| 刘氏重视中医阴阳五行学说和脏腑经络学说，重视人体阴阳平衡、脏腑调和的重要性，强调整体观念和辨 证论治，强调因人、因时、因地制宜原则和治病求本原则，这些学说思想几乎可以说是所有中医学家学术 思想的共性。刘氏学术思想特点主要有下列几个方面：一、气机论刘氏指出，气机运动是人体生命活动的 基本特征，而气机运动的基本形式是升降出入。升降出入是气机调畅的基础，也是维持健康的必要条件。 《内经》有言：“出入废则神机化灭；升降息则气立孤危。”人体的生理活动，包括人体之气与天地自然之 气的交通，脏腑之间的生克制化，精微物质的流布代谢，正气对病邪的抵御驱逐等，都依赖气机的升降出 入。外界病邪侵入人体以后，人体气机首先受到影响。在阴阳气血之中，气机受病最早，其受病的机率也 最高。 绝大多数疾病的病变在于气，未离于气。以气血相对而言，人身之病，其在气者十之七八，其在血者十仅 二三。气病有不影响于血者，而血病每关乎气。他还指出，人体气机的升降出入虽然是诸多脏腑功能的反 映，也是由诸多脏腑功能所维持的，但其中肝胆和脾胃的功能尤其重要。 这是因为肝胆是人体气机出入的枢纽，而脾胃是人体气机升降的枢纽。脾胃同居中焦，以膜相连，脾主升， 胃主降。胆主少阳春升之气，胆气运行的特点是“发陈”，阳气初生，由里向外；肝为厥阴，阴气初生，由 外向里。胆气出，肝气入，故二者为人体气机出入的枢纽。肝胆脾胃四个器官的气机升降出入正常，则一 身之气得以调畅；如果其气机升降出入失常，则一身之气皆有可能受到影响。反过来，肝胆脾胃的枢纽作 用也常常受到四者以外任何脏腑病变的影响。医生在治疗疾病时，要注意顺从其性，促进和恢复它们的升 降出入。刘氏指出，善治病者重视调气，善调气者重视调畅肝胆之气和脾胃之气。他在临床上善于用《伤 寒论》柴胡剂和泻心剂调理肝胆和脾胃，认为张仲景用柴胡剂调畅肝胆，用泻心剂调理脾胃，此最堪为后 世效法。柴胡最善调畅肝胆之气，推动气机出入，并由此促进脏腑功能的正常运行。《神农本草经》言柴 胡主“肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，此说明柴胡可促进六腑的新陈代谢，能推动少阳枢 机，并由此起到调和表里、消积化食的作用。在小柴胡类方中，柴胡辛散以助少阳胆气之出，黄芩苦寒以 助厥阴肝气之入，柴芩并用，则出入如常矣。然二者之中关键在于柴胡的疏解，故《伤寒论》用柴芩运转 枢机时，黄芩或可减去，而柴胡却是必用之品。依仲景法，柴胡剂中还可以用白芍之酸收，柴芍相伍，一 出一入，一散一收，促进肝胆之气的出入。 调理脾胃升降主要就是要降胃升脾。胃气以降为顺，胃气不降每由火旺气实所致，故降胃每用黄连、黄芩， 清火即是降胃。三黄泻心汤之治吐衄，干姜黄芩黄连人参汤之治寒格吐逆，皆属清火降胃。仲景亦习惯使 用姜、夏降逆和胃，此大抵为痰饮所致者而设。脾气以升为常，脾气不升多兼里寒，故既用参、草益气，亦用干姜温中。脾胃升降之间存在相互促进、相互依赖、相互影响的关系。用仲景方法治理脾胃，不治气 而气机自调，脾胃升降自然恢复正常。后世在使用半夏泻心剂时，又有加枳实、木香、砂仁的方法，直接 使用理气之药调理脾胃，亦有道理。 第三卷４１根据刘氏的经验，运转枢机、疏利肝胆、调理脾胃是治疗疾病的重要途径，无论何种疾病，亦 无论病情多么复杂，寒热夹杂，虚实疑似，表里不和，上下不通，看起来治之颇难，但只要表现出胸胁苦 满，口苦纳差，其脉弦细，即可用柴胡剂调畅肝胆，枢机一转，病自向愈。只要表现出脘腹痞闷，胃不降 而呕逆，脾不升而溏泻，即可用泻心剂调理脾胃，脾胃升降恢复正常，其病也能向愈。 刘氏善于用调气方法治疗疑难杂病，如用四逆散治疗阳痿的经验就十分巧妙：一男子患阳痿不举，郁郁寡 欢，情绪低落。刘氏辨证曰：阳痿一证，有阳虚者，亦有阳郁者。阳虚者人多知之，而阳郁者人每有忽略。 今患者郁郁寡欢，情绪低落，脉弦而舌红，是阳郁也。遂投四逆散，疏达肝气，配合以心理疏导，畅其情 绪，双管齐下，其病很快痊愈。