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中医学笔记总结 八纲辨证总结 八纲辨证概述 ★（二）证、病、症的区别 1、证：即证候，是疾病发生和演变过程中 某一阶段本质的反映。提示病因、病机、病 位、病性、病势，为论治提供依据。如：肺 炎的热邪壅肺、肺阴虚证 2、病：是病因作用体内出现的具有一定发 展规律的邪正交争、阴阳失调等演变过程。 是对疾病整个病理过程的概括。如：肺炎、 脑炎、胃溃疡、高血压 3、症：症即症状。包括自觉症状和他觉症 状，是疾病证候本质的外在表现。 自觉症状 —— 是指病人自我感到的异常变 化如：头痛、头晕、胸闷、恶心、腹胀、耳 鸣 他觉症状 —— 医者通过四诊获得的异常特 征如：面红目赤、下肢浮肿、舌苔黄、脉数 （四）八纲定义 即阴、阳、表、里、寒、热、虚、实、八类 证候 根据病位、 病势、 病性及邪正力量对比情况， 八纲可归纳为四对纲领。即： 表里辨证（病位、病势） 寒热辨证（病性） 虚实辨证（邪正力量对比） 阴阳辨证（前三者的综合） 一、表里辨证 表与里是辨别病位和病势的两个纲领。 表里辨证主要应用于外感病证， 可以判断病 情的轻重浅深、病理变化趋势。 广义表里与狭义表里? 广义表里概念具有相对性： ◇躯壳与脏腑——躯壳为表，脏腑为里 ◇脏与腑——腑为表，脏为里 ◇脏腑与经络——经络为表，脏腑为里 ◇三阳经与三阴经——阳经为表， 阴经为里 狭义表里则是一个确定的概念： 皮毛、肌腠、经络——为外，为表 脏腑、骨髓、气血——为内，为里 （一）表证(Exterior) 是六淫、 疫疠等邪气经皮毛、 口鼻侵入机体， 正气抗邪所表现的轻浅证候的概括 ★临床特点： 发病急病情轻病位浅病程短感 受外邪 ★1、表证临床表现 发热恶寒（或恶风） 主症舌苔薄白 脉浮 头身疼痛 次症鼻塞流涕或喷嚏 咳嗽气喘 （寒、热、痛、塞、咳） 表证——舌苔薄白 表证——脉浮 表证——咳嗽头痛鼻塞流涕 2、表证的病因病机 病因是感受了外来的邪气。 外邪侵袭，正气抗邪，正邪相争—发热 卫气受遏，不能温煦肌肤——恶寒 邪气在表，未伤及于里——舌苔薄白 正气抗邪，脉鼓动于外——脉浮 表证辨证要点： （1）感受外邪，为外感初起。 （2）以恶寒发热并见为必有症状。 3、表证的治疗 表证的治疗原则是解表法。 （即八法中的汗法） 风寒表证——疏风散寒——麻黄汤 风热表证——疏风清热——桑菊饮 表虚表证——调和营卫——桂枝汤 益气解表——玉屏风散 取微汗避风寒慎饮食 （二）里证★Interior Syndromes 泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等 病变所反应的证候。 多见于内伤杂病，或外感病中后期。 临床特点：病位深病情重病程长 1、 里证的临床表现： 病因复杂、 病位广泛、 症状繁多。 常见： 壮热、 大汗、 口渴、 心烦、 脉洪大或痰稀色白、 肢冷乏力无恶风恶寒脉 象不浮多有舌象改变，寒热单见病程长，脉 象不浮舌异常 舌红苔黄 舌淡白边齿痕 面白无华 1 中医学笔记总结 舌苔厚腻边齿痕 2、里证的病因病机 里证成因有三： （1）病邪由表入里，邪气渐次入内， 侵犯脏腑 （2）外邪直接侵犯内里而发 （外邪直中） （3）七情内伤、饮食劳倦等 直接损伤脏腑气血 辨证要点： （1）病位在里，邪已深入于内。 （2）出现如以上所举例类似的里证的一些 症状 3、里证的治疗 根据里证的寒热虚实， 分别以温清补攻治疗。里虚证——补 里实证——攻 里寒证——温 里热证——清 （三）半表半里证 病邪既不在表，又非完全入里，介于表里之 间的证候。 1、半表半里证临床表现 寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲 饮食，口苦、咽干、目眩，脉弦。 2、半表半里证病因病机： （1）外邪由表传内，尚未入于里； （2）里邪透表，尚未透于表，邪气居于 半表半里之间； （3）邪气直犯少阳，正气渐虚，正邪分 争，少阳枢机不利。 半表半里证病因病机分析 *邪客少阳，正邪分争——寒热往来； *邪客少阳，经气不利——胸胁苦满； *胆火内郁，脾胃失运——不欲饮食； *胆火上扰，心神不宁——心烦； *胆火内扰，胃失和降——喜呕； *胆火上炎，灼伤津液——口苦咽干； *少阳肝胆病——可见脉弦。 半表半里证辨证要点： （1）必见寒热往来之症 （2）兼见胸胁苦满、口苦、咽干、目眩、 脉弦等症状。 3、半表半里证的治疗和解表里法 ——小柴胡汤柴胡、黄芩、 参、夏、姜、枣、草 ★（四）表里证的鉴别 表证里证 病史新病，病程短久病，病程长 寒热发热恶寒同见只热不寒 或只寒不热 舌象舌象变化不大舌象多见异常 脉象脉浮脉沉或其他脉 病例分析 冯某，女，19 岁，2003 年 4 月 4 日就诊。 昨日淋雨后，头痛鼻塞，咽喉干痛，微恶风 寒，曾服―百服宁‖，效果不显。 今晨就诊时，可见身热，微恶风寒，头痛， 略有汗出， 咽喉干痛， 舌边尖稍红， 苔薄白， 脉浮数。 体温 38.5℃，咽红，扁桃体不肿大。 问：八纲辨证分析此为何证？ 八纲辨证表里辨证 恶寒轻，发热重——风热之邪在表； 风热袭于咽喉——咽红而痛； 风性开泄，热性升散，腠理疏松——汗出； 风热上扰——头痛； 舌边尖红，苔薄白，脉浮数——风热之象。 诊断——表证（表热证） 治疗——银翘散 二、寒热辨证 寒热是反映疾病性质的一对纲领。 注意：恶寒、发热与寒证、热证区别 （一）寒证 1、定义：阴盛实寒证 阳虚虚寒证 2、成因： （1）外感阴寒邪气； （2）过服生冷寒凉，阴寒内盛； （3）内伤久病，阳气耗伤。 3、临床表现：冷冷清清白滑迟 恶寒、畏冷、冷痛阳失温煦喜暖、肢凉、蜷 卧口淡不渴痰涎涕清稀小便清长寒不消水 大便清稀苔白而润 面色白、舌淡——————阳不运血 脉紧或迟————————寒主收引 寒证的辨证要点 2 中医学笔记总结 1、阳气不足或阴盛伤阳为其主要病机 2、脏腑功能低下，肌体失去温煦为主要临 床表现。 4、寒证的治疗原则 寒证的治疗原则是： 虚寒——宜温之（附子、肉桂等） 实寒——宜散之（生姜、桂枝等） （二）热证 1、定义：阳盛实热证 阴虚虚热证 2、成因（1）外感火热之邪 （2）寒邪入里化热 （3）七情过激，郁而化热 （4）饮食不节，积久化热 （5）房室劳伤，劫夺阴津 3、临床表现：热渴红数二便结 发热恶热喜冷阳热亢盛 面红目赤火性炎上 口渴欲饮 痰涕黄稠 小便短黄热灼津伤 大便干结 苔黄干燥 舌红脉数热迫血疾 热证的辨证要点 （1）以阳热亢盛或阴虚内热为主要病机。 （2）以脏腑功能亢奋，热盛津伤为主要临 床表现。 