【接上文】 三、胆囊切除术后预防肠道菌群失调的措施 1.肠内营养： 胆囊切除术后患者进行早期肠内营养有利于恢复胃肠道功能，增加肠黏膜血流，刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌。肠内营养通过增加外周血调节性CD4+T细胞的数量，促进IL－10产生，抑制炎症和调节肠道免疫耐受性。 Sun等研究不同营养方式对小鼠的影响后发现：肠内营养通过激活jak1－stat6通路，上调多聚体免疫球蛋白受体，使肠道内分泌型IgA的含量上升，避免了因肠外营养引起的肠道黏膜免疫损伤。 肠内营养还可刺激肠道激素和消化液的分泌，促进肠黏膜上皮修复，防止肠道菌群易位。根据《肠内肠外营养学临床指南(2006版)》，胆囊切除术后1~2 d患者即可开始进食流质食物，以早期恢复肠道功能，降低术后感染并发症的发生。 2.益生菌制剂： 益生菌制剂是预防胆囊切除术后肠道菌群失调的常见口服药物，主要包括双歧杆菌、乳杆菌、链球菌和粪肠球菌等。益生菌主要有以下作用： (1)嗜酸乳杆菌通过产生乳酸、乙酸、细菌素和罗伊氏素等多种抑菌物质与其他细菌发生拮抗作用，维持肠道内群的平衡，抑制病原菌的生长，如产气荚膜梭菌，空肠弯曲菌，肠炎沙门氏菌，大肠杆菌，各种志贺氏菌等。 (2)益生菌与病原体竞争性黏附肠上皮，促进细胞骨架蛋白和紧密连接蛋白磷酸化，维持肠上皮细胞间紧密连接，降低肠黏膜通透性，形成保护性细菌屏障。 (3)益生菌可增强肠道内巨噬细胞和淋巴细胞活性并刺激IFN－γ和Ig的合成，协同肠上皮细胞和肠道免疫细胞完成免疫反应。 目前，双歧杆菌三联活菌胶囊是预防胆囊切除术后肠道菌群失调的常用益生菌制剂，其内含有双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪肠球菌，在肠道定植后可直接补充肠道生理有益菌，在肠道黏膜表面形成菌群屏障，改善肠道微生态环境失衡，提高肠道免疫力，促进营养物质的消化吸收。 胆囊切除术后应早期给予患者口服双歧杆菌三联活菌胶囊，可增加患者肠道内有益菌的数量和活性，尽快恢复肠道内微生态环境，避免肠道菌群失调的发生。然而，益生菌制剂的使用剂量及安全性尚不明确。 3.选择性肠道脱污剂： 选择性肠道脱污剂(selective digestive decontamination，SDD)是一种胃肠道不能吸收局部使用抗生素的给药方法，选择性抑制口咽部及上消化道的潜在致病菌数量，而不对肠道内厌氧菌造成损害。常用的SDD为妥布霉素、多黏菌素E、两性霉素B等。 SDD可减轻肠道菌群紊乱，帮助修复损伤的肠黏膜上皮组织，保护肠黏膜屏障功能。有研究结果表明：SDD可降低肠道内大肠杆菌和肠球菌的数量，减轻肠道内革兰氏阴性菌的感染。然而，SDD对肠道内双歧杆菌、乳酸杆菌等有益菌数量并没有多大影响，其安全性及有效性还有待进一步研究。 4.短链脂肪酸： 短链脂肪酸是含碳1~6个的支链脂肪酸，主要包括乙酸、丙酸、异丁酸、丁酸等。短链脂肪酸主要作用为： (1)为肠黏膜上皮细胞提供能量支持，促进细胞生长及代谢，保护肠黏膜屏障功能。 (2)降低肠道内pH值，抑制有害菌生长，改善肠道菌群紊乱。 (3)抑制促炎因子生成，减轻肠道内炎症反应。 (4)参与调节肠道内免疫反应。其中丁酸可促进肠道内水和钠的吸收，具有修复肠道黏膜损伤的作用，可增加肠道内乳酸杆菌的产量而减少大肠杆菌的数量。因此，短链脂肪酸可用于恢复胆囊切除术后肠道菌群的紊乱。 四、思考与展望 随着分子生物学及基因测序技术的不断完善和改进，肠道菌群失调越来越被人们所关注。胆囊作为人体内储存和浓缩胆汁的器官，通过合成FGF19和表面活性蛋白D参与调节胆汁酸代谢及肠道菌群的平衡。因此，对于胆囊结石及胆囊息肉等良性胆囊疾病，普通外科医师应严格掌握胆囊切除指征。 急慢性胆囊炎、症状性胆石症、胆道运动障碍、非结石性胆囊炎、胆囊肿瘤或息肉、胆源性胰腺炎均需行胆囊切除术。对于收缩功能良好的胆囊应尽可能保留，不要盲目切除。然而，胆囊切除术后肠道菌群失调的具体机制尚未明确，留下深刻的思考： (1)胆囊切除术前及术后应给患者行粪便常规检查，以助于临床医师及时观察肠道菌群的变化。 (2)胆囊切除术后给予患者使用益生菌制剂的有效时机和剂量是什么？使用益生菌制剂有哪些不良反应？益生菌制剂是否存在安全问题？上述问题还需进一步实验研究。 (3)有研究结果显示：肠道菌群失调与结直肠癌的发生密切相关，肠道肿瘤患者肠道内梭菌属、紫单胞菌、红蝽菌(性质不明)、葡萄菌和甲烷杆菌含量增加，双歧杆菌、乳酸菌、瘤胃球菌、普氏粪杆菌和罗氏菌含量减低。然而，胆囊切除术后肠道菌群失调是否能够引起结直肠癌尚不明确，还有待于进一步研究。 五、小结 胆囊切除术后肠道菌群会发生相应变化，即双歧杆菌、乳酸杆菌减少，大肠杆菌、肠球菌增加。但其具体机制尚不明确，仍需要通过大量基础和临床实验研究去探讨发现。同时，广大普通外科医师应加强行胆囊切除术患者的围术期管理，尤其是患者肠道菌群的变化，及时制订合理的治疗措施。
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