他在临床上亦善于于主治方剂中加用调气之品，以加强疗效。如在治疗肝 病的方剂中使用气药，以治疗肝区疼痛为主的柴胡止痛汤与治疗腹水为主的白玉汤皆用紫菀、枳实；用五 苓散治疗“水痞”时加生姜、枳实；使用小柴胡汤治疗少阳枢机不利所致胸闷气郁时加香附、川芎，或与越 鞠丸联合运用，皆为此类。 女子善怀，故他治妇女气郁之病，常用逍遥散、柴胡汤、越鞠丸，而常常也有玫瑰花、绿萼梅的加味之法。 他在临床上一般使用的调气之品有青皮、陈皮、木香、砂仁、香橼、佛手、桔梗、枳壳、香附、川芎、紫 菀、郁金、槟榔、厚朴、浙贝、枣仁等，各依具体病情及具体病位加味运用。 刘氏说，调气是治疗疾病的一个主要方法，但调气的手段并不仅仅局限于使用理气方药，针对引起气机不 调的病因进行治疗，寒者温之，热者清之，虚者补之，实者泻之，发汗、吐、下，皆是调气。当然，使用 理气方药是调理气机的最为直接的手段。 二、攻邪论刘氏认为，从疾病发生学的角度来讲，正气不足是疾病发生的内在依据。邪气之所以能够侵犯 人体，疾病之所以能够发生，都是因为正气先虚，此即《素问》所谓“邪之所凑，其气必虚”。 但这只是就邪正力量的比较而言，只是说明发病过程，而决不是对病机的解释。如果从治疗学的角度来看， 疾病一旦发生，邪气即成为矛盾的主要方面，这就是古人说的“虚处受邪，其病则实”。此时祛邪即成为治 疗的首要任务。邪气去则正气自安，虚弱的正气在邪气离开人体之后即可自行恢复。因为人体正气的新陈 代谢是一种自然本能，只要没有不利因素的影响，没有干扰和妨碍，正气即可生生不息。那些拘泥于“邪之 所凑，其气必虚”理论，拘泥于“正气充盛则病邪自退”说法的人，不晓上述道理，欲在治疗中泛用补益，以 期获得“正旺邪退”之效，殊不知如此处理在理论上和哲学上虽然有其道理，但在治疗实践中往往行不通。 因为如果邪气未退而用补益，不仅可能滞邪留邪，还可能助邪；而且由于有邪气阻碍，正气却得不到丝毫 的补充。刘氏说，攻邪论并非金人张子和的发明，它是张子和根据张仲景《伤寒论》等著作提出来的。 《伤 寒论》治病就以祛邪为主，汗、吐、下、清、消诸法，俱是攻邪，不惟三阳病治宜攻邪，即或三阴病，其 因于邪实而要用攻逐方法者也不少。基于这样的认识，刘氏在临床上诊断辨证时注重对病邪的辨认，治疗 时注重祛除邪气。一肾炎患者浮肿少尿，他医作肾虚治之，不效。刘氏辨证曰，身面肿而脉浮，邪在表而 肺气不宣，水之上源不清，当发其汗。用越婢加术汤，一剂汗出肿减，再剂小便利而肿消。他曾告诉学生， 他早年在大连行医时，只知腰为肾之腑，腰痛者，肾虚也。 于是治腰痛每用六味类补肾，往往收效甚微。后来知道腰痛多有湿热及水气所致者，用清利湿第三卷４２ 热或化气行水之法收效甚佳。他还指出，就目前临床所见病证来看，病证谱总的表现是，阳证多而阴证少， 实证多而虚证少，热证多而寒证少。形成这种病证谱的原因是多方面的，其中最主要的原因是人生活在天地之间，处于风寒暑湿燥火之中，既得其益，亦可能受其害。此正如《金匮要略》所言“风气虽能生万物， 亦能害万物”。六*侵入身体，治之便当攻邪。从内因来讲，脏腑机能易于亢进，如心火过盛、肝阳上亢、 胃热过激等。即使脏腑功能低下，但脏腑功能的低下又易于导致继发的病邪，如瘀血、痰饮、宿食等，而 形成虚实夹杂之证。此外，如今人们生活富足，营养过盛，体内多有积热、蕴湿、痰饮、食滞。况且人们 喜进补品，无病之时经常服用，既病之后亦用补益。医生亦有不少迎合病人心理，或漫无主见者，病人欲 补即补之，以致目前用补之风愈演愈烈。诸如此类，便使邪实之证更加多见。这是应该引起医生注意的一 个问题。在治疗时，实证自然要祛邪，即便虚实夹杂者亦要以祛邪为主。扶正以祛邪是间接祛邪，多宜于 在正虚不任攻逐之时使用，否则收效不佳，不若用药直接攻邪取效快捷，待邪退之后再议扶正。所以“攘外 安内”较之“安内攘外”的方法更为常用。 刘氏指出，临床医生要注意对假虚证的辨认。在不少情况下，本为邪实之证，却表现出一些虚弱的症状， 为医者不可被这种假象所迷惑，误认为虚而用补剂。