3、热证的治疗原则 热证的治疗原则是： 实热——宜清（白虎汤等） 虚热——宜补（六味地黄丸等） ★（三）寒热证鉴别要点 寒证热证 寒热喜恶恶寒喜暖恶热喜冷 口渴与否口淡不渴口渴喜饮 面色赤白面白或青黑颜面红赤 四肢温凉手足厥冷手足烦热 二便小便清长大便溏小便短赤大便结 舌象舌淡苔白而润滑舌红苔黄而干燥 脉象脉迟或紧脉数 病例分析 冯某，女，19 岁，2003 年 4 月 4 日就诊。 昨日淋雨后，头痛鼻塞，咽喉干痛，微恶风 寒， 曾服―百服宁‖， 效果不显。 今晨就诊时， 可见身热，微恶风寒，头痛，略有汗出，咽 喉干痛，舌边尖稍红，苔薄白，脉浮数。查 体温 38.5℃，咽红，扁桃体不肿大。 问：八纲辨证分析此为何证？ 表热证 恶寒轻，发热重——风热之邪在表； 风热袭于咽喉——咽红而痛； 风性开泄，热性升散，腠理疏松——汗出； 风热上扰——头痛。 舌边尖红，苔薄白，脉浮数——风热之象。 治疗——银翘散 张某，男，22 岁，2003 年 3 月 1 日就诊。 三天前不慎受凉后， 发热， 怕冷， 鼻流清涕， 微咳。自食辣椒驱寒。今晨咳嗽加剧，咳出 黄稠痰， 且高热不恶寒， 大汗， 口渴喜冷饮。 症见满面通红，烦躁不安，舌红苔黄，脉洪 数有力。 用八纲辨证分析，此为何证？ 八纲辨证寒热辨证 里证、实证、热证——里实热证 三天前感受风寒之邪——发热恶寒， 鼻流清 涕 现表邪入里化热， 里热亢盛——高热， 大汗、 口渴； 热邪灼肺，耗伤阴津——咳吐黄稠痰； 热邪扰心——烦燥不安； 满面通红，舌红苔黄，脉数有力——为里实 热证的表现。 治疗——麻杏石甘汤+泻白散 刘某，男，52 岁。 2002 年 10 月 23 日就诊。 素体虚弱， 乏力气短， 食欲不振， 肢冷便溏。 昨夜起发热，体温 39℃。症见发热，微恶风 寒，头痛咳嗽，咽喉肿痛。食欲不振，腹胀 便溏，小便色清，四肢不温，舌边尖红，脉 浮数。 请按八纲辨证分析之。 患者素体阳气不足，为里虚寒证。 昨夜起发热，微恶风寒，头痛咳嗽，咽喉肿 痛，为外有风热表证。 此为旧病，又新感风热之邪外有风热表证， 故为表热里寒证 （表里同病，寒热错杂） 3 中医学笔记总结 三、虚实辨证 虚实的含义 虚实是反映邪正盛衰的一对纲领， 概括说明 了病变过程中人体正气的强弱和致病邪气 的盛衰。 （一）实证 1、定义（1）邪气亢盛（有余） ， 正气不虚，邪正斗争剧烈。 （2）病理产物停聚 2、成因（1）感受外邪 （2）内脏功能失调，痰饮、 水湿、瘀血、脓液、宿食、 虫积等蓄积。 特点：新起、暴病，病情剧烈、体质壮实 3、临床表现： 由于感邪性质、 病理产物及病位不同临床表 现多样。 壮热，腹胀痛拒按， 胸闷烦躁，甚则神昏谵语， 呼吸气粗，痰涎壅盛， 大便秘结，小便不利， 舌质苍老，舌苔厚腻， 脉实有力。 （二）虚证 1、定义：正气虚弱（矛盾主要方面） ， 邪气不盛，邪正交争不剧烈 正气：阴、阳、气、血、精、 津液、营卫等。 虚损程度：不足--亏虚--虚弱--虚衰--亡脱 2、成因（1）先天不足 （2）后天失调和疾病耗损 特点：病程较久，病势较缓，体质素虚 气虚 神疲乏力， 自汗懒言， 声低气怯， 动则气急， 纳少不化，舌质淡胖，脉虚无力。乏力气短 自汗出，纳少声低脉无力。阳虚气虚+虚寒 （畏寒，形寒肢冷，小便清长，下利清谷， 脉迟等） 畏寒肢冷二便清， 神疲脉迟舌淡胖。 血虚 头晕目眩， 失眠心悸， 面色苍白无华或萎黄， 手足麻木，口唇指甲淡白，舌质淡，脉细弱 无力。眩晕心悸面黄白，肢麻舌淡脉细弱。 阴虚 头晕目眩，失眠心悸+虚热颧红，微热或潮 热，五心烦热；口干咽燥，盗汗，舌质红绛 瘦薄、或有裂纹，苔剥或无苔；脉细数眩晕 失眠舌面红，身热盗汗脉细数。 （三）虚实证鉴别要点 1、体质强弱 2、发病久暂 3、病程长短 4、声息高低 5、痛处喜按与拒按 6、舌象 7、脉象 8、内伤外感 张某，男，22 岁，2003 年 3 月 1 日就诊。 三天前不慎受凉后， 发热， 怕冷， 鼻流清涕， 微咳。自食辣椒驱寒。今晨咳嗽加剧，咳出 黄稠痰， 且高热不恶寒， 大汗， 口渴喜冷饮。 症见满面通红，烦燥不安，舌红苔黄，脉洪 数有力。 用八纲辨证分析，此为何证？ 里证、实证、热证——里实热证 三天前感受风寒之邪——发热恶寒， 鼻流清 涕现表邪入里化热，里热亢盛 ——高热，大汗、口渴； 热邪灼肺，耗伤阴津——咳吐黄稠痰； 热邪扰心——烦燥不安； 满面通红，舌红苔黄，脉数有力 ——为里实热证的表现。 治疗——麻杏石甘汤+泻白散 刘某， 男， 52 岁。 2002 年 10 月 23 日就诊。 素体虚弱， 乏力气短， 食欲不振， 肢冷便溏。 昨夜起发热，体温 39℃。症见发热，微恶风 寒，头痛咳嗽，咽喉肿痛。食欲不振，腹胀 便溏，小便色清，四肢不温，舌边尖红，脉 浮数。 请按八纲辨证分析之。 患者素体阳气不足，为里虚寒证。 昨夜起发热，微恶风寒，头痛咳嗽，咽喉肿 痛，为外有风热表证。 此为旧病，又新感风热之邪外有风热表证， 故为——表热里寒证 表里同病，寒热错杂 四、阴阳辨证 阴阳的基本含义 阴阳是对事物相互对立的两个方面的高度 概括，是证候分类的纲领。 阴---抑制、沉静、衰退、晦暗等特征；内在 的、向下的、不易发生的；阴邪致病，病变 4 中医学笔记总结 较慢: 里证、寒证、虚证。 阴证、阳证的临床表现 1、阴证里证、寒证、虚证的综合 2、阳证表证、热证、实证的综合 具体辨证内容 阳虚证（虚寒证）阴虚证（虚热证）阳盛证 （实热证）阴盛证（实寒证）亡阳证亡阴证 阳亢证 1、亡阳证 *含义 : 指体内阳气极度衰微而表现出阳气 欲脱的危重证候 *成因: 一般在阳气虚的基础上发展而来。 阴寒极盛，暴伤阳气 大汗、大出血、吐泻，失精（阳随阴脱）中 毒、严重外伤痰瘀蒙闭心窍 *临床表现 冷汗淋漓、汗质清稀 肌肤不温、手足厥冷 神情淡漠、呼吸微弱温煦、固摄 面色苍白推动失司舌淡而润脉微欲绝 2、亡阴证 *含义 : 指体液大量耗损，阴液严重亏乏而 欲竭所表现出来的危重证候。 *成因 : 一般在阴液亏虚的基础上发展而来； 壮热不退、大汗不止 大吐大泻 严重烧伤 *临床表现 汗热味咸而粘，如珠如油 身灼肢温、恶热虚烦躁扰滋润、潜阳失司口 渴欲饮面赤、 皮肤皱瘪小便极少唇舌干燥脉 细数疾 4、亡阴、亡阳证的鉴别 汗之冷热及稀粘； 四肢（皮肤）温凉； 口渴喜恶； 舌象；脉象. 请看录像资料 吴某， 女， 37 岁， 2001 年 12 月 19 日就诊。 患者以咳嗽，口舌生疮而来诊。 症见咳嗽痰粘，胸中烦热，口舌生疮，咽喉 肿痛，腹痛绵绵，大便溏泻，舌质红苔黄， 脉滑数。 请按八纲辨证分析。 咳嗽，口舌生疮，胸中烦热等为上焦有火， 又兼腹痛绵绵喜暖喜按， 大便溏泻等为下焦 有寒， 故总体为上热下寒证 （上实下虚、寒热错杂、虚实夹杂） 李某，女，71 岁，2002 年 4 月 24 日就诊。 三年来，大便稀溏，日行 3-4 次，常伴有下 腹冷痛，喜温喜按，平素怕冷，四肢不温， 自汗，纳谷不香； 症见神疲乏力，声低懒言，舌淡胖，脉迟无 力。 请用八纲辨证分析此为何证。 里虚寒证。 病人年事已高，阳气不足，虚寒内生。 