素疗法：目前关于是否应用糖皮质激素治疗带状疱疹仍存在争议。普遍观点认为在带状疱疹急性发作早期系统应用糖皮质激素并逐步递减可以抑制炎症过程，缩短急性疼痛的持续时间和皮损愈合时间，但对已发生带状疱疹后神经痛（PHN）的疼痛无效。 3. 带状疱疹期的镇痛治疗：对于轻中度疼痛，考虑处方对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药或曲马多；中重度疼痛使用阿片类药物，或治疗神经病理性疼痛的药物。 4. 特殊人群带状疱疹的临床特点与治疗：婴儿期、母孕期患水痘的儿童发病较成人轻，可口服阿昔洛韦，慎服泛昔洛韦，重症患者可静脉滴注阿昔洛韦。老年人宜采用高效低毒的抗病毒药物积极治疗，排除禁忌证也可使用糖皮质激素。妊娠晚期患者可口服阿昔洛韦或伐昔洛韦，严重者静脉滴注阿昔洛韦，但妊娠20周前应慎用。哺乳期口服泛昔洛韦需停止哺乳。 5. 带状疱疹患者教育的重要性：健康教育对患者认识本病、依从治疗、减少并发症等有重要意义。 中医学认为本病初起多为湿热困阻、湿毒火盛，后期多为火热伤阴、气滞血瘀或脾虚失运，余毒未清。初期以清热利湿解毒为先，后期以活血化瘀理气为主，兼顾扶正固本。针灸是中医治疗带状疱疹的特色疗法，可选用火针、电针、局部围刺，刺络放血拔罐、穴位注射或埋线和艾灸等方法治疗。 物理治疗带状疱疹目前尚缺乏高质量研究报告。有回顾性研究显示，在带状疱疹出疹5日内采用低能量氦氖激光治疗能明显减少PHN发生率，但需要进一步随机对照试验验证。外用药物治疗，以干燥、消炎为主。 最常见的是PHN，可被定义为皮疹出现后至少持续1个月或3个月、6个月的疼痛。PHN多见于高龄、免疫功能低下患者，疼痛部位通常比疱疹区域有所扩大，常见于单侧胸部、三叉神经（主要是眼支）或颈部。疼痛性质多样，可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样。30% ~ 50%的患者疼痛持续超过1年，部分病程可达10年或更长。一线治疗药物包括钙离子通道调节剂、三环类抗抑郁药和5%利多卡因贴剂。患者发生PHN时即进行止痛为治疗最佳时机，早期治疗可缩短疼痛持续时间，降低治疗难度。针对老年患者适当延长抗病毒疗程可减少PHN的发生率。而且早期积极的镇痛治疗也可有效预防PHN发生。 提高50岁及以上易感人群的抵抗力是重要的基础预防措施。带状疱疹患者应采取接触隔离措施。接种带状疱疹疫苗Zostavax®适用于50岁以上免疫功能正常人群。低剂量阿昔洛韦预防用药可能降低HIV感染者带状疱疹发病率。 |
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