乳酸水平超过 10 mmol/L,死亡率可达 90%;超过 13 mmol/L,死亡率高达 98%。 临床上,真是这样吗? 一日值班,从急诊科收上来一个患者。 中年男性,因「乏力、纳差、腹胀」半月入院,既往有大量饮酒史,生化、腹部 B 超明显提示肝硬化失代偿,诊断并不困难。 可患者的血气结果却让我大惑不解,一个血压、呼吸都非常平稳的患者,酸中毒很明显:pH 仅 7.26,乳酸高达 12 mmol/L。 看到这样一份有点「吓人」的结果,我顿时不淡定了,赶紧把当值的二线李师姐喊过来。 李师姐简单了解病史,翻看了化验单,中间我还着重给她提醒了一下血气的结果。 看我略显紧张的表情,她微微一笑:「没太大事,停平稳的,按照一般失代偿肝硬化处理就可以了」。 「可是,乳酸这么高怎么解释?这都是致死性高乳酸血症了。」 听我这么一说,师姐干脆解释起来。 1. 乳酸为什么会增高? 乳酸主要是存在于胞浆中的丙酮酸在乳酸脱氢酶的作用下产生的,这个过程需要 NADPH 提供一个 H 。 所以,造成乳酸增高的原因无非就是(如图 1): (1)丙酮酸本身产生增多了; (2)丙酮酸本身产生没有增多,但进入线粒体进行三羧酸循环的少了; (3)NADPH 产生增多了。
临床上大部分乳酸增高是原因 2 造成的,即组织缺氧,继而造成丙酮酸的三羧酸循环受阻,线粒体内丙酮酸的利用减少,胞浆中丙酮酸转化成乳酸就增加了。 也正是基于乳酸增高是否由组织缺氧导致,高乳酸血症被分成了两大类. 2. 高乳酸血症有两类 (1)A 型:组织缺氧型 临床常见,各种心内科和呼吸科疾病导致的心衰、呼衰最后发生的乳酸增高以及大量运动后、局部组织缺血坏死等导致的乳酸增高均是此型。 (2)B 型:非组织缺氧型 不太常见。B 型乳酸增高主要见于如下几种疾病:
乳酸性酸中毒病因都涵盖在表 1 里了。 表 1 乳酸性酸中毒病因汇总 总体来讲: A 型乳酸增高尤其是组织低灌注导致的常提示预后不佳。 对A 型乳酸增高,文献报道:乳酸水平超过 10 mmol/L,死亡率可达 90%,超过 13 mmol/L,死亡率高达 98%,而 15 mmol/L 被称为致死性乳酸水平。 而其他类型的乳酸增高则不一定提示患者病情危重,预后差,多需要结合病情综合判断。 |
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