从抵当汤悟脉沉的攻下法

 沉脉是在一次看妇科月经过期不来，小腹憋胀，心烦时摸到的，当时脉沉到几乎摸不到，包括寸关尺。这个思路曾经在冯世纶老师第五次经方开班时，想表达这一感悟，但是当时表述的没有很清晰。寸关尺这个诊脉法大家都用，可是感觉常常是心中明了，指下难明，所以摸脉是经验积累和读书悟性相结合的，不能凭脉定证，但是脉有时确实有一定的指导意义，就是说有一定的可靠性，如郁脉、越脉、弦脉、浮脉，以及左以候左、右以候右、上以候上、下以候下（胡希恕）有意思。

沉脉是指寸沉，还是指尺沉，我的经验是三部都沉，当时我用大柴胡合桂茯丸是很有效的，并没有用原方抵当汤。这叫宗法不宗方。

陈柏涛书中有这样的话，法重药轻，药重法轻，很有实践指导意义。

一种感悟要详细把它论述成有力有理有据的文字，那便是一篇好作文，甚至是一篇论文，但我现在不把心思用在这里，更喜欢随笔的方式记录下来这一灵感，其实中医处方这种灵感是重要的。

下面读原文，悟就这么产生了：

2 辨太阳病脉证并治（中）

124、太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满。小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。(脉微而沉，怎么和结胸联系在一起，还有个“反”字，这个是寸脉吗，因为心脉和肺脉分别对应左右寸，心肺都在胸，所以寸沉微，推测胸为常理，可是没有结胸的症候呀。看到患者发狂、心急火燎、烦躁的样子，有人说是肝火忘，脾气大，好像是阳证，热症，其实这个不能看作发热的热，烦热的热，他是小腹当硬满，如果小腹硬瞒存在，那就是抵当汤类了，这个反字就有意思了。如果不是小腹硬满，他就是胸满，那这个不是正应了这个寸脉了吗，这个不是反，而是为常了。你看什么叫辨脉辨证呢，这个过程不是在分辨吗？)

125、太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬。小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也。抵当汤主之。(这个是脉沉而且结，这个你第一眼看到病人面肤颜色显黄，黄黑也好，黄白也好，阳黄也好，阴黄也好，人们会想到贫血，湿热，寒湿，想到瘀血的就相对深了一层，胡希恕有个闲言碎语说不要一看到这个人虚就补，袪瘀也是种法。你要佐证是不是瘀血呢，你看看有没有小腹硬满，有没有发狂，有没有夜间病重，有没有嗜食，有没有皮肤甲错，有没有小腹痛经，唇干舌燥，舌绛，瘀斑，舌下青筋迂回，是不是常在夜间发作，是不是忘性大，是不是大便颜色很重等，这些都是经验症状，不见得每个必备。这个少腹硬满有瘀血和小便不利的关系，这个仲景也教咱们了。这里开头说太阳病是什么意思呢，因为太阳病是个热性阳病，他指的是这个热，用因为有瘀血这个热，有时发烧，有时发黄也是瘀热，烦躁也与热有关，这个热你要细辨，有人外邪之热随太阳经入膀胱，是不是之仲景的意思不重要，重要的是只要你辨对了这个是瘀血可能伴随的热就可以了。仔细想想这不是平脉辨证吗？)

126、伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也。当下之，不可余药。宜抵当丸。（经过上面的分析，这一段可以说是重复。可是今天这个话题还真是由此而感写的，为什么，因为今天在诊病时给一个患者一包清开散冲服，就喝不喝药渣引起的此番话题。我说这个吃不吃药渣是有来头的，就来自“当下之不可余药”，不可余药是说抵当这个药厉害，非抵当不可，其他药不行。有人就解释说连同药渣也一起吃了。真有这人恨病吃药，又经济条件不允许，把药渣也吃了。当然这也是胡希恕讲的，权当故事，但是很生动。）

4 辨阳明病脉证并治

237、阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬（康平本做“尿虽难”），大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。(这段没有提到脉，但是对瘀血这一特点用攻下这个法又有新的辨法，说以读仲景的书你前后连贯相互佐证是个好办法，这个方法也是胡希恕教的。瘀血症还有个喜忘，后世都认为脑为髓海，而肾主骨生髓，随意记忆力不好都归到肾。胡希恕直接联系到脑，后来我们更可以看到胡希恕把蓄血，癫狂，中风很多归到瘀血常常影响到脑而用大柴胡汤合桂枝茯苓丸，这个方与王清任的血府逐瘀丸相比较，因为现在用王清任的很多，胡希恕说仲景把瘀血证研究的要比王清任的好很多。这段大便颜色，虽硬但是很利也是一种辨法。你不要说这只是些普通症状，可是仲景他就是善于分辨这些症状来治疗疾病，而且处处在辨，在分辨。这个喜忘，就是忘性大，记性不好，西医称的强迫症。这样说大家好理解，可是问你忘性好不好，有的人反应不过来，你回答还可以，说明你说你自认为记忆力还可以；你回答很好，大夫会扑哧一笑，你忘性怎么会很好呢；如果你回答不好，你原本是想表达记性不好健忘，可是你的回答确是忘性而记性好。这样的问诊说的好是大夫幽默，说的不好是大夫设的语言陷阱，借用江湖算命先生的语言把戏，是后者的话你要小心了。另外有人说仲景75、未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也，所以然者，以重发汗虚故如此。发汗后，饮水多，必喘；以水灌之，亦喘。这是仲景在卖弄。我觉得这不是仲景的江湖现象。)