脾肾阳虚，水湿不化，则大便稀溏。 阳虚，温煦机体的功能失常，故见腹冷痛、 怕冷等症。 脾阳虚，运化无力，则纳谷不香。 卫阳虚，固摄无力，则自汗，神疲懒言， 舌淡脉迟无力，均为阳气虚的表现。 奚某，男，41 岁，2001 年 1 月 8 日诊。 三月前，运动后汗出受风，当夜发热恶寒， 头痛，口干，有汗，轻微咳嗽，舌边尖红苔 白，脉浮数。自行煎服生姜汤发汗。 次日上午病势反重， 发热 T39℃不退， 大汗， 口渴咽痛，舌绛苔黄干，脉洪数有力，给与 清热解毒中药，三天后病势减。 但低热不退，夜间尤甚，盗汗，干咳少痰， 头晕心悸，失眠，舌红绛而干，无苔，脉细 数。 请用八纲辨证分析此为何证。 病因为汗后当风。 开始为风热表证，误用生姜汤发汗，表邪入 里化热，转为里实热证。 用清热解毒，药证相符，病情减轻。 但由于热势较重，已伤阴津，故低热不退， 转为——里虚热证（阴虚证） 。 韦某，女，3 岁，2001 年 8 月 15 日诊。 患儿腹泻三天，泻下无度，质稀如水，色黄 混浊，精神萎靡，皮肤干燥，目眶凹陷，啼 哭无泪，无尿，口渴引饮，齿干唇红，舌红 无津。 请用八纲辨证分析此为何证。 亡阴证。 5 中医学笔记总结 由于泻下无度，暴泻伤阴，阴津极度枯竭而 为本证，病情危重。 腹泻过多，津伤液脱，故见皮肤干燥、目眶 凹陷、无泪等症。 阴虚火旺， 则口渴、 齿干唇红， 舌红无津等。 第三节八纲证候间的关系 八纲辨证， 并不意味着把各种证候截然划分 为八个区域。 这八个方面的病理本质是相互 联系、密不可分的。 疾病的变化纷繁复杂，经常会出现表里、寒 热、虚实错杂的情况。 在一定条件下还可向各自对立面转化。 在疾 病危重阶段还会出现与疾病本质相反的假 象。 一、证候相兼 广义——指各种证候相兼存在。 狭义——指在疾病某一阶段， 出现八纲两个 以上的证候，但其病位无论在表在里，病情 性质上没有寒与热、 虚与实等相反证候的存 在。 如实热证、虚热证等。 一般所说的证候相兼多为狭义的证候相兼。 临床上常见的相兼证候 表实寒证——恶寒发热、头身疼痛、鼻塞流 涕、咳嗽气喘、舌苔薄白、脉浮紧 表实热证——发热恶寒、咽喉肿痛、咳嗽痰 黄、舌尖红苔薄白、脉浮数 里实寒证——恶寒、肢冷、腹部冷痛拒按、 舌苔白厚、脉沉弦紧 里实热证——壮热、大汗、口渴、心烦、脉 洪大 里虚寒证——蜷卧、痰稀色白、肢冷乏力、 腹痛喜暖喜按、脉弱或迟 里虚热证——颧红， 微热或潮热， 五心烦热， 口干咽燥， 盗汗， 舌质红绛瘦薄、 或有裂纹、 苔剥或无苔，脉细数 表虚寒证、表里虚寒证里虚寒证 表虚热证、表里虚热证里虚热证 二、证候错杂 指疾病在某一阶段，表里、寒热、虚实性质 相反的证候同时表现于同一病人。 临床上常见的证候错杂： 表里同病寒热错杂 虚实夹杂 有四种情况： 二、证候错杂 １、表里同病而寒热虚实性质并无矛盾 如：表里实寒证表里实热证 ２、表里同病且寒热性质相同，但虚实相反 如：表实寒—里虚寒证 表实热—里虚热证 ３、表里同病且虚实性质相同，但寒热相反 如：表实寒—里实热证―寒包火‖证等。 ４、表里同病且寒热、虚实相反证候同时存 在如：表实寒—里虚热证。 二、证候错杂 此外， 还可表现为不同脏腑的寒热虚实错杂， 如： 心肺实热、兼脾肾虚寒（上热下寒证） 脾胃虚寒、兼膀胱湿热（上寒下热证） 三、证候真假 某些疾病在病情的危重阶段， 可以出现一些 与疾病本质相反的“假象” ，以掩盖病情的 真象。 所谓“真‖——是指与疾病的内在本质相符 的证候； 所谓“假‖——是指与疾病本质所反映的常 规证候不相符的某些表现。 临床常见的证候真假 真热假寒（―热极似寒‖） 寒热真假 真寒假热（―寒极似热‖） 真实假虚（―大实有羸状‖） 虚实真假 真虚假实（―至虚有盛候” ） 证候真假——真热假寒证 内有真热，而外见某些假寒表现的证候。 机理：邪热内盛，阳气郁闭于内而不能外达 （又称―阳盛格阴证‖） 。 临床表现： 假寒——四肢凉甚至厥冷，恶寒寒战，神识 昏沉，面色紫暗，脉沉迟或细数 真热——高热，胸腹灼热，口鼻气灼，口臭 息粗， 口渴引饮， 小便短黄， 舌红苔黄而干， 脉搏有力等 内有真寒，外见假热 机理：久病阳气虚极，阴寒内盛，逼迫虚阳 浮游于上、格越于外（虚阳浮越、戴阳、阴 6 中医学笔记总结 盛格阳证） 。 临床表现： 假热——自觉发热，或脱衣揭被，面色浮红 如妆，神志躁扰不宁（但疲乏无力） ，口渴 （不欲饮） ， 咽痛 （不红肿） ， 脉浮大或数 （按 之无力）等。 真寒——胸腹无灼热，下肢必厥冷，小便清 长或尿少浮肿，下利清谷，舌淡等。 证候真假 ——真实假虚证 本质为实证，反见某些虚羸现象。 机理：因热结胃肠，痰食壅积，湿热内蕴， 瘀血停蓄等大积大聚阻滞经脉， 而致气血不 能畅达。 临床表现： 神情默默——但语时声高息粗 倦怠懒言——但动之觉舒 身体羸瘦——但胸腹硬满拒按 脉象沉细——但按之有力 证候真假 ——真虚假实证 本质为虚证，反见某些实盛现象。 机理：因久病脏腑虚衰，气血不足，运化无 力而致气机不畅。 临床表现： 腹部胀满——时有缓解，内无肿块而喜按 呼吸喘促——但气短息弱 二便闭涩——但腹部不甚硬满 虚实真假的鉴别要点 １、 脉象： 有力无力； 有神无神； 沉取之象。 ２、舌象：胖嫩与苍老 ３、言语呼吸：高亢粗壮与低怯微弱 ４、体质强弱：病程新久；治疗经过。 四、证候转化 八纲中相互对立的证候之间， 在一定条件下， 可向其对立面转化。 常见的证候转化类型： 表里出入 寒热转化 虚实转化 证候转化——表里出入 表证入里 先有表证，然后出现里证，表证随之消失。 如外感风热之邪， 形成表热证， 若表邪不解， 入里化热而成为里热证。 里邪出表 指在里之邪，向外透达而出。 如高热烦渴之里热证，随汗出而热退身凉。 证候转化——寒热转化 寒证化热 指原有寒证，后出现热证，寒证随之消失 如外感寒邪未及时发散，而机体阳气偏盛， 寒邪入里化热，形成里热证。 热证转寒 指原有热证，后出现寒证，热证随之消失 如里热证大汗，阳随津脱，可形成虚寒证， 甚至亡阳证。 证候转化 ——虚实转化 实证转虚 先为实证，病久邪气伤正，而转为虚证。 如邪热亢盛之实证， 由于病久耗伤气津而致 气阴两伤之虚证。 虚证转实 ①先为虚证，后正气渐复，与邪气相争， 驱邪外出而表现属实的证候； ②素有虚证，因新感外邪、外伤、伤食等， 以致当前以实证为主，虚证暂不明显； ③本为虚证，因正气不足，气化失常， 病理产物停积体内而表现以实证为主。 后两种情况实为虚实夹杂，以实为主。 病案分析 1、李某，女，49 岁，2002 年 11 月 8 日就 诊。 胃脘部隐痛伴头晕乏力４年余。 因饥饱失宜，渐感胃脘部隐隐作痛，伴见口 淡无味，不欲纳食，大便稀溏，头晕乏力， 倦怠懒言，自汗，易感冒。 胃镜检查提示：―慢性浅表性胃炎 ‖，服―香 砂六君子丸‖、―保济丸‖等药后症状可减轻， 但时有反复。 