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缺血性卒中／TIA合并阵发性房颤的诊断 （徐安定 暨南大学附属第一医院） 徐安定教授介绍，国外报道缺血性卒中合并房颤（AF）的比例约20%。而中国大陆卒中合并AF报道远较国外报道低，我国2010年发表的横断面PRESS-China研究数据显示缺血性卒中合并房颤的比例为4.8%（108/2267）；十一五期间中国卒中数据库（CNSR）基于医院的多中心大型临床登记资料显示卒中合并房颤的比例为11.34%。上述国内外数据对比结果提示，大陆卒中合并房颤的人群可能存在大量漏诊，其中阵发性房颤（pAF）的诊断欠缺具体数据，推测其漏诊可能是我国心源性卒中低诊断现状的重要因素。徐教授指出，目前我国缺血性卒中／TIA病人合并pAF被严重低估，且未得到有效干预！ 鉴于此现状，在以中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会主任委员、TISC大会主席、天坛医院副院长王拥军教授为首的国内一大批专家的倡导下，2014年我国神经内科专家共同出台了《缺血性卒中/短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识》。共识指出AF（包括阵发性AF）是缺血性卒中／TIA的重要病因。应重视对缺血性卒中/TIA患者的AF筛查，以使患者得到规范的二级预防措施（I级推荐，A级证据）。 徐安定教授认为，加强或提高对缺血性卒中心源性病因的诊断，特别是合并阵发性房颤的筛查，具有非常重要的临床意义！应强调临床医生在思想上高度重视、全面积极寻找心源性脑栓塞证据的意义。在技术层面，加强规范化管理：具体包括仔细病史询问和体格检查、脑结构影像学寻找心源性脑栓塞初步证据。徐教授呼吁广大临床医生利用多种方法提高缺血性卒中合并AF的诊断水平，从思想上到技术上高度配合，共同做好缺血性卒中／TIA病人合并pAF的筛查与防治，一起改善国内隐匿性/心源性卒中诊治现状！ 新型口服抗凝剂（NOAC）预防亚洲人群非瓣膜房颤患者卒中的优势 （张玉生 暨南大学附属第一医院） 首先张玉生教授介绍了亚洲AF患者的特点和传统抗栓治疗。根据流行病学调查研究显示亚洲AF疾病负荷将持续增加，尤其是中国，到2050年中国男性房颤患者将达到250万，女性房颤患者将达到310万。多个大型RCT研究（如RE-LY、ROCKET、ARISTOTLE、ENGAGE）或注册研究（如REALISE、RELY、RECORD）结果均显示亚洲AF患者合并卒中/ TIA的比例均高于非亚洲人群。另外对36项人群研究的荟萃分析，纳入了21个国家、9 151 929例人群，有8145例颅内出血患者。该分析提示亚洲人群基线颅内出血的发生风险更高，基本上是白人的两倍以上。 可见亚洲AF患者特点： · AF疾病负荷沉重 · 卒中和栓塞风险更高 · 颅内出血风险更高 关于AF患者抗栓治疗，2007年一项Meta分析发现，华法林直接与阿司匹林对比显示华法林降低卒中风险达39%，提示AF患者卒中预防抗凝治疗显著优于抗血小板治疗。而关于亚洲人群的一项来自香港的研究纳入了9727例非瓣膜AF患者，随访3年以上，结果显示抗凝治疗效果>抗血小板>不抗栓。胡大一教授主持的大陆一项研究纳入了非瓣膜AF患者704例，华法林预防中国大陆AF患者缺血性卒中的疗效显著优于阿司匹林。关于AF患者口服抗凝治疗普及情况，RE-LY前瞻性AF登记研究，纳入46个国家，15,400例急诊AF患者，统计CHADS2≥2的AF患者使用华法林比例，结果北美华法林使用比例60%以上，西欧、中欧洲均在50%以上，而中国仅为10%左右，明显较低。国内一项调查研究显示中国大陆AF患者抗凝治疗率仅为14.3%，明显不足。关于AF患者对华法林治疗的反应，4个NOAC AF Ⅲ期临床研究显示亚洲AF患者华法林组缺血性事件、出血事件发生率均高于非亚洲人群；多项研究提示亚洲AF患者国际标准化比值 （INR）易波动，削弱了华法林的疗效和安全性，无论在临床试验还是真实世界中，亚洲AF患者服用华法林期间INR达标率均较非亚洲患者差。 