如身体壮盛之人，暴受邪气，或外感风寒，或内伤饮 食，本气未必皆虚，受病之后，反而出现虚象，如动作衰乏、四肢无力、恶食、呕泻、少气、虚冒之类， 此邪实为本，治之但当亟去其邪，不必误以为虚证或顾虑虚其正气，用药牵制。如临床上常见的慢性病毒 性肝炎，其主要的症状之一是体疲乏力，不耐劳作，祛邪治之，患者即感身体轻快，补气治之反而会使症 状加重。 刘氏在临床上常用发表攻邪、清泻里热、通泄腑实、除湿化浊、疏肝解郁、攻逐瘀血、利水化饮、镇肝熄 风、化痰散结、行气导滞等方法，所治疗的病证十分广泛。 三、火热论刘氏专攻《伤寒论》，兼及于《金匮要略》，对张仲景辨治火热病证的方法深有研究，颇多推 崇。《伤寒论》中，凡病之属于阳明、少阳、厥阴而用清凉方法者十有七八；太阳变证中属热者亦甚多； 六经病中属虚寒宜于温补者十仅三四，大多数病证兼有寒热，宜于凉温并用、攻补兼施方法，这说明张仲 景《伤寒论》对火热病证是很重视的。他说，古人认识到，人身五行各一，惟火有二；六气之中，火与热 居二。故《内经》病机十九条，属火者有五，这都说明火热致病的重要性和广泛性。后世医家对火热致病 予以了足够的重视，其最为著名者有刘河间等人。刘氏对刘河间的火热论作过较深入的研究，认为其“六气 皆可化火”、“五志过极化火”的学说很有道理。他晚年作有《火证论》，系统地论述了火证医学源流，论述 了火郁、火中、火痞、火狂、火痛等常见火证的脉因症治，是一篇十分成熟的医论。在这篇医论中，他论 述了实火、虚火、郁火、阳火、阴火的概念，提出实火宜泻、虚火宜补、郁火可发、阳火宜直折、阴火宜 温导的治疗原则。不过他在临床上尤加重视的还是实火证治，常用大黄黄连泻心汤、黄连解毒汤、栀子金 花汤、龙胆泻肝汤、化肝煎、泻青丸、清胃散、栀子豉汤、白虎汤、竹叶石膏汤、承气汤、导赤汤、葛根 芩连汤、白头翁汤等清热泻火之剂。鉴于目前火证未能得到人们足够重视的情况，他深以为忧，故在其《火 证论》一文中有“微斯人，吾谁与归”的感叹！刘氏专攻《伤寒论》，似乎古代寒证论的学说思想对他的影 响较大。但他重视实际，根据当今火证多见的临床事实，提出了新的火证论，在研究第三卷４３寒证的同 时，更加强调火热致病及寒凉清火方法的重要性，这对于我们是很有启发意义的。在临床上，他用清热泻 火方法治疗脱发，而不是如一般常规那样用补药养血滋肾。如一余姓男子，４２岁，患脂溢性脱发症，他 投三黄泻心汤。患者服药３剂，大便通泻，小便甚黄，头皮瘙痒与脱发遂止。他用清热泻火方法治疗面瘫， 而不是像一般常规那样用风药祛风解痉；他用清热泻火方法治疗身体疼痛麻木，而不是像一般常规那样散 风湿、通络脉。凡此种种，超出常规之外，又尽在医理之中，非有真知灼见，断无如此出奇制胜之法。他 的这些经验对中医治疗学是极大的发展，为中医临床医学增添了新的内容。 四、主症论和所有中医临床家一样，刘氏在临床辨证方面是十分注重传统的。传统习用的辨证方法，如病 因辨证、脏腑辨证、八纲辨证等，都为他临床所常用。不过，由于专攻《伤寒论》，受《伤寒论》辨证论 治方法的影响较大，故他更加重视六经辨证方法，坚持“六经为百病立法”的观点，认为六经辨证方法可以 广泛地用于临床各科疾病的辨证论治。正是由于对仲景学说的长期研究和受仲景学说的长期熏陶和深刻影响，他更加重视和擅长运用“抓主症”的辨证方法，临床应用得心应手。他认为“抓主症”是中医辨证的最高水 平，是中医成熟临床经验的体现。他说：“主症是辨证的关键，反映了疾病的基本变化，是最可靠的临床依 据。”主症是纲，抓住了主症就抓住了纲领，纲举而目张；抓住了主症，治好了病，也就是发展了《伤寒论》 的治疗范围，扩大了经方的应用领域（见《伤寒论十四讲》）。在这样认识的基础上，他曾多次撰文论述 抓主症方法的意义及其具体操作方法。在中日中医学术交流会上，他也作了关于抓主症方法的学术报告， 由此可见他对这种辨证论治方法的重视程度。