近日因过食肥腻之品而出现胃脘部胀痛， 恶 心呕吐，嗳气吐酸，便溏臭秽，舌苔厚腻， 脉沉，重按无力。 请用八纲辨证分析。 〖病案分析〗1 病因为饥饱失宜，损伤脾胃，日久伤正，脾 胃气虚（里证→虚证→气虚证） 。 近日再因过食肥腻之品而致宿食内停， 此为 因虚致实。 最后诊断为虚实错杂证 （虚中夹实： 虚为脾胃气虚、 实为宿食不化） 。 7 中医学笔记总结 〖病案分析〗2 杨某，男，57 岁，2003 年 2 月 19 日就诊。 肺痨病史５年，近半年来，经常低热，夜间 尤甚，五心烦热，干咳少痰，头晕目眩，心 悸失眠、盗汗。症见患者形体消瘦，两颧发 红，舌光红少津，脉细数。 请用八纲辨证分析之。 〖病案分析〗2 阴虚内热证。 肺痨日久， 痨病伤阴， 阴不制阳， 虚火内生， 故低热夜甚，五心烦热、颧红盗汗； 阴虚失去滋润作用，故见头晕目眩，心悸失 眠，干咳少痰，形体消瘦； 舌光红少津，脉细数为阴虚火旺之象。 〖病案分析〗3 齐某，女，29 岁，2001 年 5 月 22 日诊。 三周前产后失血过多，而致头晕目眩，失眠 多梦，心悸，神疲乏力，自汗，气短懒言， 手指麻木，乳汁分泌不足。症见病人面色苍 白，舌淡，脉细弱无力。 请用八纲辨证分析之。 诊断：气血两虚证 产后失血多，气随血脱而为本病。 血虚不能充养头目、 四肢等， 故见头晕目眩， 手指麻木；心神失养，则心悸失眠多梦；气 虚则神疲乏力，自汗懒言；气血为乳汁生化 之源，气血虚则乳汁分泌不足；面色苍白， 舌淡脉细弱无力均为气血两虚之象。 〖病案分析〗 4 樊某，女，40 岁，常年易感冒，发则鼻塞流 涕，喷嚏，低热，恶风淅淅，左半身汗出较 多， 右半身少汗， 全身疼痛， 舌质淡苔白腻， 脉浮而弱。 〖问题〗 此证是不是气虚感冒？能否用补中益气 汤？ 〖病案分析〗4 曾求治他人，以湿盛，投羌活胜湿汤不效； 后又以为是气虚易感，投补中益气汤不效。 〖诊断〗表虚易感风寒，气虚血瘀。 〖治疗原则〗调和营卫，益气活血。 〖方药〗桂枝汤加黄芪、赤芍、防风。9 剂 而愈。 〖调理〗玉屏风散，研末，2 克/次，3 次/ 日，月余而痊愈。 〖病案分析〗 5 某女，52 岁，重症肌无力患者。住院半年， 皆服十全大补、归脾汤之类，其效不显。四 天前，突然发热，且体温渐增。病人见面色 萎黄，形瘦肉削，精神萎靡，两目启睁，舌 胖，苔白燥两脉虚濡，按之略滑，沉取弦细 似数。同时见心烦梦多，小便色黄，大便两 日一行，身颇壮热（39.4?C） 〖问题〗久病气血大虚，甘温除热，可乎？ 〖思路〗本病高热，进甘温而病势续增，不 可续以甘温，新病多实亦有虚者，久病多虚 亦有实者，虚证可能夹有实证，实证之中亦 有虚证，真假虚实，错综复杂，变化莫测， 病无定体，治有定理。 〖辨证〗本虚标实，真虚而新感实邪。 〖疑问〗本虚与标实孰轻孰重，孰急孰缓 呢？ 〖试探〗取冰凉开水 200 毫升，徐徐予之， 饮毕，仍索之。标实重而急。 〖方药〗白虎汤。生石膏 25 克生甘草 10 克 知母 10 克梗米 60 克 〖结果〗服药后夜间汗出热退。 〖病案分析〗 6 程某， 男， 高热口渴， 谵语不眠， 小便短赤， 脉浮洪大。 〖治疗〗人参白虎汤三剂。 不效。欲退让高明，病人苦求不允。 〖提示〗旧病人来访，曰曾听说一前辈用桂 附治过一类似病人。 〖再诊察〗问病人是否喜热饮，答喜热饮； 察舌色，舌红无苔。 〖反思〗脉洪大发热为表证还在，口渴、谵 语、小便短赤是膀胱气化失司所致。 〖治疗〗肉桂、白术、泽泻、茯苓、猪苓 八纲辨证病案实例分析 病案 1 韩 XX ，男， 42 岁．三年来反复咳嗽，痰中带血，曾诊断为―肺结核‖。来诊时症 8 中医学笔记总结 见形体消瘦，两颧红赤，咳嗽少痰，胸痛，痰中带血，口燥咽干，盗汗，舌红少苔，脉细数。 辨证分析：本证因痨虫蚀肺，耗伤肺阴所致．肺阴不足，虚热内生，肺失清肃，气逆于上， 故咳嗽少痰；虚火灼伤肺络，络伤血溢，则痰中带血．阴虚内热，虚火上火，故两颧红赤； 热扰营阴则盗汗，阴液不足，失于滋养，则口燥咽干，形体消瘦．舌红少苔，脉细数，为阴 虚内热之征． 病案 2 徐 XX ，女， 39 岁．两天前因气候突变，出现恶风寒，发热，无汗身痛，咳痰清 稀等症。昨日起体温上升至 39 ． 5 0 C ，咳嗽加重而来就诊．现症见高热，咳喘，胸闷， 痰多色黄而粘，口渴思饮，烦躁不安，小便短黄，大便干燥，舌红苔黄腻，脉滑数。 辨证分析；本证病初为表寒证，后因风寒之邪化热入里而成里实热证。热邪炼液为痰，痰热 壅阻于肺，肺失清肃，肺气上逆，故咳喘胸闷，痰多黄粘。里热炽盛，蒸达于外，故壮热； 热扰心神则烦躁不安；热盛伤津则口渴．肠道失润则便秘，小便化源不足则小便短黄．舌红 苔黄腻，脉滑数，为痰热内盛之征 病案 3 林 X ，女， 30 岁．因工作繁忙，近半年来出现白带绵绵不断，曾服清热除湿 方药十余剂，未效。现症见面色萎黄，神倦乏力，少气懒言，纳少便溏，腹胀，带下量多色 白质稀，无臭味，舌淡苔白，脉缓弱。 辨证分析： 本证因劳累过度， 耗伤脾气而致脾气虚。 脾气虚弱， 健运失职， 输精、 散精无力． 水 湿不运，故见腹胀纳少；水湿不化，清浊不分，流注肠中，则便溏，水湿下渗，常脉失约， 则带下量多色白质稀，脾为气血生化之源，脾虚化源不足，肌体失养，面都失荣，故见神倦 乏力，面色萎黄；中气不足则少气懒言，舌淡苔白，脉缓弱，均为脾气虚弱之征。 病案 4 沈 XX ，男， 31 岁．三年前始见眼睑、面部浮肿，因未及时治疗，病情迁延， 逐渐出现下肢反复水肿．近二月来，常感心悸、心跳而来就诊。症见面色苍白，形寒肢冷， 精神萎靡，心悸，腹部胀满，下肢浮肿，按之凹陷，腰膝酸冷，小便短少，舌淡胖，苔白滑， 脉沉迟无力 辨证分析： 本证因久病失调， 肾阳亏耗所致。 腰为肾府， 肾阳不足， 温煦失职， 故形寒肢冷， 腰膝酸冷； 阳虚气血温运无力， 不能鼓舞阳气， 故面色苍白， 精神萎靡； 肾主水， 肾阳不足， 气化失权，水湿内停，泛溢肌肤，故下肢浮肿；水湿泛溢，阻滞气机，则腹部胀满；水气凌 心，抑遏心阳，则心悸，膀胱气化失司，故小便短少；舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力，均为 肾阳亏虚，水湿内停之征。 病案 5 李 X ，男， 27 岁．二年前因感受外邪，始见眼睑、面部浮肿，继则全身皆肿， 曾住院二次， 水肿仍反复发作。 半月前因劳累过度， 病势大发。 现下肢浮肿明显， 按之凹陷， 面色苍白，四肢不温，畏寒神疲，腰膝酸冷．食少腹胀，小便不利，大便溏薄，舌淡胖苔白 滑，脉沉迟无力． 辨证分析：脾肾阳气虚衰，无以温化水液，水湿内停，泛溢肌肤，则下肢浮肿．膀胱气化失 职，故小便不利；腰为肾府，肾阳虚，腰膝失于温养，故腰膝酸冷；阳虚形体失于温，则四 肢不温，畏寒神疲；脾阳虚，健运失职，则食少、腹胀；湿渗大肠则便溏；面色苍白，舌淡 胖苔白滑，脉沉迟无力，均为阳虚阴盛，水寒之气内盛之征。 