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□首席记者 姚常房 5月14日~20日，记者在北京市西城区德胜社区卫生服务中心（以下简称“德胜”）蹲点采访整整7天。 7天里，认识了医院的很多医务人员：催着记者扎进一线的何志宏，看一眼就脸红的信息化能手张磊，带着记者入户穿巷的李静，串联德胜每个工作环节的金琳…… 7天里，结识了无数大爷大妈和小朋友：百岁赵奶奶硬要送刘桂伶医生2个咸鸡蛋，为护士过节的张大爷，把打预防针当成游乐场之旅的2岁小优…… 7天里，听到了不少关于德胜的故事：韩琤琤带着5000元的支票去买“脚”、骑自行车出诊的入户小分队…… 在德胜，每天都在发生一些故事，虽然大多是凡人小事，但都和居民的健康息息相关。 1 刘阿姨的愿望实现了 “刘**，请到签约医生高凤娟诊室就诊。”叫号声穿透熙熙攘攘的人群，清晰而特别。正在听社区护士马鹏涛讲低血糖时该不该吃巧克力的刘阿姨赶紧起身，径直走向对面的6号诊室。 去年年初签约的刘阿姨是个认真的人。签约前，她在德胜“考察”了整整1年，还试探性地找高凤娟看过几次病。现在“每次看病都找高大夫，之前安排手术转诊也是她”。 除了高凤娟的技术和好脾气，刘阿姨选择签约的一个重要原因就是“看病的医生不会换来换去”。 签约一人、履约一人、做实一人，不断提高居民对签约服务的获得感和满意度。这是国家对家庭医生签约服务提出的要求，正契合了刘阿姨心里的想法。 在德胜，定向分诊实现了刘阿姨的愿望。德胜社区卫生服务中心主任韩琤琤说，定向分诊主要是借助计算机技术进行医保卡信息识别，建立中心门诊定向分诊系统。系统将患者挂号分成签约和未签约两类，通过医保卡智能识别签约患者。复诊时，签约患者的挂号条上自动显示自己家庭医生的姓名，引导患者到签约医生诊室就诊。如果不是签约医生，将看不到患者的健康档案。 “德胜的定向分诊让签约患者和签约医生每个月见一次，一年12次，时间长了，会成为朋友。”韩铮铮说。 不一会儿，刘阿姨走出护士健康管理室，陪她一起来的马先生却一直没走。原来，刘阿姨这次来还有点私心，就是让儿子马先生体验一下只有签约居民才会享受的护士健康管理。社区护士吴静接待了他。 “最近很爱放屁，还经常拉肚子，有时候一天三四次。” “您吃的药里有二甲双胍，容易引起胀气和拉肚子。只要能承受就没问题，并不是身体出了问题。” 两人一问一答足足聊了20分钟。出门后，马先生直奔签约处。 中心副主任何志宏说，西城区通过深化家庭医生签约，为居民提供全生命周期服务并开展有针对性的健康管理，促使防病在前。护士健康管理室由家庭医生团队护士独立坐诊，为签约的健康人群、高危人群及慢性病患者提供不同类别的个性化、非药物干预指导与健康促进服务。比如指导糖尿病患者如何饮食、运动，适合穿什么样的鞋子，怎么洗澡、打胰岛素，打在什么部位等。“一名护士每天接待8位~10位这样的患者，3个月一轮回，基本能覆盖所有签约患者。” 据了解，签约患者在门诊挂号后，信息平台自动识别，健康管理护士会及时把等候就医的患者提前呼叫到护士健康管理工作室，让患者就诊等候时间不再那么无聊。指导完毕后，护士会将患者转到家庭医生平台，家庭医生再呼叫患者进入医生诊室做进一步病情评估与药物调整。 马鹏涛、吴静在健康管理中，会为签约患者制定个性化的健康教育处方，并通过居民电子健康档案护士管理平台，将管理信息情况及时反馈给患者各自的签约医生。对于长期不进护士健康管理工作室的，健康管理护士会通知所属团队的责任护士进行电话随访管理，“连环催”。西城区通过分析和研究常见病、多发病特点和居民健康需求，制定实施不同种类的签约服务包。对空巢、孤寡老人、行动不便的签约家庭，如果确定其有健康管理需求，团队责任护士会定期入户一次进行家庭健康维护和康复指导。 “护士上门访视时，不仅关注患者自身，还会吸纳家庭成员，培养成社区家庭保健员。”韩琤琤说。 提示：通过固定签约医生开展预约就诊、定向分诊，优化服务流程，提供连续性服务。 