可见亚洲AF患者治疗现状： · 抗凝治疗显著优于抗血小板治疗 · 华法林治疗率低 · 华法林治疗后INR达标率低 · 华法林的治疗反应不理想 因此亚洲AF患者亟需新型口服抗凝药： · 疗效不劣于或优于华法林 · 安全性优于华法林 · 无需监测、无治疗窗限制 非瓣膜病AF患者新型口服抗凝剂(NOAC)： · 凝血酶抑制剂：达比加群(dabigatran) RE-LY研究 · Xa因子抑制剂：利伐沙班(rivaroxaban) ROCKET-AF研究，阿哌沙班(apixaban) AVERROES和ARISTOTLE研究，依度沙班(edoxaban) ENGAGE-AF研究 荟萃分析显示NOAC在亚洲AF患者预防卒中/全身性栓塞的疗效与总体人群结果一致，且NOAC在亚洲AF患者出血风险更小。 国内外指南/专家共识对NOAC预防非瓣膜AF患者卒中的推荐： 2014 AHA/ASA卒中/短暂性脑缺血发作预防指南 · 对于阵发性或持续性非瓣膜性AF患者，均有必要使用维生素K拮抗剂（Ⅰ类，A级）、 阿哌沙班（Ⅰ类，A级）和达比加群（Ⅰ类，B级）预防卒中复发。应根据危险因素、价格、耐受性、患者偏好、潜在的药物相互作用及其他临床特点，包括肾功能以及INR达标时程(已服VKA患者)，进行个体化抗凝药的选择。 · 非瓣膜性房颤患者使用利伐沙班预防复发性卒中是合理的（Ⅱa类，B级）。 · 对于所有缺血性卒中或TIA患者，都不推荐口服抗凝药（华法林或NOAC）与抗血小板药联合治疗，但对合并明显临床冠状动脉疾病（CAD）的患者，尤其是有急性冠状动脉综合征或支架置入术患者，这种联合治疗是合理的（Ⅱb类，C级）。 · 对于伴有AF的急性缺血性卒中或TIA患者，如果不能接受口服抗凝药，推荐单独使用阿司匹林治疗（Ⅰ类，A级）。与阿司匹林单药治疗相比，阿司匹林联用氯吡格雷治疗可能是合理的（Ⅱb类，B级）。 2014缺血性卒中／TIA患者合并AF抗栓治疗中国专家共识 · 伴AF的缺血性卒中/TIA患者，推荐长期口服抗凝剂治疗(I级推荐，A级证据)。抗凝剂可选择华法林(I级推荐，A级证据) 或新型口服抗凝剂(达比加群、利伐沙班或阿哌沙班；I级推荐，B级证据)。新型口服抗凝剂疗效不劣于或优于华法林，安全性更高。 · 伴AF的缺血性卒中/TIA患者口服华法林抗凝过程中，应定期监测INR并调整其剂量，INR靶目标值为2.0～3.0 (I级推荐，A级证据)。 · 对口服抗凝剂有禁忌、不依从或没有条件使用者，推荐使用抗血小板治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。氯吡格雷联合阿司匹林的疗效优于单用阿司匹林，但增加大出血风险，有一定的净效益 (II级推荐，B级证据)。 · 推荐对所有需抗栓治疗的患者使用HAS-BLED评分等工具评估出血危险(I级推荐，B级证据)。HAS-BLED评分大于3分者仍可因抗栓而获益，但应积极控制出血的危险因素，严密监测，并与患者做好沟通。 2014中国缺血性卒中和TIA二级预防指南 · 对伴有AF（包括阵发性）的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.0-3.0（Ⅰ级推荐，A级证据）。 · 新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，新型口服抗凝剂包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班（Ⅰ级推荐，A级证据），选择何种药物应考虑个体化因素。 · 伴有AF的缺血性脑卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。 · 伴有AF的缺血性脑卒中或TIA患者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择抗凝时机。建议出现神经功能症状14d内给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应适当延长抗凝时机（Ⅱ级推荐，B级证据）。 |
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