1 心气虚证心气不足，鼓动无力之证 心悸怔忡 --- 心气虚鼓动无力 气短胸闷 --- 宗气不振 气虚证：神疲乏力，面色淡白，自汗，动则 脏腑辩证总结 9 中医学笔记总结 尤甚舌淡苔白，脉弱 --- 气虚 2 心阳虚证：心阳不足，鼓动、温煦无力之 证 3 心阳暴脱证：心脏阳气骤然亡失之证 4 心血虚证：心血不足，濡养失职之证 心悸怔忡，健忘，失眠多梦 --- 心神失养血 虚证：头晕，面色淡白无华，或萎黄，口唇 色淡，舌淡苔白，脉细弱 5 心阴虚证心阴不足，虚热内生之证 心悸怔忡 --- 心神失养 心烦，失眠多梦 --- 虚热内扰 阴虚证：潮热，盗汗，五心烦热， 颧红，舌红少苔脉细数 6 心火亢盛证心火内炽，扰心、炎上之证 心烦失眠 --- 热扰心神 面赤口渴， 便秘尿赤 --- 热津伤盛或口舌生 疮， 舌尖碎痛 --- 热灼舌体或小便赤涩灼痛， 尿血 --- 心火下移伤络或狂躁谵妄 --- 热 盛扰心， 神不守舍舌尖红苔黄脉数 --- 心火 7 心脉痹阻证心脏脉络阻痹不通之证 心悸怔忡 --- 心阳不振，鼓动无力 心胸憋闷疼痛，痛引肩背，时发时止 --- 气 滞血瘀 若： 刺痛，舌紫暗，有瘀点瘀斑，脉细涩 --- 瘀 闷痛，体倦肢重，舌苔白腻，脉沉滑 --- 痰 剧痛，遇寒加重，舌淡苔白，脉沉紧 --- 寒 胀痛，与精神因素有关，脉弦 --- 气（郁） 8 小肠实热证：小肠热盛，泌别清浊失常之 证 心烦 --- 热扰心神 口舌生疮 --- 心火上炎，灼伤舌体 口渴 --- 热盛津伤 小便赤涩灼痛，尿血 --- 心火下移，灼伤肠 络 舌红苔黄，脉数 --- 里热 1 肺气虚证 概念肺气虚证是肺气不足，功能减 退之证 表现· 分析 咳喘无力， 少气声低-- 肺气虚主气、 宣降不 利 动则尤甚-- 劳则耗气 痰液清稀-- 肺气虚津液不布，聚而为痰 或自汗，畏风，易感冒-- 肺气虚卫外不固 气虚证：症、舌、脉 2 肺阴虚证 概念肺阴虚证是肺阴不足，虚热内 扰之证 表现· 分析 干咳，或痰少而粘，难咯出--- 肺阴亏，清 肃不利 或痰中带血--- 虚火灼伤肺络 音哑--- 肺阴虚咽喉失养 阴虚证：症、舌、脉 3 风寒束肺证 概念风寒束肺证风寒犯肺，宣降不 利之证 机制外感风寒 表现· 分析 本症： 4 寒邪客肺证 概念寒邪内侵客于肺脏之证 机制外感寒邪 表现· 分析 5 痰湿阻肺证 概念痰湿阻肺证是痰湿阻滞于肺， 肺失宣降之证 表现· 分析 咳嗽，痰多色白质粘,易咯出–痰湿阻肺而失 宣 胸闷， 甚则气喘痰鸣-- 痰阻气逆， 呼吸不利 舌淡苔白腻，脉滑-- 痰湿 6 风热犯肺证 ? 概念风热犯肺证是风热袭肺，清肃 不利之证 ? 机制 表现· 分析本症： 7.热邪壅肺证 概念热邪壅肺证是邪热内壅于肺， 肺失清肃之证 表现· 分析 咳嗽息粗，痰黄稠--- 邪热犯肺，肺失清肃 甚则鼻煽--- 热壅于肺，宣降不利 或胸痛，咳吐脓血腥臭痰--- 肺热壅盛，灼 伤胸络，血败肉腐 实热证：症、舌、脉 8 燥邪犯肺证 10 中医学笔记总结 概念燥邪犯肺证是燥邪犯肺，失于 清润之证 机制 表现· 分析 干咳，或痰少而粘，难咯出 -- 燥伤肺津， 清肃失职 或痰中带血 -- 燥伤肺络 燥证：症、舌、脉 9 大肠湿热证 概念大肠湿热证是湿热蕴结大肠， 传导不利之证 机制 表现· 分析 腹痛， 里急后重， 下痢脓血-- 湿热蕴结大肠， 气滞血瘀，肉腐成脓 或暴注下泻， 色深黄如糜， 肛门灼热-- 湿热 下迫 兼：身热口渴，小便短赤-- 湿热内结，气化 不利 舌红苔黄腻，脉滑数或濡数-- 湿热 10 大肠液亏证 概念大肠液亏证是大肠津液不足， 传导迟滞之证 机制 表现· 分析 大便干燥，难以排出，数日一行 --- 肠道液 亏，传导不利 口燥咽干 --- 津亏口腔失润 或口臭，头晕 --- 腑气不通，浊气上犯 舌红少津，苔黄燥，脉细涩 --- 燥热津亏 ? 1、袁某，男，33 岁。干部。诉因到 高寒地区半月，返回后即胸闷、乏 力、自汗、气短、怕冷、易感冒、 微咳、吐白痰，食欲欠佳，舌质淡 红，苔薄白滑，脉象虚细而弱。 ? 2、 蒋某，男，26 岁。诉发热头痛， 恶寒无汗， 体温 40.2℃。 鼻塞咳嗽， 胸闷且痛，肢节酸楚，舌苔白润， 脉象浮紧。 ? 3、易某，女，10 岁，学生。1976 年 4 月 20 日就诊。3 天前放学冒雨 回家，次日即发热，流清鼻涕，稍 有咳嗽，服西药和中药 2 剂(药物不 详 )未效。今卧床不起，咳嗽加剧， 气急而喘， 并诉喉咙痛， 时欲冷饮， 小便短少， 颜色深黄。 查体温 38.9℃， 面赤唇干，鼻翼煽动，皮肤干燥， 咽部轻度红肿，两肺呼吸音粗糙， 舌质鲜红，舌苔薄黄而干，脉数有 力。 ? 4、患者咳喘反复发作十余年，三天 前不慎受凉而诱发。症见：喘促息 粗，胸闷憋胀，咳痰色白，粘稠不 爽，伴发热，恶寒，周身酸痛，无， 烦闷口渴，舌苔薄黄，舌质红，脉 浮紧。 ? 5、患者咳喘反复发作 6 余年，一周 前不慎受凉而诱发。症见：喘咳气 逆，呼吸困难，难以平卧，咯痰清 稀色白，胸闷心悸，肢体浮肿，小 便量少，畏寒肢冷，面唇青紫，舌 胖黯，苔白滑，脉沉细。 脾—运化、升清、统血；主升；喜燥恶湿 胃—受纳、腐熟；主降；喜润恶燥 病理 脾—纳少、腹胀(痛)、便溏，内脏下垂，出 血 胃—脘胀(痛)，呕恶，呃逆嗳气 1 脾气虚证 概念脾气不足，运化失职之证 机制 表现· 分析 纳少腹胀，便溏--- 脾虚失运 面色萎黄，消瘦--- 脾虚气血不足，机体失 养 或浮肿--- 脾虚水湿泛溢 气虚证 舌淡苔白，脉缓弱--- 脾胃气虚 2 脾阳虚证 概念脾阳不足，温运无力之证 机制 表现· 分析 腹痛喜暖喜按--- 阳虚腹部失煦 纳少腹胀，便溏--- 脾失健运 肢冷--- 阳虚失煦 或浮肿，小便不利--- 脾虚水湿泛溢 或带下清稀量多--- 寒湿下注，带脉失约 舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力--- 阳虚，寒水 11 中医学笔记总结 内盛 3 中气下陷证 概念脾气不足，升清失职之证 机制 表现· 分析 头晕目眩--- 脾虚清阳不升 久泄久痢，便意频数--- 脾虚清阳下陷 脘腹坠胀，胃下垂， 子宫脱垂，脱肛等--- 脾虚举托无力 脾气虚证：症、舌、脉 4 脾不统血证 概念脾气不足，血失统摄之证 机制 表现· 分析 出血症：便血、尿血，衄血，崩漏，或月经 量多-- 脾虚血失统摄 脾气虚证：症、舌 脉象：细弱 5 寒湿困脾证 概念寒湿内盛，困阻脾阳之证 机制 表现· 分析 脘腹胀痛，纳少便溏-- 脾运不利 呕恶身重-- 寒湿中阻，脾胃失和 或身目发黄， 晦暗如烟薰-- 寒湿中阻， 胆汁 泛溢 或浮肿、尿少-- 寒湿内盛，气化不利 或妇女白带清稀量多-- 寒湿下注， 带脉失约 舌淡胖苔白腻，脉濡缓-- 寒湿 6 湿热蕴脾证 概念湿热蕴结脾胃，纳运失职之证 