抓主症是他临床辨证论治实践的主要特点之一，如临床见脚 挛急、舌质红、脉弦细即投芍药甘草汤；见口苦咽干、胸胁满结、大便溏泻或时腹自痛、小便不利、手臂 麻木、脉弦而缓者即投柴胡姜桂汤；见心下痞满、恶心呃逆、大便溏稀者即投生姜泻心汤；见大病瘥后虚 羸少气、气逆欲吐，即投竹叶石膏汤。凡此种种，不胜枚举，的确达到了炉火纯青的境界，故极其简练。 刘氏强调指出，主症就是疾病的主要脉症，是疾病之基本的、本质的病理变化的外在表现，是证的诊断依 据。在临床辨证过程中，抓住了主症就是抓住了疾病的本质，依据主症治疗就是治本，就能获得好的治疗 效果。因此抓主症是中医成熟经验的反映。刘氏指出，熟记并理解各种病证的主症是运用抓主症方法的基 础，是基本功。要善于抓主症就要多读书，多记书。如果医生的记忆中没有储存足够的“主症”，那临床抓 主症就只能是一句空话。 五、脾胃论《伤寒论》非常重视脾胃，后世医家总结出“保胃气”是《伤寒论》的基本治疗思想之一。刘氏 受张仲景“顾护胃气”学术思想的影响甚大，同时受李东垣脾胃论学术思想的影响也很深，因而他十分重视 脾胃。他认为，脾胃在人体生理、病理和疾病的治疗之中具有很重要的地位。这是因为，其一，脾胃是人 体后天之本，气血生化之源。天食人以五气，地食人以五味。人得五味之养，全赖脾胃功能健全；脏腑及 躯体的营养都依靠脾胃的消化功能。脾胃机能正常则人体气第三卷４４血充足，正气旺盛；脾胃机能不振 则人体气血来源匮乏，正气虚衰。其二，脾胃居于中焦，是人体气机升降的枢纽，一身气机的升降调畅很 大程度上取决于脾胃升降。脾胃升降失常则人体清气不升、浊气不降，上、中、下三焦都可能因此出现病 变。这一方面的道理已见于前面“气机论”。其三，外邪伤人，其由口入者，先伤于胃；饮食劳倦是临床常 见的病因，其伤亦中焦脾胃，故脾胃病以及与脾胃相关的疾病在临床上十分多见。他说，正因为脾胃在人 体生理、病理以及治疗方面占有十分重要的地位，故临床医生应该重视对脾胃的治疗。治疗脾胃不等于补益脾胃，治疗脾胃仍然要遵循热者清之、寒者温之、实者泻之、虚者补之原则。在补虚方面，他于四君子 汤类方剂、补中益气汤类方剂、建中汤类方剂、理中汤类方剂都较常用。他说，张仲景四逆辈、建中汤以 及李东垣补中益气汤系列皆可为后世效法，然二家在益胃养阴方面略嫌不足，叶天士等人养胃阴方法正可 作为补充，羽翼圣贤。在调理脾胃气机升降方面，他较多使用的是仲景半夏泻心汤类方和东垣补中益气汤 类方。他说仲景半夏泻心汤补脾泻胃，李东垣补中益气汤升清降浊，是临床升降脾胃的良好方法。此外刘 氏还较常用承气辈通泻胃腑。他对于杂证中兼见胃肠实邪壅滞的病变，往往于主治方剂之中加入少许大黄， 以去其壅滞，推陈致新，清降胃气。用小陷胸汤清化胃中痰热，用大黄黄连泻心汤清降胃火，用枳实导滞 汤清理胃肠、祛湿导滞，用泻黄散清泻脾家湿热，用平胃散除湿理胃，用桂枝加芍药汤理脾和络等，充分 体现了他调理脾胃方法的丰富多彩。 刘氏说，调理脾胃既可以直接治疗脾胃病变，亦可以间接治疗与脾胃相关的病变。有些病变似乎与脾胃无 密切关系，但若求之于中，却可取得较好效果，如大病久病调之于中，阴阳虚损调之于中等。诸如此类， 古代医生积累了较多经验，值得学习和研究。 六、水证论水证是指人体水液代谢障碍、水液内留而不能排出体外所引起的病证。《内经》言人体禀木、 火、土、金、水五行而生成，故水是人体的重要组成成分。水能载舟，亦能覆舟；有余不足，皆能致害。 不足者即是燥证，有余者即是水证。水液在人体的代谢，《素问经脉别论》论之精炼，与肺、脾、肾三脏 及膀胱、三焦有密切的关系。水在人体内升降出入，循环不已。水液内留、停蓄为病，也与此三脏二腑的 功能障碍密切相关，此人皆尽知者。不过，心脏属火，上居于胸，胸与火皆阳，为“阳中之太阳”。心脏阳气充足，则下焦寒水之气不能上冲为害；若心脏阳气虚弱，则下焦水寒之气便可能逆而上冲，致生诸病， 这方面的生理和病理现象则为人所未能尽知者。 水邪致病，范围甚广。因为水饮变动不居，上下表里，无所不到。其在表为浮肿，在里为胀满，在上为眩 晕昏冒、聋盲噫塞，在下为骛溏腹泻、小便不利，在心为悸动，在肺为咳喘，在胃为呕逆。