2 “德胜团队”诞生 一直以来，家庭医生团队该由谁组成，并没有固定答案。8年前，德胜社区卫生服务中心用的也是传统的“医护防”模式，即由医生、护士和防保人员组成团队。但是，运行没多久，韩琤琤发现，如此组合，问题颇多。比如，社区防保人员配置不足，团队成员间分工合作机制不明确，对于公共卫生与健康管理工作，没有明确职责划分，责任难以落实等。 2010年，德胜社区卫生服务中心将1名医生和1名护士绑定组成团队，并按照一支团队0.5的比例为其配备了护士助理，组建成了基于医—护—助责任制的家庭医生签约服务团队，共同为签约对象及其家庭提供服务。“之所以做这样的组合，最关键的还是希望能为患者提供签约后长期、连续、责任制契约式管理服务。”韩琤琤说。“德胜团队”成员既分又合，每个环节的布局都在最大限度地保证全科医生的服务时间，保证患者获得更好的就医体验。 现今，德胜有29支家庭医生服务团队，包括23支全科医生团队，6支妇幼保健团队。每支团队签约人数都在千人以上。团队中，全科医生主要负责从生理—心理—社会3个维度对患者进行整体评估，发现主要健康问题等。护士则主要负责非药物干预，评估患者生活方式，与患者共同制订干预计划，预约下次就诊时间，定期检查健康档案等。 “护士助理是德胜的独创”，韩琤琤很自豪。在德胜社区卫生服务中心一楼，走到头，有一块开放区域，放着6张桌子、5台电脑，还有一台电子血压仪和身高体重秤。这就是护士助理的“战场”。目前，德胜共有4名护士助理，主要承担建档采集31项基本健康信息录入，健康自测和预约双向转诊电脑操作登记，整理长处方、外院化验单等，还要电话联系就诊不及时、失访的签约患者。 “护士助理并没有医学背景，但要经过短期培训，比如电子健康档案建立、健康自测技能、医院感染防控、突发情况应急、人际沟通、人文关怀等，经考试合格才能应聘上岗，管理一份9页纸的健康档案。”德胜党办主任金琳说。 “建一份健康档案需要40分钟，中心辖区有8.4万人需要建档。这得多少医生呀。”提及护士助理的由来，韩琤琤先给记者算了一笔账。“我们用了一年时间把健康档案拆成了3部分，医生版、护士版和护士助理版，就这一项把医生70%的工作精力腾出来。” “患者来德胜，最先见到的并非自己的家庭医生。”韩铮铮说，德胜的改革不仅让服务团队实现了“换血”，本着提质增效的原则又对工作流程进行了新的排列组合。 其实，刘阿姨从护士健康管理室走进高凤娟诊室之前，还在护士助理所在的健康小屋量了血压、称了体重。而看完病之后，她还想去药师那里咨询一些用药问题。这是刘阿姨在德胜一天的运行轨迹，基本涵盖了德胜家庭医生服务团队的大部分人和主要流程。 具体来讲，签约患者门诊挂号后，先去健康小屋，然后再去两米之隔的护士健康管理室，接下来，患者才能来到家庭医生工作室就诊，如果患者需要药物咨询，则会在离开家庭医生后找药师，如果没有，就诊结束。这一模式完全改变了大医院的诊疗流程，利用诊前服务实现了防与治的结合。 德胜还依托紧密医联体，以家庭医生为核心的双向转诊协调机制，及时将有诊疗需求的患者转诊至上级区属医院，为辖区居民提供康复等优质资源，再遇到问题，又可转诊至体系内的驻区医疗机构。当患者病情明确、经治疗稳定后转回社区继续监测、随访，形成上下联动的全程诊疗服务。 优先做好老年人、慢性病患者等重点人群签约服务，是签约服务的目标和任务之一。目前，德胜重点人群签约31466人，65岁以上老年人16890人；高血压规范管理率达68.8%，糖尿病患者规范管理率达70.5%。一项针对2012年12月~2015年12月期间，在德胜已经签约8个月的220名原发性高血压病患者的调查显示，签约前后他们的血压控制率分别为56.8%、73.2%，到二级及以上医院就诊次数至少减少1次。 目前，德胜的年服务量达60万人次。2017年年底，签约人口47705，重点人群签约率为90%；签约患者平均就诊10多次。2018年3月19日，“德胜团队”模式通过了国家科技成果鉴定。 提示：鼓励配备助手提供支持性服务，减轻家庭医生非医疗事务工作负荷。 