机制 表现· 分析 脘腹痞闷，纳呆便溏-- 运化失职 呕恶口苦-- 湿热中阻，胆气上犯 头身困重， 身热不扬-- 湿性重浊， 湿遏热伏 或面目身黄， 鲜明如橘皮-- 湿热熏蒸， 胆汁 外溢 尿短黄-- 湿热下注 舌红苔黄腻，脉濡数-- 湿热 7 胃阴虚证 概念胃阴不足，虚热内扰之证 机制 表现· 分析 胃脘隐隐灼痛---- 虚火灼伤胃络 饥不欲食，或嘈杂---- 胃失濡养 干呕呃逆---- 虚热内扰，胃失和降 阴虚证：口燥咽干，便秘，尿短赤 舌红少津，脉细数 8 食滞胃脘证 概念饮食停滞胃脘不能腐熟之证 机制 表现· 分析 脘腹胀痛，拒按--- 食滞内停，气机不畅 嗳腐吞酸--- 食滞内停，胃失和降，浊气上 犯 厌食--- 食积于内，纳腐不利 或吐物酸腐--- 胃气上逆，浊气上犯 吐后胀痛得减--- 吐后胃气得舒 或矢气，泻下臭秽如败卵--- 食滞肠道，阻 滞气机 舌苔厚腻，脉滑--- 食积 9 胃寒证 概念寒邪犯胃，胃府失和之证 表现· 分析 胃脘冷痛拘急，痛势急剧，得热痛减 --- 寒盛胃络拘急 呕恶 --- 胃失和降 吐后痛减--- 吐后气机得畅 实寒证：面白肢冷，口淡不渴，或泛吐清水 舌苔白滑，脉沉紧或弦--- 胃寒盛 10 胃热证 概念胃火亢盛，胃失和降之证 机制 表现· 分析 胃脘灼痛，拒按--- 胃火亢盛，气血壅滞 口臭--- 胃火熏蒸浊气上犯 或消谷善饥--- 胃纳腐能力过亢 或齿衄，牙龈肿痛--- 胃火灼伤龈络 实热证：渴喜冷饮，便秘尿赤， 舌红苔黄，脉滑数 四、肝与胆病辨证 表现· 分析 情志抑郁，易怒，善太息——肝失疏泄条达 胸胁、少腹或乳房胀痛——肝经气滞 或咽部异物感，或瘿瘤、瘰疬——气郁痰结 女子痛经，或月经不调，或闭经——冲任失 调 12 中医学笔记总结 舌苔薄白，脉弦——肝气郁结 3 肝血虚证 肝血不足，濡养失职之证 表现· 分析 头晕耳鸣，两目干涩——头目失养 面部烘热——虚火上炎 胁肋灼痛——虚火灼伤肝络 或手足蠕动——虚风内动 阴虚证 舌红少津，脉弦细数——肝阴虚 表现· 分析 情志抑郁，胁胀或隐痛——肝阳虚疏泄、温 煦不利 或肢体拘急——肝阳虚筋脉失养 眩晕，面白——肝阳虚头面失养 形寒肢冷——阳虚肢体失煦 舌淡苔白滑，脉弦而沉迟无力——肝阳虚 表现· 分析 眩晕耳鸣，头目胀痛， 面红目赤，失眠多梦——阴虚阳亢盛于上 急躁易怒——肝失条达 腰膝酸软——肾虚腰府骨骼失养 头重足飘——上盛下亏 舌红，脉弦有力或弦细数——阳亢 7 肝风内动证 概念非因外风而致疾病中出现眩晕、 肢麻、震颤、抽搐等动风之症，因 与肝相关而命之。 分类 实风肝阳化风证，热极生风证 虚风血虚生风证，阴虚动风证 7.2 热极生风证 概念热邪亢盛，燔灼筋脉而致动风之证 机制（外感）热邪心肝筋脉风 表现· 分析 高热——热盛蒸腾于外 神昏，或烦躁如狂——热盛扰乱心神 四肢抽搐，颈项强直 甚则角弓反张，两目 上视，牙关紧闭——热邪燔灼肝经，筋脉拘 急 舌红绛苔黄燥，脉弦数——肝经热盛 7.3 阴虚动风证参“肝阴虚证” 辨证要点：阴虚+肝风（手足蠕动） 7.4 血虚生风证参“肝血虚证” 辨证要点： 血虚+ 肝风（肢麻、震颤，肌肉瞤动） 8 肝胆湿热证 概念湿热蕴结肝胆，疏泄失职之证 机制 表现· 分析 胁肋灼热胀痛—湿热蕴结肝胆，气机郁滞 厌食腹胀—肝脾不调 口苦泛恶—肝胃不和 大便不调，尿短赤—湿热内蕴，传导气化不 利 或寒热往来，身目发黄—少阳枢机不利，胆 汁外溢 或阴囊湿疹，睾丸肿胀热痛 或阴部瘙痒，带下黄臭—湿热下注 舌红苔黄腻，脉弦数或滑数—湿热 9 胆郁痰扰证 胆失疏泄，气郁生痰，痰热内扰之证 惊悸不寐，多梦，烦躁不宁——胆气不宁 胸胁胀闷，善太息——胆郁气机不畅 眩晕耳鸣——痰热上扰 口苦——胆气上犯 呕恶——脾胃受累失和 舌红苔黄腻，脉弦数——痰热 五、肾与膀胱病辨证 生理藏精，水液，纳气 -- 肾 贮尿、排尿 -- 膀胱 病理封藏、生殖、气化、摄纳异常 -- 肾 7.1 肝阳化风证 概念肝阳亢逆无制而致动风之证 机制参“肝阳上亢证” 表现· 分析 眩晕欲仆，头摇而痛——阳亢生风上扰 项强肢颤——风动筋挛 语言謇涩——风阳扰络 手足麻木——阴亏筋脉失养 步履不正——上盛下虚 舌红苔白或腻，脉弦有力——阴虚阳亢 甚则突然昏倒， 不省人事——风痰蒙蔽清窍 半身不遂，口眼歪斜，舌强不语，喉中痰鸣 ——风痰阻络 13 中医学笔记总结 气化不利，小便（排尿、尿液）异常 -- 膀胱 主症腰膝酸软（痛） 、耳鸣、水肿 -- 肾 尿频、急、痛、闭 -- 膀胱 1 肾阳虚证 概念肾阳虚衰，温煦、气化不利之证 机制 表现· 分析 面色白，或黧黑， 精神萎靡，畏寒肢冷——阳虚失煦，机能衰 退 腰膝酸冷或痛——肾阳虚腰府骨骼失养 或男子阳痿，女子宫寒不孕——命火衰微， 生殖机能减退 或小便清长，夜尿增多——阳虚气化不利 舌淡苔白，脉沉细或迟无力，尺部尤甚—— 肾阳虚 2 肾阴虚证 概念肾阴不足，化燥生热之证 机制 表现· 分析 眩晕耳鸣，失眠健忘 腰膝酸软，齿摇发脱 男子遗精——虚火下扰精室 女子经少、经闭，或崩漏——肾阴虚经血不 足，或虚火迫血妄行 阴虚证 3 肾精不足证 概念肾精亏损，发育、生殖等异常之证 表现· 分析 小儿发育迟缓，身材矮小，智力低下 -- 先 天禀赋不足 囟门迟闭，骨骼痿软-- 精亏髓不养骨 成人早衰，发脱齿摇，耳鸣耳聋 腰膝酸软，健忘恍惚，神疲足痿 男子精少不育， 女子经闭不孕-- 生殖之精不 足 舌淡苔白，脉细弱，尺部尤甚-- 肾精亏 4 肾气不固证 概念肾气不足，封藏固摄失职之证 表现· 分析 神疲耳鸣，腰膝酸软 --- 肾气虚，机体功能 低下 小便频数而清，或尿后余沥 或遗尿，尿失禁，夜尿增多 男子滑精早泄 --- 肾气虚，精关不固 女子带下清稀或胎动不安 舌淡苔白脉弱 5 膀胱湿热证 概念湿热蕴结膀胱，气化不利之证 表现· 分析 尿频急涩，尿道灼痛——湿热蕴结膀胱，热 迫尿道 小便短赤，混浊或尿血 小腹胀闷或疼痛 或尿中有砂石——湿热煎熬尿中杂质 或发热腰痛——湿热郁蒸，阻滞腰府 舌红苔黄腻，脉滑数——湿热 六、脏腑兼证辨证 概念两个或两个以上的脏腑证候同时或相 继出现 ---- 脏腑兼证 依据脏腑间生理上相互资生、制约 特点 1 兼证易发生在具有表里、生克、乘侮 关系的脏器 2 以脏与脏兼证为主 1 心肾不交证 概念: 心肾水火失济所致阴虚阳亢之证 表现: 心火亢盛 + 肾阴虚见症 2 心脾两虚证 概念: 心血耗伤，脾气受损之证 表现: 心血虚证 + 脾气虚证 3 心肝血虚证 概念：心肝两脏阴血不足，濡养失职之证 表现：心血虚证 + 肝血虚证 4 心肾阳虚证 概念: 心肾阳气不足，温运、气化无力之证 表现:心阳虚证 + 肾阳虚怔 5 心肺气虚证 概念: 心肺两脏气虚之证 表现: 心气虚证 + 肺气虚证 6 脾肺气虚证 概念: 脾肺两脏气虚不足之证 表现: 脾气虚证 + 肺气虚证 7 脾肾阳虚证 概念：脾肾阳气不足，温运、气化无力之证 表现：脾阳虚证 + 肾阳虚证 14 中医学笔记总结 8 肺肾阴虚证 概念: 肺肾两脏阴液不足，化燥生热之证 表现: 肺阴虚证 + 肾阴虚证 9 肝肾阴虚证 概念: 肝肾两脏阴液不足，化燥生热之证 表现: 肝阴虚证 + 肾阴虚证 10 肝脾不调证 概念: 肝失疏泄，脾失运化之证 表现: 肝气郁结 + 脾失健运 11 肝胃不和证 概念: 肝失疏泄，脾失和降之证 表现: ①肝郁化火，肝胃气滞 ②寒犯肝胃 12 肝火犯肺证 概念: 肝经火盛上逆犯肺之证 表现: 肝火亢盛 + 肺热见症 脏腑辩证病例分析 ? 