刘氏指出，水 证的治疗方法，《内经》已提出了具体的原则，《伤寒论》、《金匮要略》提出了很多行之有效的方法， 包括许多至今在临床上广泛使用的方剂，为医者要谨记勿忘。其中需要着重提到的是，仲景通过治心、通 过温心脏之阳以治水的方法，今日不可不讲。他在长期的临床实践中认识到，仲景苓桂术甘汤为温心脏之 阳的代表方，用于今日临床上所常见的各种心脏病而具有水气上冲特征者，疗效十分可靠。在苓桂术甘汤 的基础之上再加上仲景治疗寒饮所惯用的干姜、细辛、五味子，即在某种程度上能治疗小青龙汤所不及的 寒痰冷饮疾病，这也是一种不可偏废的方法。苓桂术甘汤去桂枝加白芍即是苓芍术甘汤，亦即《伤寒论》 桂枝去桂第三卷４５加茯苓白术汤。桂枝走表利于上，而芍药走里利于下，桂枝利于阳，而芍药利于阴， 此二方正好组成一个阴阳、表里的方阵。刘氏在临床上亦常将苓桂术甘汤与真武汤联合使用，如此者则表 里并调，双补阴阳，更为全面。他在长期的临床实践中，不仅认识到了一系列的能够准确反映水饮的症状 和体征，如他所称“水舌”、“水色”、“水脉”、“水症”者，还创制了相当数量的治疗水证的有效方剂，凡此皆 说明他十分重视水证证治，在水证辨证论治方面也十分精到。 临证特色 一、治疗慢性病毒性肝炎的经验慢性病毒性肝炎是现今临床上极常见的一种传染病，是由肝炎病毒感染引 起的肝脏的炎性病变。目前临床上所见主要为甲型肝炎、乙型肝炎和丙型肝炎。各种原因所致肝炎在病原 上虽有不同，其病理过程亦有差异，但其基本病变则有相当多的共性。在治疗上主要是以清除病原体、保 护肝脏、恢复肝脏功能，以及处理合并症为目标。 慢性病毒性肝炎的中医辨证论治方法往往因不同的医生而异。目前人们对其病因病机的认识有一致处，也 有不同处。其一致处在于都认为慢性病毒性肝炎的主要病因为“毒”邪，其不同处在于对病机是否兼见湿热、 气滞、血瘀、脾虚、肾虚的认识上还有不少分歧。 刘氏在长期的临床实践中，创制了一套比较完整的对慢性病毒性肝炎的辨证施治方法。 他认为慢性病毒性肝炎之原始病因为湿热夹毒，此种病因从外界或经由口鼻、或经由皮腠进入人体。此时 发病与否，还要视人体正气、情志、体内宿邪而决定。一旦湿热夹毒盘踞肝脏，肝脏疏泄功能即受障碍， 气机郁滞，进而血脉瘀阻，这就形成了肝炎，这是肝炎的基本病机。在病变早期，湿热毒邪比较突出，偏 重于气分，主要表现为气热、气滞、气逆；病至中期病邪入于血分，气分之邪渐退，病变则偏重于血分， 主要表现为血热、血瘀、血虚。但无论早期还是中期，气分病变和血分病变都是同时存在的，只是各有侧 重而已。有时疾病才被发现即在血分，未见明显的气分阶段，因而不可以单纯根据疾病出现后病程的长短 区分气血。在疾病的传变过程中，病可以从血分复出于气分，甚至在气分和血分之间出入进退，慢性活动 性肝炎就属于这种情况。随着病情的进一步发展，由于肝气郁滞、血络瘀阻，三焦不能通调，或木郁土壅 和湿困伤脾，或热伤阴血、肝病及肾，可能出现水液运行障碍，导致水臌或症积形成。 按照刘氏的认识，慢性病毒性肝炎的发生发展机理参见后图。 由此可见，慢性病毒性肝炎的最基本的病变是湿热夹毒损伤肝脏以及继发的肝气郁滞和血络瘀阻，因而治 疗的关键是清利肝脏湿热、解毒、理气、活络。此外，在疾病的中期阶段，根据具体病情，或兼用温脾、益气，或兼用滋阴、养血，随证治之。刘氏创制的柴胡解毒汤、柴胡活络汤、柴胡鳖甲汤以及经方柴胡姜 桂汤就体现了这样的原则和方法。 从临床观察结果看来，慢性病毒性肝炎存在着气分和血分两种基本证型，绝大多数临床病证都属于这两种 基本证型。这两种病证可以称之为“气分肝炎”和“血分肝炎”。根据经验，在对慢性病毒性肝炎进行辨证时， 辨气血是最为关键的。 第三卷４６气分肝炎的基本证候特征是：肝区痞胀或疼痛、胸闷脘痞、纳差、恶心、厌油、烦躁、身体困 重、不耐劳作、多睡眠、尿黄，舌体大、舌质红、舌苔黄厚腻，脉滑弦或脉大、脉数；望诊尚可见面生粉 刺、面如蒙油垢，或面潮红，或白睛黄赤等征象。 