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去年世界脓毒症日（9 月 13 日）我在公号里发推文《Sepsis3.0，SOFA and qSOFA你懂了吗？》的时候，就感觉其仍有一些缺陷和挑战。
1.SOFA或qSOFA≥2者病情已很严重，采用此标准，不利于早期发现sepsis，会使患者死亡风险增加。
2.qSOFA中的收缩压和呼吸频率的阈值也有问题。如果一个病人的基础血压低于100但大于90，有焦虑和疼痛使呼吸频率>22 但 < 25,按照这个标准这个病人有器官功能紊乱？
当时就感觉Sepsis的探索之路才刚刚起步。
今年年会，在关于脓毒症3.0是好还是坏的问题上，比利时自由大学重症医学教授、现任欧洲重症医学会主席DanielDeBacker认为：对于脓毒症诊治，如何做到既不过度诊治，又不发生病例漏诊的关键是能够正确识别出脓毒症，这要求对脓毒症有着明确的定义。脓毒症1.0将由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）被定义为脓毒症；脓毒症合并器官功能障碍称为严重脓毒症；若脓毒症经充分容量复苏后仍存在低血压即为感染性休克。脓毒症2.0对上述核心内容未做调整，但定义的复杂性和不确定性大大增加。此外，脓毒症2.0借鉴了肿瘤TNM分级的思想，提出了PIRO分级标准，但这一标准在临床中鲜有使用。新进发表的脓毒症3.0改变了对脓毒症的认识，认为脓毒症是由对感染失调的宿主反应引起的威胁生命的器官功能障碍。感染性休克是脓毒症的一种，其严重的循环、细胞和代谢异常与单独的脓毒症相比，有更高的死亡风险。脓毒症3.0将脓毒症定义为了一种器官功能障碍，可等同于脓毒症1.0和2.0中的重症脓毒症。“对感染失调的宿主反应”则提示我们，SIRS可能是对感染的正常反应。脓毒症3.0提出，器官功能障碍的临床标准为与新发感染相关的SOFA评分变化≥2分，感染性休克的临床标准为需缩血管药物维持MAP＞65 mmHg和乳酸＞2 mmol/L。整体来说，脓毒症3.0整合了关于脓毒症病理生理的最新数据，并区分了正常反应和脓毒症；推荐的临床标准（qSOFA/SOFA/缩血管药/乳酸）来自大数据，代表了一种简单的临床工具，可快速识别脓毒症/感染性休克。
但脓毒症3.0同样存在一定问题，如仍无金标准检查来证实脓毒症的诊断；qSOFA和SOFA可预测病死率，但不是脓毒症的检测方法，即qSOFA和SOFA不是诊断脓毒症和感染性休克的筛查工具，而是一种病情恶化的预测工具；相关证据来源于基于诊断代码对疑似感染的住院患者展开的回顾性分析，是否存在偏倚，以及准确性如何不得而知；脓毒症3.0基于美国人群和欧洲人群，其他地区的有效性情况仍需研究证实。
北京大学人民医院赵慧颖大夫认为:qSOFA在Sepsis筛查上真的具有优势。qSOFA即快速的序贯器官衰竭评分，是Sepsis3.0定义对于ICU外的患者提出的一种新的评分方法。qSOFA评分包括3项指标：（1）收缩压≤100 mmHg；（2）呼吸频率≥22次/分；（3）意识状态改变（格拉斯哥昏迷评估＜15分）。
自1991年提出Sepsis的概念以来，通过近30年的深入研究，临床医师对Sepsis的认识也从炎症反应逐渐扩展至免疫、细胞血、基因组学等各方面的宿主反应，因此Sepsis3.0将其定义更新为对感染失控的宿主反应所致危及生命的器官功能障碍。对于ICU患者的器官功
能评价，SOFA评分具有很好的敏感性和特异性，然而对于ICU外的患者，SOFA评分则过于复杂，不能起到快速预警的作用。Seymour等人的研究通过对匹兹堡地区6万余疑似感染的ICU外患者进行分析后总结出了qSOFA评分，并在另外6万多疑似感染的ICU外的患者中验证了其有效性，同时也在美国及德国的另外4大数据库对qSOFA评分进行了验证。
可以说qSOFA的产生是有理有据、证据充分的，并且这3项指标能够快速获取，对ICU外的感染患者能起到快速筛查和早期预警的作用。值得强调的是，qSOFA并不是Sepsis3.0的诊断标准，而是和预后相关的快速便捷的筛查指标，可以促使临床医师进一步进行器官功能评估及更高级的治疗和监测。当然，qSOFA评分并不是最完美的Sepsis筛查指标，但我认为，其对于ICU外的患者来讲是目前最便捷合适的筛查工具。
南京军区南京总医院童智慧大夫却认为，qSOFA在Sepsis筛查上真的没有优势。
?2016年2月 JAMA 发布了脓毒症新定义Sepsis3.0，这项由美国危重病医学会（SCCM）及欧洲危重病医学会（ESICM）联合发起制定的共识中，提出了qSOFA的新概念，并将“qSOFA≥2分”作为非重症监护室疑似脓毒症的筛查工具。与其他筛查工具相比，qSOFA评分看似更加简单方便、无需实验室检查或有创监测结果，但它真的有助于改变我们的临床实践吗？
首先，qSOFA和SOFA都是病死率的预测指标，而非感染的诊断指标，且在不同场景下两者的预测效能存在差异。定义中将反映器官功能障碍和疾病严重程度的指标作为Sepsis的筛查工具本身就是不合理的，满足SOFA评分2分或者qSOFA评分2分的患者病情往往更加严重，这与拯救脓毒症指南提出的早期集束化处理的观点相悖，造成治疗的延误。
其次，多项研究显示qSOFA是一个高特异性、低敏感性的评分系统。Williams等人对8871例急诊患者进行回顾性分析，qSOFA预测器官功能障碍的特异性高达96.1%，而敏感性仅有29.9%。尽管如此，qSOFA在一些非感染重症疾病的诊断（如严重的心力衰竭、肺动脉梗塞等）中特异性还是较低，对肺炎所致脓毒症患者的应用中，qSOFA与经典的CRB(-65)预后评分相比，高估了肺炎患者的病死率Yutaka Umemura等对387例明确诊断severe sepsis的患者进行回顾性分析后发现，63（16.3%）例患者qSOFA评分阴性（≤1分），即现有的定义丢失了近1/6的真正脓毒症患者，这对于一个疾病风险筛查工具而言是远不能令人满意的。
最后，Sepsis 3.0以器官功能障碍为核心，抛弃了过去机体因感染导致全身炎症反应的认知，但qSOFA仅仅是特异性高于SIRS，而牺牲了敏感性。正如Vincent在针对Sepsis 3.0的述评中提到的：qSOFA尚不能在Sepsis的定义中取代SIRS。现在抛弃SIRS还为时尚早。
综上，qSOFA在Sepsis筛查上真的没有优势。 就象没有一把完美的尺子，能完美地测量出所有的长度一样，没有一个完美的标准能完美地诊断所有的疾病。也正因为如此，我们才更生出了无限的期待，期待更加完美，更加实用的Sepsis4.0。 |
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