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【病史资料】 患者，女性，32岁 身高156厘米，体重59公斤，BMI：24.2 【主诉】 头晕、意识障碍3天伴发作性四肢抽搐3次。 【病史】 患者因：“头晕、意识障碍3天伴发作性四肢抽搐3次”入院。患者于3天前上午10:00左右蹲着劳动时突感头晕、视物旋转，家属立即搀扶患者时，患者即出现意识障碍，呼之不应，于当天送至贵州省六盘水市人民医院途中出现呕吐1次，为胃内容物，当时诊断为“意识障碍查因：1）脑梗塞？2）颅内感染？3）食物中毒？经治疗（具体不详）无明显好转，遂到我院急诊内科就诊，行CT平扫示：1.右侧大脑脚、脑干及左侧小脑半球片状稍低密度区，性质待查。 为进一步诊治，以“意识障碍查因”收入我科。自起病起后出现肢体抽搐3次，每次发作时症状相似：伴牙关紧咬，面色青紫，无口舌咬伤，每次持续1分钟后抽搐停止。病程中可见患者自主翻身及四肢活动，呼之无言语对答，偶可见睁眼，无发热、咳嗽、咳痰，未饮食，大便未解，小便留置尿管，体重无明显变化。无糖尿病；无高血压；无饮酒、抽烟、药物接触史；无骨科相关疾病；无其他心脏相关疾病；2004年因生育后大出血输血1次，无家族史。
【体格检查】 皮肤黏膜色泽正常，口唇无发绀，无黄染，无皮疹，无出血点，无瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性可。皮温正常，湿度正常。 头颅五官无畸形，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球居中，双侧眼球运动检查未配合。双侧外耳道无畸形，乳突无压痛，鼻翼无煽动，鼻无阻塞，无出血，副鼻窦无压痛，口唇无发绀，伸舌、双侧咽反射、饮水试验未能配合。 胸：胸廓对称，胸骨无压痛，乳房正常对称，呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。 肺：叩诊清音，呼吸规律，双肺呼吸音粗糙，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。 心：心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界无增大，心率：90次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦音。 腹：外形平坦，腹部柔软，无腹壁静脉曲张，无压痛，无反跳痛，无肌紧张，腹部无包块。 肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音未见异常，3次/分。肛门生殖器未查。 脊柱及四肢：脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形，无下肢静脉曲张，无杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。 专科查体： 昏睡，呼之不睁眼且无言语对答，可见患者翻身及四肢自主活动，疼痛刺激可见痛苦表情，记忆力、定向力、计算力、理解力等高级神经功能检查未能配合，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，双眼运动、伸舌、双侧咽反射、饮水试验未能配合。双侧颜面、肢体针刺痛觉感觉未能配合。四肢肢体肌张力正常。疼痛刺激时左上肢肌力2级，左下肢肌力4级，右上肢肌力3+级，右下肢肌力4+级，四肢腱反射正常，双上肢Hoffmann征（-），双下肢Babinski征、Chaddock征（+），双侧指鼻试验、快速轮替试验未能配合。双下肢跟膝胫试验、直线行走试验、闭目难立征不配合，颈抵抗两指，双侧Kernig征、Brudzinski征（-）。 意识状态：昏睡 语言功能：沉默不语。 感觉检查：不配合。 运动检查：左上肢肌力2级，左下肢肌力4级，右上肢肌力3+级，右下肢肌力4+级。 神经反射检查：无异常。 病理反射：双下肢Babinski征、Chaddock征（+）。 【实验室检验】 血糖：4.7mmol/L，糖化血红蛋白：5.1% 血脂：LDL 2.9 mmol/L，TC 5.6 mmol/L，TG 1.3 mmol/L，HDL 0.8 mmol/L， 血压：115/70mmHg 凝血机制：正常。 血生化：肝肾功正常。 电解质：Na：131mmol/l，K 3.2mmol/l； 抗HIV抗体（—）； 抗核抗体谱、ANCA全套、免疫全套、PCT、CRP正常 心电图：窦性心律 颈动脉彩超：右侧椎动脉狭窄，双侧颈总动脉、颈内外动脉、椎静脉、颈内外静脉，左侧椎动脉未见异常。 心脏彩超示：正常。 【影像学检查】 头颅MRI+DWI+增强： 1、双侧丘脑、大脑脚、桥脑左份、左侧枕叶及小脑半球及蚓部多发斑片状稍长T1稍长T2信号影，脑弥散成像（DWI）呈弥散受限表现，考虑为急性脑梗塞，建议复查； 2、头颅MR增强脑实质及脑膜未见明确异常强化。     【诊断流程】 1、急性多发性脑梗死（基底动脉尖综合征） 依据：青年女性，既往身体健康；突然起病，于劳动时突然出现头晕、视物旋转，伴意识障碍，发作性四肢抽搐。查体：不言语，四肢肢体肌张力正常。疼痛刺激时左上肢肌力2级，左下肢肌力4级，右上肢肌力3+级，右下肢肌力4+级，四肢腱反射正常，双上肢Hoffmann征（-），双下肢Babinski征、Chaddock征（+）。根据患者的病史、体征，符合脑血管病的特点，MRI检查明确诊断。 2、继发性癫痫 自起病后患者出现肢体抽搐2-3次，牙关紧咬，面色青紫，无舌咬伤，每次持续1分钟。 3、脑梗死原因待查：①血管畸形？②先心病？③自身免疫性疾病？中枢神经系统血管炎可能？平素身体健康，突然起病，出现脑血管意外。本次入院虽然免疫相关的检查结果无异常，但仍不能排除血管炎的诊断，需随访。 【初步诊断】 1、急性多发性脑梗死（基底动脉尖综合征） 2、继发性癫痫 3、脑梗死原因待查：①血管畸形？②先心病？③自身免疫性疾病？中枢神经系统血管炎可能？ 【治疗】 1、神经内科护理常规 2、一级护理，书面病危 3、抗血小板聚集治疗 4、改善循环，神经营养； 5、早期肢体功能锻炼； 6、预治并发症 7、血塞通0.4g，ivgtt，qd；依达拉奉30mg，ivgtt，bid；地塞米松 10mg，qd 【最终诊断】 1、急性多发性脑梗死（基底动脉尖综合征） 2、继发性癫痫 3、脑梗死原因待查：中枢神经系统血管炎可能？ 【预后】 经治疗后患者病情好转，出院时言语缓慢，构音不良；肢体功能有恢复，左上肢肌力3+级，左下肢肌力4级，右上肢肌力4级，右下肢肌力4+ 级。双下肢病理反射Babinski征（+），Chaddock征（+）。
【小结与思考】 患者因头晕、意识障碍3天伴发作性四肢抽搐3次入院。头颅MRI+DWI+增强：1.双侧丘脑、大脑脚、桥脑左份、左侧枕叶及小脑半球及蚓部多发斑片状稍长T1稍长T2信号影，脑弥散成像（DWI）呈弥散受限表现，考虑为急性脑梗塞常。经过抗血小板聚集、血塞通活血化瘀、激素抗炎等治疗后患者病情好转。患者为青年女性，无脑血管病的危险因素，根据入院后相关检查，考虑该患者的病因为血管炎的可能，需长期随访。  ▲ 更多精彩医学内容尽在 ▲ |
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来自： 黄氏本草堂 > 《7-西医神经内科》