血分肝炎的基本证候特征是：肝区痞胀或疼痛、身体疲乏、不耐劳作，烦躁，饮食基本正常，舌苔薄腻、 舌体不大或见瘦小，脉弦细。有时血分肝炎可以无明显的自觉症状，这是因为毒邪深伏于血分，而不明显 地表现于外的缘故。 在传统辨证标准以外，现代医学微观指标亦对气分肝炎和血分肝炎的鉴别有重要价值：一般而言，谷丙转 氨酶（ＧＰＴ）升高以及球蛋白升高是肝炎病在气分的标志，而乙型或丙型肝炎病毒标志物（ＨＢＶ－Ｍ 或ＨＣＶ－Ｍ）阳性以及清蛋白降低是肝炎病在血分的标志，临床辨证时要善于利用这样的指标。不过要 特别注意的是，这样的指标对气分肝炎和血分肝炎虽然有极重要的鉴别诊断意义，但在临床辨证时又不可 拘泥，还应当与中医传统指标很好地结合起来。例如，有时ＧＰＴ异常而在中医传统辨证时没有见到明显 的气分脉证，这时也要从血分去认识；反之，有时ＧＰＴ正常，但其病在气分的表现突出，这时即使肝炎 病毒标识物阳性，也要从气分去认识。凡此又需要医生对具体情况进行具体分析，灵活掌握。 至于治疗，气分肝炎即治气，血分肝炎即治血；气分入于血分者治其血，血分出于气分者治其气；气血同 病者先治其气乃治其血。这是一般**。气分肝炎以清热利湿解毒、调理气机为主，兼以疏通血络；血分 肝炎既要清热解毒、调畅气机，同时也要活络祛瘀、养血和血。这是因为肝脏既主疏泄，喜条达，其气机 的畅达能促进血脉的运行。而且肝脏又能藏血，故肝病恒多气血郁滞之病，因此其治疗也要兼顾气血，只 是视具体情况而各有侧重。 治疗气分肝炎的基本方是柴胡解毒汤，治疗血分肝炎的基本方是柴胡活络汤。 柴胡解毒汤由柴胡、黄芩、茵陈、炙甘草、土茯苓、草河车、凤尾草、土元、茜草组成。此方能疏肝理气、 清热利湿、凉血解毒、活血通络。 柴胡活络汤在柴胡解毒汤的基础上再加活血通络、养血和血的当归、白芍、泽兰、红花、海螵蛸而组成， 因而其作用的重点在于血分。 此二方的加减化裁很重要。湿热毒邪甚或肝胆火甚者，用柴胡解毒汤加垂盆草、大金钱草、龙胆草清热解 毒，名为三草柴胡解毒汤。肝区疼痛明显者，合用金铃子散（川楝子、延胡索）第三卷４７以疏肝活血止 痛；大便不实而属于脾气虚者，加白术、茯苓健脾益气；若兼有中寒者，加炮干姜温中；尿黄明显者，加 大金钱草、虎杖；ＳＧＰＴ居高不下者，加用垂盆草；絮浊试验异常、球蛋白升高、白蛋白降低，Ａ／Ｇ 比值倒置，重用土元、茜草；乙肝标识物阳性者可加叶下珠；伴有黄疸者，合用茵陈蒿汤或栀子柏皮汤。 茵陈清热退黄，为治疗诸黄的专药，无论阴黄还是阳黄，皆可使用。如果是阳黄，亦可单用一味茵陈水煎 频服，其用量可达３０克以上。凡湿热发黄，用茵陈蒿汤后，黄仍不退，但正气业已渐耗，脾胃之气受损， 阴分尚有伏热，如见手足心热，五心烦热等症，则转方用栀子柏皮汤治疗，其中用甘草扶助正气，利于邪实正虚者。总之，对于湿热发黄，用茵陈、栀子等清利湿热而退黄，治疗要有耐心。因为湿热缠绵，难以 一时尽去，要缓缓图之，不可操之过急。务使湿热邪气尽去才可罢手，若留有余邪，有可能出现反复，更 加难治。 又有一种湿热较重的病证，口渴喜饮，舌苔黄厚而腻，需用三石柴胡解毒汤，即柴胡解毒汤加生石膏、滑 石、寒水石。有些慢性活动性肝炎病例ＡＬＴ居高不下，用柴胡解毒汤往往效果不显，这时应该使用本方 治疗，一般能够取得较好效果。 也有暂时不宜用此二方而转用它方的情况，如出现新病（新感外邪），即治其新病；又如某种合并症突出， 则暂治其合并症。慢性肝炎如果失眠可用黄连阿胶汤治疗。如果肝炎腹满，用《伤寒论》厚姜半甘参汤治 疗。一患者腹胀难忍，午后犹甚，自觉有气壅滞于腹中，上下不通，投一剂而其病若失。此方的使用一定 要注意剂量比例，厚、姜、半用量大而参、草用量相对较小。 凡此完全遵循《伤寒论》“随证治之”原则。 若疾病出现阴证机转，湿甚伤阳，以致脾气虚寒，而成为肝热脾寒证者，转方用《伤寒论》柴胡姜桂汤。 方用柴胡、黄芩疏肝理气、清泻肝热，用桂枝、干姜、炙甘草温中散寒，用牡蛎、瓜蒌根散肝脏邪结。脾 气虚者可再加党参，有水饮者可另加茯苓。 