257、病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。(这一段很有意思，之所以有意思是仲景前面做了很好的铺垫，所以这条看似不起眼，可是是临证的高境界水平，也是戏称瞎猫逮住死耗子的戏称。前面有条是太阳开头却辨到攻下的抵当汤上来，还有一条是阳明病开头也辨到攻下的抵当汤来。太阳篇仲景从脉微脉沉脉沉结，少腹硬满，身黄等引申辨脉证到瘀血，太阳病脉是浮的而搭手脉是沉的，太阳病常在头项背而患者开口就说自己肚子憋胀，太阳病脸色有缘缘色赤而一眼看上去病人发黄，拿要考虑是不是瘀血了。为什么开头说阳明证，其实他是问诊时听病人说便秘，他就问你忘性大不大，颜色黑不黑，大便利不利，来看你是不是有瘀血。望是黄，闻是便秘小腹小腹硬瞒，问是喜忘，小便利，切是脉沉脉微，所以就判断此人有瘀血。你看这阳还原临床行吗？而这条开头无表里证也辨到抵当汤上来。仲景这叫什么辨证呀，不是矛盾吗，不是想咋说就咋说吗，还叫人怎么学呀？脉浮数，有浮涩，有浮紧，有洪大，有浮需。浮取就能摸到的脉和沉取能摸到的脉，一般认为浮脉浮你用点拉肚子的药你不怕，你脉都摸不到，使劲按你也摸不到你还给人家用下药，出了问题你兜着吧，这是一般人的看法。可是你看看仲景他却不不这么看，你脉沉可以用攻下的法，你脉浮可以用攻汗的法，这个“虽”字，虽脉浮数可下之，很肯定。你高烧不退，虽然大便干但是很利，脉浮数但是没有喷嚏等表证的，不用攻汗的法也不用攻下的法。是瘀血的情况，但是也不见你发狂，也不见你甲错，你虽然大便六七日没有大便还能吃能喝，没有一点堵塞的迹象，能用下法吗，仲景果断地说这种高热人可以用。这是何等的气魄和胆识。而且仲景还把这种能吃能喝的情况成为嗜食，合热则消谷善饥。胡希恕常言过去有种陋习，汗吐下三板斧，现在也不缺乏，什么病都给你来个清积，好像现代人生活条件好了，清积也很时髦。其实不然，我针对这种状况，一直在体会仲景的虚劳、百合等虚热的理念。)

金匮要略10  腹满寒疝宿食

19、寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸、刺、诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。

 

 

金匮要略22  妇人杂病

14、妇人经水不利下，抵当汤主之。亦治男子膀胱满急有瘀血者。(因为症状在少腹是膀胱、子宫、盆腔、肾所在的部位，所以胡希恕说膀胱是太阳之腑不确切，应指部位，无论男女。)

下边另补一条，看似瘀血，仲景就因为至夜则愈而否定，用大承气。

金匮要略21 妇人产后病

7、产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽。不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。(在抵当汤中一再强调少腹满，这里说坚痛，而且指出恶露不尽，明明有瘀血指征为什么，不用功瘀的法子呢，而用同大便的常规方法呢？这个疑问提出后我即可从本条找到答案，大家看对不对。产后常见三病眩冒便秘腹痛。恶露是产后常见反应，况且如果是瘀血，长发生在夜间，这里有个日晡所再倍发热而至夜则愈，是不是排除瘀血了呢，如果这样来看仲景，真是辨证高手呀，如果这样读仲景，你是不是越读越有滋味呀。读一遍有一遍的收获呀。)

切脉微实，这是啥意思，这个买脉是不是脉微沉，脉沉结呢，就这个我们再引用两条脉实的条文宋板伤寒论 搜索“脉实”结果：

4 辨阳明病脉证并治

240、病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之，与大承气汤，发汗，宜桂枝汤。

245、脉阳微而汗出少者，为自和也，汗出多者，为太过。阳脉实因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。

(脉实者宜下之，脉虚者宜汗之。这个脉虚是桂枝汤的浮弱。阳脉实，指麻黄汤的脉浮紧。我有个案例是盗汗，相对浮紧浮大，经过治疗，盗汗明显减少了，他的脉也逐渐变得平和了，这是出现了越脉，随虽不像乳腺增生，但是与他左颈有结节的体检是相应的。可见脉是可以参考的。)