李 XX 男 24 岁昨晚外出受凉， 今晨觉恶寒， 微发热， 头痛， 咳嗽， 气喘， 痰稀白， 无汗。 诊得：舌质淡，苔薄白，脉浮紧分析： 病因病机——寒邪外侵（着凉）病位——表（肺，皮毛） 性质——寒证邪正斗争情况——病初起，邪盛正气未伤 诊断：风寒束肺证 例 1：许×，男，40 岁，干部，2003-9-20 就诊。素有―神经衰弱‖症，经常失眠，近因每日 开会至深夜，病情更甚。自诉心烦不寐，有时彻夜难眠,纵然入睡片刻，亦是睡眠不实而梦 多，白天则觉头脑晕沉，心悸更甚，咽干舌燥，饮食无味，大便干结，小便短赤。诊见形体 消瘦，舌红体小，苔少，脉细数。 诊断：心阴虚证 例 2：姚×，女，35 岁，工人。2003-10-6 就诊。一年前月经不调，量多，色淡，淋漓不断， 持续 5 个月，经诊刮及药物治疗，月经停止，已有半年多未再行经，但相继出现心悸，并 有头晕、睡眠不实、多恶梦、健忘、饮食不香、大便干结。查见：面色淡白，唇舌甲色浅淡， 苔薄白，脉细无力。 诊断：心血虚证 例 3：吴×，女，50 岁，职员。2002-10-6 就诊。自述近十年来，每逢工作紧张，或加班睡 眠不足时， 即发舌疮， 少时 1～2 处， 多则 5～6 处， 舌疼痛难忍， 影响进食和说话， 伴心烦、 口臭、喜冷饮、大便秘结、小便短赤。查：舌尖红，舌尖、舌边有 3 处赤烂疮面，疮面直径 可达 lcm，苔薄黄燥，脉数稍弦。 诊断：心火亢盛证 例 4：王×，男，26 岁，2002-10-6 就诊 4 年前头部外伤后发病，发时怪叫一声，突然跌 倒，不省人事，口吐涎沫，牙关紧闭，曾将牙齿咬断，四肢抽搐。每月发作 10 多次。平时 眩晕，大便不畅，痰多，舌苔白腻，脉弦滑。 诊断：痰蒙心神证（痫证——风痰闭阻） 发作——治标：先用针剌，促其清醒 后再投涤痰熄风开窍醒神之剂 平时——治本：1、健脾化痰补益肝肾养心安神 2、生活调理： 例 5：李×，男，16 岁，学生，2003-8-6 就诊。患者一周前突然高烧，体温 39.2℃，疲乏欲 15 中医学笔记总结 寐，稍有咳嗽，急诊室以―高热待查‖收入院。经青霉素点滴等治疗 7 天，病情未能控制，体 温未降。现面红目赤，气粗胸闷，喉间痰鸣，神志时昏，谵语，躁扰不安，身热烫手, 大便 三天未解，尿深黄而短，嘴唇干裂，舌质红绛，舌苔黄腻，脉滑数。 诊断：痰火扰神证（外感热病——痰火内盛扰乱心神） 例 6：王×，男，36 岁，司机。2000-10-6 就诊。一年前，在拉架过程中，被人用棍棒击中 头部，当场倒地昏迷约半小时方才苏醒，经送医院治疗血肿已吸收，摄 X 线等多方检查， 未发现明显异常，但自感头痛，固定呈锥刺样，伴头晕、头胀、心烦,劳累时或在人多的地 方痛甚，不敢过马路，伴心悸失眠、健忘，舌质紫暗，舌尖有瘀斑瘀点，脉涩有力，面晦不 泽。 诊断：瘀阻脑络证 例 7：王×，女，23 岁，职员。2003-10-6 就诊。自诉近来工作紧张，压力较大，常见口舌 生疮，昨日突感小便频数，灼热疼痛，尿量不多，尿中混有血液，淋漓不尽，并觉心烦、口 渴，夜寐不安，遂来就诊。查见其面红、舌尖红赤，脉数。 诊断：小肠实热证 病例 8：谢×，男，15 岁。2003-11-4 就诊。患者自幼患哮喘病，每遇寒冷而发作，近半月 来发作较频，咳逆倚息，喉中如水鸡声，胸部紧闷，喘不得卧，咳痰量多质稀，色白而夹泡 沫身觉畏寒，四肢欠温，口淡不渴。曾服西药阿莫西林、氨茶碱、麻黄素、可的松等未见大 效。查面色苍白，舌淡，苔白润，脉弦。 诊断：寒饮阻肺证（邪实正虚痰饮内伏复感风寒） 已发作——邪实为主：攻邪治标，去痰利气 未发作——正虚为主：扶正固本，补肺、健脾、益肾 病例 9： 李某， 女， 66 岁。 患者经常咳嗽已二十余年， 近五、 六年频繁发作， 咳痰清稀量多， 遇寒加重，伴颜面浮肿。近日因天气突变而致诸症加重，恶寒，头痛，鼻塞，咳嗽，胸闷气 短，气喘不能平卧，精神萎糜，畏寒肢冷，面肿向下蔓延，小便短少，大便溏烂。舌淡胖苔 白滑腻，脉虚弱。 诊断：肺阳虚、外感风寒 病例 9：许×，男， 38 岁，农民。2001-11-4 就诊。一年前病起干咳，初以为嗜烟所致， 未予重视,半年来自觉形体渐瘦，精神疲乏，仍未认真诊治。近来劳累过度，咳嗽等症加重。 昨天下午突然头晕心慌,咳嗽频作， 吐出鲜血数口， 当地医生给注射安络血止血.今来院诊治。 现咳嗽痰少，痰中偶有少许血丝，自觉手足心烧，心烦微渴，睡后汗出，大便干结，肺片诊 断为―右上肺结核‖，体温 37.8℃舌质嫩红，苔少，脉细数。 诊断：肺阴虚证 病例 10：许×，男， 38 岁，农民。2001-11-4 就诊。自述夏初食瓜果患痢，下痢脓血粘冻， 日夜无度，一昼夜十数次，腹痛下迫，里急后重，呻吟不止，口渴，发热恶热，小便短赤， 舌红苔黄腻脉滑数。 诊断：痢疾——大肠湿热证 病例 11：王×，男， 18 岁，学生。2003-11-4 就诊。三天前吃火锅，过食辛辣肥甘之品， 次日即发生腹泻，自服黄连素、痢特灵等药，治疗未效。今日腹泄加重来医院就诊。症见腹 痛泄泻，一日四、五次，泻下不爽,粪色黄褐，脘痞，泛恶欲呕，烦热口渴，肢体困重,肛门 灼热，小便短黄，舌红，苔黄腻，脉濡数。 诊断：泄泻——大肠湿热证 病例 12：赵×，男， 28 岁，农民。2000-8-4 就诊。患者 3 天前于田间劳动之后，自觉身 热头痛，周身不适，次日至村医所按感冒论治，服―退热散‖和中药二剂，虽经反复汗出，但 高热如蒸，持续不退，昨日并感腹部胀满疼痛，拒按，躁动不安，今抬来就诊。目前仍身热 16 中医学笔记总结 汗多，不恶寒反恶热，口干烦躁，渴饮冷水，不思饮食，面赤气粗，小便黄赤，大便未解， 舌质红，苔黄燥，脉洪数，体温 39.2℃。 诊断：肠热腑实证（阳明腑实证） 病例 12、王某，男，42 岁。2003-10-11 就诊。自述胃脘隐痛，每因劳累或饮食不慎而发， 病延十余载。近来又发，胃脘隐隐冷痛，泛吐清涎，喜温喜按，得食痛减。神疲乏力，形体 消瘦，面色萎黄，口淡纳差，四肢欠温。舌质淡，苔薄白，脉细弱。 诊断：脾胃虚寒证 病例 13：王×，男，30 岁，2003-10-25 就诊。