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对于合并房颤的脑出血患者，为了预防缺血性卒中进行抗凝治疗一直受到挑战，因为口服抗凝药相关性脑出血是长期抗凝治疗的最严重并发症，脑出血是口服抗凝剂的禁忌症。在这个时候，临床医生不得不去权衡栓塞的风险和再次脑出血的风险。我们可以采用CHA2DS2VASc评分估计房颤血栓栓塞的风险。相反，不管是否采用抗凝治疗，关于脑出血复发风险的证据非常有限，一些临床评分系统对临床的指导作用不大。对于脑出血合并房颤的患者，尚无随机对照试验验乞抗凝治疗的有效性和安全性。在临床指南中，我们也看到高质量证据的缺乏，以至于对脑出血合并房颤患者的抗凝治疗未提出强烈推荐甚至没有做出任何推荐。 脑出血后使用抗栓药物的最新系统性综述主要关注了出血复发的风险以及血栓事件。不过，房颤不是抗栓疗法的唯一适应症，脑出血也不是唯一需要关注的并发症。与此同时，几项探讨脑出血后重启抗栓治疗的大型队列研究也已经发表。 为此，伦敦帝国大学的Eleni Korompoki等于2017年8月在Neurology上发表了他们的系统性综述和meta分析，报告了脑出血合并房颤患者在长期随访中缺血性卒中和复发性脑出血。 该meta分析共纳入7项观察性研究，2452例患者。维生素K拮抗剂发生缺血性卒中的汇总RR估值低于抗血小板（RR = 0.45, 95% CI 0.27–0.74, p = 0.002）和不抗栓（RR = 0.47, 95% CI 0.29–0.77, p = 0.002）。不同组间脑出血复发的汇总RR估值没有显著性差异，维生素K拮抗剂vs抗血小板：RR = 1.34, 95% CI 0.79–2.30, P = 0.28; 维生素K拮抗剂vs不抗栓：RR = 0.93, 95% CI 0.45–1.90, p = 0.84。 最终作者认为在观察性研究中，维生素K拮抗剂降低缺血性卒中发生率（vs.抗血小板，vs.不抗栓），并且不显著增加脑出血复发风险。需要随机对照试验验证抗凝治疗对脑出血合并房颤患者的临床净获益。 文献出处： Neurology. 2017 Jul 19. pii: 10.1212/WNL.0000000000004235. doi: 10.1212/WNL.0000000000004235. [Epub ahead of print] Long-term antithrombotic treatment in intracranial hemorrhage survivors with atrial fibrillation. |
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