若以肝区疼痛为主诉，或肝炎病痊愈后惟见肝区疼痛者（可谓之“肝炎后遗症”），予柴胡止痛汤，此方亦 为刘氏自制。其方 组成：柴胡、延胡、川楝、当归、白芍、刘寄奴、土元、茜草、皂角刺、片姜黄、海螵蛸、枳壳、紫菀。 此方在养血活血、化瘀通络的同时，注意调畅气机，这是考虑到气血运行相互促进的关系，气行则血行， 血行则痛止。如果胁下拘急疼痛，食少乏力，脉弦而缓，用柴胡剂不效，此为土衰木乘，治之宜用小建中 汤扶脾培土而伐木缓肝。待其痛止之后，如果病情需要，再用疏肝之剂。根据刘氏的经验，慢性迁延性肝 炎，右胁放射性疼痛，上达肩胛，下至腰部，或见右臂与手指麻木，下午腹胀，脉弦而缓，用本方有效。 若阴虚血热转甚，证见五心烦热、衄血，或遗精，舌红绛，脉细数者，用刘氏自制柴胡鳖甲汤。方用鳖甲、 牡蛎、玉竹、生地黄、麦门冬、沙参、白芍滋阴养血柔肝，用土元、茜草活血通络，配合鳖甲、牡蛎软坚， 少用柴胡疏肝理气，并引诸药入于肝。有湿热者加用茵陈清利湿热。 根据刘氏的经验，病毒性肝炎要慎用补法，尤其在疾病初期更是如此。此病湿热夹毒，邪气较甚，气滞血 郁，往往因其湿重和气滞而见有身倦疲乏、不耐劳作的症状，似乎气虚，断不可早用补气。而由于热及血 分，血郁血热，往往有五心烦热，似乎阴虚，断不可早用滋阴。只是到了疾病的中后期，正虚突出，始可 补虚。不过即使此时，也尚未可单纯用补，还是要兼顾其病邪实的一面。 在饮食护理方面也要严加注意。其中较重要的有三条：一者注意饮食清淡，忌食荤腥油腻。不少患者错误 地以为得病以后要加强营养，大量进食高蛋白食物，或囿于肝炎需要高蛋白以利于肝细胞修复的理论而大 量摄取，殊不知其结果适得其反。临床因此种原因而致肝病加第三卷４８重或病情反复的比比皆是；其二 要注意适当休息，不可使脑力及体力过度疲劳；其三要节制房事，切忌耗伤气精。肝脏本已病困，复耗肾 之**，虚其母，此正所以薄其恢复之望。 二、治疗肝硬化的经验肝硬化是当今临床上的常见病，是一种由不同原因引起的慢性进行性弥慢性肝病， 目前临床所见者多为肝炎后肝硬化。此病临床早期可无症状，后期出现肝功能减退、门脉高压和多系统受累等多种表现。此病在古代主要称为“单腹胀”、“臌胀”。刘氏认为，此病与一般水肿不同，它主要由于不同 原因影响肝的疏泄，进而引起肝脏血络瘀阻、三焦水液运行障碍所致。此病之水液停积于腹中，或兼散于 体外，这虽然与肺、脾、肾三个水液代谢的主要器官不无联系，但其基本病变在肝，而不同于一般的水肿， 故其证治与一般水肿不同。古人将此病归于“四大难治证”，而并未说水肿是四大难治证之一，这就从某种 程度上说明了这一问题。总之，此病若在早期，治疗正确，每能痊愈。若到晚期，病变趋于更加复杂，气 血俱病，虚实互见，寒热错杂，治之十分困难。 根据刘氏的经验，在肝硬化的早期阶段，治疗一方面要祛除病因，另一方面要调畅肝气，活血通络，与前 述慢性肝炎的治疗原则上是相同的，可以用柴胡活络汤为基本方，随证化裁使用。 这是因为早期肝硬化与慢性病毒性肝炎在病理改变上是交叉的，病机接近于一致，所以治疗就基本相同。 若肝功能损害明显，转氨酶增高，仍用柴胡解毒汤；若出现蛋白质代谢异常，尤其是清蛋白降低，则重用 土元、茜草；如果出现阴证机转，见大便溏薄、腹中隐痛、面黄脉软，则用柴胡姜桂汤疏肝和络、温中散 寒。临床观察结果提示，慢性病毒性肝炎若出现慢性腹泻，往往是疾病有转变为肝硬化趋势的反映，多由 肝郁气滞、血络瘀阻加重、肠道郁血、脾虚不运所致。早期肝硬化出现慢性腹泻则表明疾病有进一步发展， 有出现腹水的可能，应引起医生的警惕。 肝硬化中、晚期，由于出现腹水臌胀，治疗时不仅要调畅肝气、活血通络以及针对病因而清热解毒，同时 还要考虑疏通三焦，通利水道，消除腹水，标本同治。这时在辨证上“谨察虚实”是十分重要的，即要认真 辨析虚实。形寒肢冷为虚，气怯疲软为虚，大便稀溏为虚，脉沉细弱为虚；烦躁易怒为实，大便燥坚为实， 面红目赤为实，脉弦滑大为实。根据刘氏的经验，审察正气之虚实，固然要全面地平脉辨证，但辨大便是 其中的关键一环。