近两年来，由于工作繁忙，饮食经常无规律， 渐致脘腹隐痛时发，纳食逐渐减少，口淡乏味，时嗳气，无泛酸，食后脘胀尤甚，喜按，气 短乏力，体重下降 3 公斤，大便时溏。查：面色萎黄，形体瘦弱，舌淡嫩，苔白润，脉弱。 诊断：脾胃气虚证 病例 14：李×，男，37 岁，2003—8-10 就诊。一个月前，因高烧、寒战、咳吐血痰，以―大 叶性肺炎‖住院治疗，病愈出院后，食欲一直不振，精神疲乏，时作干呕，腹中饥饿而又不 欲食，以为是病后体虚，自购黄芪、党参、当归、大枣等补益之品，并杀母鸡一只炖服，食 后上症加重，并有胃脘隐痛伴烧灼感，口燥咽干，大便干结，小便短黄,舌红少津无苔，脉 细而数。 诊断：胃阴虚证 例 15：柳×，女，25 岁，职员，2002-11-16 就诊。右侧少腹部坠胀疼痛已多年，常于受寒 或行经前后发作，用热敷可使疼痛缓解，少腹痛剧时并有胁胀，头痛、恶心欲呕等感觉。月 经前后无定期，白带较多，口和不渴，小便清长，大便尚可，舌苔白润，脉沉弦。 诊断：寒滞肝脉证 例 16：覃×，男，35 岁，2002-10-26 就诊。 3 天前饮酒后出现两胁疼痛，右侧较剧。刻 下怕冷发热交替发作，胁肋胀痛，胸闷恶心，食欲不振，口苦呕恶，小便短赤，大便不爽， 舌尖边红,苔黄腻，脉滑数。 诊断：肝胆湿热证 病例 17：黄×，男，30 岁，2001-8-20 就诊。患者曾有手淫历史，近几年来间有梦遗，遗精 后全身没有明显不适，故未加注意，近半年来遗精频繁，三、四天一次，有时有梦，有时无 梦，曾服六味地黄丸无效，形体逐渐消瘦，神情颇为紧张，夜间心烦失眠盗汗，白天则腰酸 膝软，头晕眼花，记忆力减退，偶有耳鸣，舌质红少苔，脉细数无力，两尺尤甚。 诊断：肾阴虚证 病例 18：刘×，男，40 岁，2002-8-20 就诊。患者三年前，于一次―感冒‖后，出现颜面浮肿, 尿少，腰痛，在某医院诊为急性肾炎，经住院治疗后浮肿逐渐消退。然从去年起又经常出现 浮肿，下肢较为明显，经休息和服利尿药后，浮肿即消。上月因劳累浮肿又发，服药无好转 而来院诊治。病人现全身浮肿，下半身尤为显著，尿少，身倦无力，四肢不温，面白唇淡， 腰膝酸软，且畏寒凉，并伴心悸不宁，舌淡胖，苔白滑，脉沉细。 诊断：肾虚水泛证 病例 19：张×，男，64 岁，2002-1-20 就诊。患咳喘反复发作已有 20 余年，每因感寒或劳 累而诱发，近几年曾先后住院治疗 4 次。此次又因准备过年大扫除而复发，症见咳喘不能平 卧，张口抬肩，气不得续，动则喘甚，并伴腰膝酸软，头晕耳鸣，声音低怯，口干心烦。查 见形体瘦弱，舌质淡,少苔，脉细弱。 诊断：肾不纳气证（气阴两虚） 病例 20：王×，男，59 岁，2002-12-5 就诊。患腹泄宿疾，反复发作 4 年余，日泻 3～5 次 不等，便稀不成形，每于饮食不慎，劳累受寒则加重，食少体瘦，神疲乏力，腰酸腿软，服 参苓白术散后，便次减少，但每于清晨腹部冷痛，肠鸣作胀，欲解大便，泻后则安，伴畏寒 17 中医学笔记总结 肢冷，夜尿多，尿清长。舌淡苔白，脉沉细。 诊断：肾阳虚证 病例 21：余某，男，51 岁，2002-12-23 就诊。咳喘心悸反复发作十七年。近一周来因操劳 过度加之天气寒冷，自觉其症日益加重，故扶杖前来就诊。症见咳喘无力，吐痰清稀，心悸 不宁，胸闷气短，头晕，自汗出，动则加重。查见面色晃白，舌淡苔白润，脉结代。 诊断：心肺气虚证 病例 22：胡某，女，34 岁，2003-9-21 就诊。自述近年来眩晕耳鸣，易怒欲哭，目涩肢麻， 精神不快时尤甚。最近因工作紧张，其症加重，并伴心悸、记忆力减退，入睡困难，夜寐多 梦。生育 1 胎，曾做―人流‖ 4 次，现月经量少色淡，周期正常。查见面色、爪甲、舌质淡 白，脉细无力。 诊断：心肝血虚证 病例 23：覃某，女，28 岁，2003-4-12 就诊。患者去年 6 月份产后大出血，经抢救后病情好 转出院。近来因操劳过度，自觉头晕眼花，健忘乏力，纳呆体倦，精神恍惚，心悸不宁，多 梦易醒，腹胀，大便溏烂。并见皮肤出现紫斑及牙龈渗血，迄今诸症日渐发展，故来求治。 诊其面色萎黄，形体瘦弱，唇舌色淡，苔白，脉细弱。 诊断：心脾两虚证 病例 24：周某，男，38 岁，2001-9-12 就诊自述遗精已三月余，每周必有 3?4 次。伴有心悸 而烦，精神萎糜，四肢无力，头目昏眩，失眠多梦，多遇淫梦而遗。平日手足心热，口干不 欲饮， 腰膝酸软， 小便黄， 大便干， 每当遗精之次日， 以上症状加重。 形体消瘦， 面色憔悴， 舌红苔少薄黄，脉沉细而数。 诊断：心肾不交证 病例 25：李某，男，36 岁，2002-10-23 就诊。患肺结核已数年，经间断性用抗痨药治疗效 果不佳，现 X 线拍片诊为―浸润型肺结核‖。患者形瘦骨立，两颧红赤，时咳，痰少并挟血 块和血丝，声音嘶哑，胸隐痛，眩晕耳鸣，盗汗，肌肤燥热，手足心热，口燥咽干，腰酸腿 软，尿少便结。舌红少苔，脉细数。 诊断：肺肾阴虚证 病例 26：张某，女，36 岁，2003-1-12 就诊。患者生于山乡，自幼劳累，生活条件亦差，患 ―风心‖病已近十年，未经适当治疗。最近一个月胸憋闷心悸，水肿腰以下为甚，按之不起， 腰酸膝冷，畏寒肢厥，神疲乏力，小便不利，唇甲青紫，舌暗淡，苔白滑，脉沉细结代。 诊断：心肾阳虚证辨证要点：心悸怔忡尿少浮肿＋虚寒证 病例 27：朱某，男，46 岁，2001-10-20 就诊。腰痛浮肿两年，初为眼睑颜面浮肿，后全身 皆肿，腰以下为甚。曾住院治疗两次，水肿仍反复发作。近一个月来劳累过度，病势大发， 腰以下浮肿明显，按之凹陷没指，面色白光白，四肢不温，畏寒，听力减退，腰膝酸软，嗜 睡懒动，动则气喘，胃纳减少，食后腹胀，大便溏烂，小便少而不利。舌淡胖苔白滑，脉沉 细弱。 诊断：脾肾阳虚证 辨证要点：腰腹冷痛久泻久痢浮肿＋虚寒证 病例 28：董某，男，66 岁，2001-12-23 就诊。患者半年来每日清晨必腹泻一次，便意急迫， 大便稀薄，而且便后头晕乏力，肛门重坠。伴食欲不振，腰酸腿软，头晕目眩，畏寒肢冷， 舌淡嫩苔白，脉沉细。 诊断：脾肾阳虚证 辨证要点：腰腹冷痛久泻久痢浮肿＋虚寒证 病例 29：蒋某，女，44 岁，2003-8-12 就诊。胃脘嘈杂泛酸反复发作 3 年，每因饮食不慎、 情志不遂加剧，胃脘胀满，痛连胁肋，嗳气频频，口苦，食纳减少，溲赤便秘，舌质红，苔 18 中医学笔记总结 黄腻，脉弦数。 诊断：肝胃不和证 辨证要点：胸胁、胃脘胀痛或窜痛嗳气吞酸＋里实热证 病例 30：蒋某，女，24 岁，2003-5-14 就诊。腹痛泄泻已两年余。腹痛即泻，泻后痛减，日 行 3～5 次，曾在某医院诊断为―肠激惹综合征‖，经治未效。患者每逢情志抑郁或精神紧张 即加重, 并伴有胸胁胀闷，嗳气食少，腹胀，神疲乏力, 舌淡苔白，脉弦。 诊断：肝郁脾虚证 辨证要点：胸胁胀满窜痛、善太息、纳呆腹胀便溏。 19 |
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