3 “真金白银”的激励 家庭医生服务积极性对保障签约服务质量与效率至关重要。尽管德胜做了最大限度的减负，但是动辄1000多的签约居民，并不轻松。如何激励医护人员很关键，不仅要体现多劳多得，更要突出优劳优酬。 有一次，高凤娟外出培训1个星期，高师傅连续几天都来等着。“为什么他这么信我，就是因为很多问题我能帮他解决。”高凤娟团队签约人群中，慢病患者高达80%以上，而这丝毫没有影响她的患者满意度。“中心的激励措施对我们是有刺激的。”高凤娟说。 韩琤琤说，传统的家庭医生签约服务难以摆脱绩效工资总额控制的体制束缚，再加上考核手段上缺乏信息系统支撑，考核与激励的实际效果并不理想。两年前，德胜开始向这种考核方式“动刀”。 “虽然整理出540项工作内容，但当时没有信息化支撑，打个针划一道、输个液划一道，月底一报，这些数都不能用。建立信息系统后，德胜不用各个科室报数量，一打开电脑，他们的数量得分就晾在眼前。这就是信息化的力量。”韩琤琤笑着说，不过，有个问题一直都无法突破。比如，不能把分流切除术和打针两个数字加在一起，说这个科室挣的数量是2。因为两者的风险大小不一样，简单的代数和不公平。这时候，熬出了“系数法”。 “系数越高，表明单位时间越长、风险越大、责任越大、技术含量越高。于是，把540项工作内容逐一用系数标化出来，然后嵌入信息系统。”韩琤琤打了个比方，A得了2000分，B得了3000分，一共是5000分。分奖金的时候，先按数量得分，分给他们第一桶奖金，但是钱拿不走，因为还得乘上质量得分。假设质量得了90分，那就乘0.9。然后，再乘以满意度，如果满意度得95分，就再减5%。“通过‘三乘’，就形成了注重数量、质量、满意度的考核办法。” 例子讲完，韩琤琤又用专业术语表述，具体就是将540项工作分解体现，从数量、质量、满意度等方面进行考核，按得分多少取酬。比如，会根据家庭医生的工作内容制定绩效考核标准，核心指标包括签约率及重点人群签约率、签约患者随访管理率、血压血糖控制情况、年度体检情况等，以工作数量乘以工作质量即为家庭医生本月签约工作得分。团队成员各自成绩汇总得团队总分，乘以团队的综合满意度得分（百分率），即为每个团队的签约工作总分数，按照各团队的实际考核积分获得不同的绩效工资（签约团队的绩效工资50%来自于签约服务），全科医生即团队长负责本团队成员绩效工资的二次发放。 “8年前，在每人每月绩效约2400元的情况下，收入最多的家庭医生与收入最少的差1600元。现在整体收入提高的情况下，差别越来越小，最多也就800元。因为大家的积极性都调动起来了，都愿意努力提供签约服务。目前，签约数量已接近饱和，大家都争相在签约服务质量上下功夫。”韩琤琤说。 德胜的激励不仅体现在真金白银上，还有一些个性化的激励措施。“对在生命关怀病区工作的医护人员，每年额外一周的假期，组织外出散心，心理咨询师也会定期对他们进行心理辅导。”韩琤琤说，她们真的很不容易。对医护人员的关爱，投射到患者身上，收获的是98.7%的满意。一项针对2010年1月~2013年1月德胜社区居家癌症晚期患者的调查发现，70位患者中20位在三甲医院去世的患者日均住院费为3126元，20位在德胜去世的患者临终阶段的日均住院费仅为243元，两者比为13∶1。 不过，高凤娟还有期待：“目前上海、杭州等地已经开始试点实行绩效以外的签约服务费，希望北京也能加速推行。比如，如果能给我们一些自主权，制定临终关怀个性化服务包，就能签约更多居民，让他们享受到优质的临终关怀服务。” 对此，西城区卫生计生委主任安学军说，完善综合激励机制和考核评价机制，是国家推进家庭医生签约服务的要求，目前西城区户籍人口130万，已有50万人实现了家庭医生签约，为了进一步调动各级医疗机构的医生参与到家庭医生团队服务中，西城区正研究完善相关激励机制。 提示：建立考核评价机制，考核结果要与家庭医生团队和个人绩效分配挂钩。 4 马大爷“考”医生 记者蹲点第二天的早上7时42分，佟护士已经从居民刘大爷家抽血回来了。8时，记者跟随佟大夫和田大夫一起去刘阿姨家帮她换导尿管。