大便秘结者，即使形气不足，邪气实也是主要的症结，可任攻邪；而大便溏稀者，即使 舌红苔黄，脉实大浮滑有力，正气虚也就成为矛盾的主要方面，治疗时不可不顾护其正气。此时的“虚”主 要是脾气虚寒，需要温中益气。医生不可因其舌红脉实，而不敢运用温补。就临床所见，失代偿性肝硬化 见大便溏者十有六七，这种现象从一个方面说明正气虚是肝硬化病变过程中的一个不容忽视的问题，医生 在治疗时要注意顾护正气或扶助正气。由于腹泻、便溏是很普通的临床表现，看似无关紧要，容易被医生 忽略，故此不惮其烦，强调再三。 在活络利水的同时扶助正气，攻补兼施，这虽然不能见显效于眼前，但可以留人治病，赢得时间，而最终 可望获得较好的治疗效果。如果一味峻攻猛逐，却是虽可以见立竿之效，而亦必见旋踵之害，不可不慎。 古人对这一问题给予足够的重视，如朱丹溪在《格致余论臌胀论》中说：“医者不察病起于虚，急于作效， 炫能希赏；病者苦于胀急，喜行利药，以求一时之快，不知宽得一日半日，其肿愈甚，病邪甚矣，真气伤 矣，去死不远。”“此病之起，或三五年，或十余年，根深第三卷４９矣，势笃矣，欲求速效，自求祸耳。 知王道者，能治此病也。”中晚期肝硬化腹水患者的正气虚损主要表现为肝、脾、肾的虚弱。其以脾气不足 为主者， 可选用实脾饮、 寒胀中满分消汤。 如果偏于热， 亦可用热胀中满分消汤， 必要时， 此类方剂中的“参”， 若用党参则嫌其力弱。如果兼见肾阳虚寒，成为**，证见大便溏薄，畏寒气怯，四肢不温，脉沉而软， 小便不利，面色黧黑，心悸头眩，可用真武汤温阳利水。如果肾气不足，气化不行，可用济生肾气丸。正 气大虚者，可暂时以扶正为主，保元汤可以选用。水邪较甚，腹满脉急者，亦不妨暂时用西药安体舒通等 利尿药作“冲击治疗”，是为急者治标。 中期肝硬化腹水不盛而腹胀较突出者，可用经方厚朴生姜半夏甘草人参汤治疗。此方药简力专，见效颇快。 医者不要以为此方无利水之品而不能治腹水，不要以为此方方小而不能治此大病。曾治北京一阴姓女患者， ３年前确诊为肝硬化，就诊时主诉腹胀，尿少，疲倦乏力，纳差，大便干湿不调，形瘦，面赤，舌红，脉 软。Ｂ超提示有少量腹水存在。投厚姜半甘参汤７剂，腹胀十减七八。当然，此方的主要作用是理气除满， 对肝硬化本病的作用尚嫌不足。早中期肝硬化有表现为三焦火盛者，患者烦躁易怒，失眠多梦，口渴咽干，面红目赤，腹胀便结，尿黄短 涩，甚或牙龈出血，脉弦滑大，舌红苔黄。此时即使有腹水存在，也要用苦寒直折其热，投黄连解毒汤有 效，能够扭转病势。但是应当注意，此时火盛毕竟是标，苦寒不可久用，火平即要停止。 还有一种情况，腹水而兼有肝肾阴虚、血分有热的病机。由于这种病机是与腹水并存的，利水则进一步伤 其阴血，滋阴则助长水湿。一般人障于腹水之一叶，不敢使用养阴方法，而往往也不会使用滋阴利水法， 刘氏所自创的柴胡鳖甲汤对此证正为适用。此方重在养阴，兼以祛瘀通络，并不刻意治水，但不少患者在 服药一段时间后，不惟阴虚血热的症状明显改善，而且腹水也得到明显减轻甚至消失。北京一所大学的青 年教师于某，患慢性病毒性肝炎多年，后演变为肝硬化，腹胀尿少，五心烦热，口渴纳差，消瘦疲乏，舌 红脉数。Ｂ超检查提示有少量腹水存在。刘氏处柴胡鳖甲汤，服药后逐日好转，２个月后临床恢复。 又有一种情况，腹水病程较长，虚实夹杂，虚多实少，病者胀急，不宜缓补，而实际上用补药也不会迅速 取得明显疗效；但又不可峻攻，否则正气不支。刘氏在长期的临床实践中，创制了“白玉汤”，用于此种情 况，效果较好。其方剂 组成：茯苓、玉米须、白茅根、抽葫芦、冬瓜皮、大腹皮、益母草、车前草、土元、茜草、川楝子、延胡、 紫菀、枳壳。此方通调气机、理血活络，上利肺气以行治节，下开水府而畅三焦，虽有去水之力，然无伤 正之弊，施用于用补不应者，每获良效。 肝硬化与慢性病毒性肝炎的饮食调护相同。 |
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