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2015年至今，我国血管内超声（IVUS）呈较快增长趋势，每年超声导管销量均保持35%以上的增长，高于每年PCI数量的增长速度。然而，我国PCI术中使用IVUS的比例依然偏低，2017年PCI术中使用率仅为5.3%，而日本、韩国、美国的该数据分别是90%、85%、15%。6月3日，第十二届东方心脏病学会议（OCC 2018）上，同济大学附属同济医院刘学波教授就最新IVUS中国专家共识进行了详细讲解，帮助广大医生掌握IVUS在冠脉疾病中的应用。 刘学波教授作报告。 我国的PCI量逐年升高，《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》和欧美最新指南均建议在复杂病变PCI中使用IVUS指导以优化支架置入，然而，目前国内PCI中IVUS使用的比例仍处于较低水平，国内目前并无规范IVUS使用及其操作、测量的共识。 介入医师越来越关注腔内影像学指导和优化PCI的重要性，常用的参考文献还是美国编写的《2001年血管内超声图像获得、测量及报告专家共识》。为给我国医生提供切合我国国情的最新指导工具，我国IVUS专家总结了迄今为止有影响力的IVUS临床研究，归纳国内IVUS和心脏介入专家临床经验和使用体会，在规范国内IVUS临床使用的基础上，提高临床医生腔内影像学运用和解读水平。 基于此，国内30余名腔内影像学和介入心脏病学专家共同参与了《血管内超声（IVUS）在冠状动脉疾病中应用的中国专家共识（2018）》的编写和修改，其中，参考文献17%来自国内专家发表的论著，全文篇幅近1万字，该共识的内容大纲，见图1。 图1. 共识内容大纲。 1. 电子相控阵式探头 本探头晶体不需要旋转，探头频率为20 MHz，有64片晶体，用于合成图像。 2. 机械式探头 探测晶体为单片，在驱动轴上旋转40 MHz，为单片晶体，可实时成像。 3. 虚拟组织学IVUS成像（VH-IVUS） 通过功率频谱的处理进行比较分析，将不同性质的斑块标注成不同颜色。 1. 术前准备 术前常规肝素化，应用硝酸甘油可减少痉挛及真实反映血管的大小。 2. 导管准备 注意冲洗导管的重要性，送入冠脉前需去除环晕伪像。 3. 图像调整 可调整景深和增益来适应不同血管的管径，并调整图像信号的清晰度。 4. 导管回撤 尽量采取自动回撤，以获得病变长度，常用的回撤速度是0.5 mm/s，部分特殊病变注意与手动回撤相结合。 5. 图像分析 注意长轴、短轴的结合。 6. 相关的并发症 与操作相关的常见并发症有冠脉痉挛、气栓、夹层、冠脉急性闭塞和心律失常等，发生率在0.5%~3.0%，使用防痉挛药物及轻柔操作可减少并发症的发生。 1. 正常冠脉的血管影像 正常冠脉的影像可见三层组织，两个分界面，即管腔-内膜交界面和中膜-外膜交界面，见图2。 图2. 正常血管影像。 2. 冠脉粥样斑块 IVUS通常将斑块内的回声与血管周围代表外膜或外膜组织的回声进行比较，据此可分为低回声斑块、致密回声斑块、钙化斑块和混合斑块等不同类型，见图3。 图3. 冠脉粥样斑块。 传统灰阶IVUS对'易损斑块'缺乏明确的定义。早期研究认为能够检出斑块破裂和'易损斑块'，特征包括斑块内低回声区面积＞1 mm2，斑块内低回声区占斑块的面积比＞20%，纤维帽的厚度＜0.7 mm。 3. 特殊病变的定义和影像学特点 特殊病变主要包括血栓、夹层、动脉瘤（真性与假性动脉瘤）、心肌桥、血管真假腔的识别以及支架等。金属支架及生物可降解支架的影像学特点主要包括支架贴壁不良、支架断裂和支架内再狭窄等。 1. 边界的识别 冠脉壁的两个分界面是指管腔内膜界面和外弹力膜界面，见图4。 图4. 冠脉壁的两个分界。 2. 管腔的测量 管腔横截面积是指管腔边界包绕区域的面积（CSA）。确定管腔边界后可开始下一步测量，包括最小管腔横截面积（MLA）、最小和最大管腔直径、管腔偏心率和管腔面积狭窄等。 3. 动脉粥样硬化病变的测量 动脉粥样硬化病变测量主要包括动脉粥样斑块CSA、斑块厚度、斑块偏心率和斑块负荷。 4. 钙化测量 钙化测量主要是钙化病变的半定量测量。 5. 支架的测量 支架的测量包括支架CSA、最大及最小支架直径、支架对称性及其偏心指数、支架扩张系数以及支架内再狭窄（ISR）等。 6. 血管重构 血管重构包括正性重构及负性重构。 7. 病变长度测量。 （一）用于支架置入前病变分析和判断 介入治疗中IVUS的界限值为面积狭窄＞70%，最小管腔直径（MLD）≤1.8 mm，最小管腔面积（MLA）≤4.0 mm2。 近年来荟萃分析结果显示，对于非左主干、参考血管直径＞3 mm的病变，介入治疗的IVUS临界值为MLA＜2.8 mm2；对于参考血管直径＜3 mm的病变，介入治疗的IVUS临界值为MLA＜2.4 mm2。 使用IVUS可以对冠脉病变程度、性质和累及范围进行精确判断。需要注意的是，强调IVUS所测量的MLA只能用来估测血管的缺血情况，FFR可作为判断缺血的标准。 （二）支架置入后的评估 早期金属裸支架置入理想的IVUS标准（MUSIC标准）包括支架完全贴壁、支架内最小CSA≥平均参考CSA的90%、偏心指数≥0.7。在药物洗脱支架时代，支架扩张无疑是预后主要的指标，支架内最小管腔面积≤5 mm2、支架边缘斑块负荷≥50%、支架边缘夹层、弥漫的支架贴壁不良是远期不良事件的独立预测因素。 （三）对特殊病变的指导 1. 在左主干病变中的应用 由于左主干的解剖特点，使得造影很难对其病变的程度作出准确的估计，相比口部及体部的病变，远段复杂分叉病变更为常见（70%~80%）。从LAD及LCX分别回撤非常重要，左主干病变中MLA参考CUTOFF值。此外，IVUS还可以指导单支架及双支架选择，判断支架膨胀与再狭窄发生的相关性。 2. IVUS在分叉病变的应用 IVUS可明确分叉病变的性质，对于斑块负荷的分布、形态了解更为明确，对单支架及双支架术式的决定有很大的指导作用。术中对于导丝的走行也有重要的指导意义，通过IVUS观察支架扩张情况及支架边缘夹层，可以优化远期效果。 3. IVUS在CTO病变中的应用 对于CTO病变，IVUS可以对闭塞病变起始部进行识别，判断和探寻真腔。在反向 CART技术中的应用，IVUS可以明确正逆向导丝的空间关系，测量病变血管的直径和病变长度，选择支架置入的位置，优化远期结果。 4. IVUS在钙化病变中的作用 IVUS用于钙化病变中可以判断钙化位置，指导旋磨头的选择，并通过钙化角度对旋磨进行指导。 IVUS作为腔内影像学技术，不能直接进行功能学评估，因分辨率的限制，使其对于斑块纤维帽、微小的内膜撕裂及糜烂、小血栓等结构难以分辨。临床上可与其他腔内影像学及功能学检查手段结合，以提供更加完整的组织学及功能学信息。 |
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