刘阿姨因为脑梗而全身瘫痪，一直卧床，靠插管来进食和排尿。胃管和导尿管一月一换，必须由医护人员进行专业操作。 “以前，每次意外拔出时都要叫‘120’，现在有了签约医生上门服务，真是太好了。”刘阿姨的女儿说。 “大夫您帮我看看这个片子。”蹲点第三天，记者在黄寺社区卫生服务站见到全科医生朱莎时，患者马大爷正考她呢。该站是德胜7个站点之一，朱莎不急不慢地解答着马大爷的提问。“朱大夫，您说得太好了，跟安贞医院说的一样。” 事实上，对家庭医生签约服务来讲，最大的挑战在于服务能力的羽翼是否丰满。“出题的可不止马大爷。有些患者在大医院看完病，不会让我们看结果，诊断方案修改起来也很难。”朱莎说。 不过，以“爱考试”闻名的德胜，对医护人员的技能培训抓的特别紧。全科医生轮流外出学习，每个季度都要考试，成绩跟绩效、职称挂钩。 “不是光说说，赔个笑脸就行了。没有过硬的本事，病人不会信任你，尤其是家庭医生。”何志宏说这句话的时候，表情很严肃，“有些全科医生不被认可，是有原因的。病人看到的他们，很多都在照单子抓药，怎么让人相信你”。 基层能力提升的根子在人才，德胜自2006年转型之日起，就将这个根本牢牢抓在手里。为了培养社区慢性病专科护士，德胜先后选派了3名优秀护士送往三级医院的高血压门诊、糖尿病门诊和康复科进行为期半年的专科进修培训；全科医生团队纳入北京大学第一医院的专家团队，为全科医生的日常诊疗、疾病管理提供切实有力的技术支持；为增进全科医生与专科医生的沟通，定期邀请北京大学第一医院呼吸内科、内分泌科等专家与全科医生共同进行病例讨论。当全科医生遇到诊治困难时，可直接通过与北京大学第一医院的双向转诊平台进行一对一转诊。 紧密医联体作为倍增基层服务能力的利器，作用日渐显现。安学军说，西城区15家社区卫生服务中心与上级区属医院及公共卫生机构成立医联体，实现管理、基本医疗和公共卫生服务的“三个一体化”紧密联系。社区卫生服务中心的上级主管区属医院建立全科医学科，调配专家到社区出诊、传授经验技能，并参与全科团队工作和签约患者会诊，让居民在社区就能享受到二三级医院同质化的服务。 在德胜，全科医学教研室和护理教研室的牌子格外显眼。仿真人等教学用具一应俱全，他们承担着首都医科大学全科医学和社区护理专业临床教学任务。当初为了买这些道具，韩琤琤没少花工夫。 2011年，韩琤琤和同伴为了一只糖尿病足模型，揣着一张5000元的支票跑去了天津。到了之后才发现，人家不卖一只，而是整套出售。韩琤琤说，看到整套设备，我们动心了，医生护士要心脏听诊、腹部触诊，如果用上仿真模拟人，会跟在真人身上操作一样。后来，这家公司被韩琤琤他们的执着打动，捐赠了一套给德胜。 为了让医护人员拥有好的职业发展前途，韩琤琤带着大家做科研，仅探索建立基于医—护—助责任的工作模式，相关产出就包括中标3个科研课题、发表14篇论文。 用工匠精神说德胜人，并不为过。因为很多会被常人忽略的细节，都被德胜人挂在心上。它们看上去跟医学技术无关，但却与品质密不可分。诊室里，专门为老年病人设计了有扶手的椅子，因为“他需要一个助力才能站起来”；地面用的是地胶，只因为可以让患者“脚底有一种踏实感”；窗帘是暖暖的藕荷色，让患者“有种温暖的感觉”…… 5月20日，蹲点的最后一天，是个周日，前一天晚上又下过小雨，原以为来德胜看病的没什么人，没想到一大早缴费处就排了20多人。后来才知道，每个周六周日，德胜的日门诊量都有300多人次。 在诊室门口的椅子上，赵阿姨和同伴说：“现在来这里看病，习惯了。有个小毛病、调个药直接找高大夫，必要时会把我转诊到北大医院。” 赵阿姨的描述，也正是家庭医生签约服务和分级诊疗制度设计的愿景。德胜的所想、所做，让这一愿景越来越清晰，越来越真切。 提示：重点加强高血压、糖尿病等专科服务能力建设，提高基层综合诊疗能力。（实习生 任芳言 本报记者 于梦非 郭晓薇 特约记者 姚秀军 田娜 对本文亦有贡献） |
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