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耳石症主要表现为随体位改变而出现短暂的眩晕，发作后在3-10秒内出现眼震。它的病因主要是耳石从耳膜上脱落，在半规管内随体位运动而刺激半规管毛细胞，导致机体发生强烈的眩晕。发作人群以中年女性居多。一般持续时间不超过 1 分钟，发作时伴随恶心、呕吐等植物神经紊乱的症状，并且，在发作后有较长时间的头重脚轻和漂浮感。
美尼尔综和征主要表现为发作性的眩晕，伴耳鸣和波动性、渐进性听力减退。病因不明确，可能是由于植物神经功能失调，导致内耳膜迷路的内淋巴积水而引起，多发生在中年男性和从事脑力劳动者。每次持续发作30-45分钟，连续发作数天直至完全耳聋，发作时常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍。
前庭神经元炎，表现为突发性的眩晕、恶心和呕吐，伴眼震，持续发作数日而不伴听觉损伤症状，它的病因是由于前庭神经受病毒感染所致。一般持续发作24小时以上，在眩晕发病前有上呼吸道感染的病史。
在这里我列了一个表格，来鉴别颈源性眩晕和其他三个发病率较高的眩晕。首先看颈源性眩晕，它没有眼球震颤，眩晕发作和颈部体位改变有关，即固定患者头部时，使患者颈部旋转，此时如果发生眩晕，考虑为颈源性眩晕的可能大一些；而通过发病时间可以将四种疾病加以鉴别；只有美尼尔有耳聋、耳鸣及听力下降的症状；耳石症主要表现为头部旋转至某一角度时，突然出现的眩晕，即将颈部固定，使其不发生旋转，将头部旋转，此时发生的眩晕，可以和颈源性眩晕加以鉴别；前庭神经元炎主要有病毒感染的病史，且眩晕持续发作，没有发作间歇期，常持续24小时以上。
通过刚才的学习我们发现，眩晕的鉴别与问诊息息相关，那么问诊有哪些技巧和重点呢？首先我们需要知道眩晕是突然发作还是逐渐发作？症状是持续的还是间断的？如果是间断的，发作和缓解的诱因是什么？眩晕与体位改变是否有关系?是否有外伤、手术史？眩晕一般会持续多长时间？眩晕时是否影响听力？是否有耳鸣？是否有头痛、恶心、呕吐等其他症状？这些都是我们问诊的要点。 接下来通过一个临床病例，对眩晕的鉴别加以学习。患者，张某，男，65岁，因颈痛，伴头晕1年，加重7小时，前来就诊，现病史：患者1年前无明显诱因出现颈痛伴头晕，于我院诊断为“寰枢关节紊乱综合征”，经住院治疗后，病情好转出院。7小时前无明显诱因头晕症状加重，遂来治疗。现症：颈枕部酸痛，伴头晕，无恶心，侧卧时眩晕症状加重。患者自述，从坐位到向右侧卧时出现眩晕症状加重，为“天旋地转”的感觉，且持续1分钟左右，强烈眩晕感消失。
这时再回头看一下前面总结的问诊要点，这个患者的眩晕特点是短暂性、阵发性眩晕，且在向右侧卧时出现，患者有寰枢关节紊乱综合征病史，眩晕的发作时间不超过一分钟，不伴有听觉、视觉障碍，也没有头痛、恶心和呕吐等其他症状。
接下来对患者进行查体，因为患者自述他在向右侧卧时出现眩晕，所以我们可以做诱发性的一个查体，让患者在坐位向右侧卧，这时患者自述出现眩晕症状，然后我们观察到在10S后出现眼震，一分钟后左右眼震和眩晕症状消失。 通过刚才的问诊及查体，我们考虑这个患者可能是为耳石症。但是，我们没有诊断耳石症的仪器，所以我们可以对患者进行一次验证性的治疗——耳石症复位，以明确诊断。
讲到耳石症的复位，首先要了解耳石症的病因，我们可以看到，内耳由前庭和耳蜗组成，前庭负责平衡功能，由三个半规管、球囊和椭圆囊组成。球囊和椭圆囊称为耳石器，作用是保持人体在静动态下的姿势及运动平衡。耳石器内有感觉细胞的聚集区—囊斑，囊斑表面有一层耳石膜，耳石膜上粘附着许多碳酸钙样的结晶，即为耳石，正常情况下耳石是附着于耳石膜上的，当一些致病因素导致耳石脱离，这些脱落的耳石就会在内耳内被称作为内淋巴的液体里游动，也就有可能进入平素无耳石存在的半规管里面并沉伏下来，当人体头位变化时，这些半规管亦随之发生位置变化，沉伏的耳石就会随着液体的流动而运动，从而刺激半规管毛细胞，导致机体眩晕。
我们进行耳石复位的原理是借助定向的头位活动及摆动，使脱落的耳石依靠自身重力从后或前半规管重新回到椭圆囊内，不再影响半规管的动力学作用，从而消除临床症状。复位的方法有很多，但是原理都是一样的。今天跟大家分享的是在临床发病率最高的，治疗后半规管耳石症最常用的方法。
首先，患者取坐位，头向患侧转45°，保持该头位使患者躺下，同时，头后悬30°，这时耳石在半规管内产生移动。
然后，使头部经过中间后伸位，头缓慢向健侧旋转90°，此时，耳石继续移动。
患者继续旋转至侧卧位，同时头向下转45°，此时可以看到耳石马上进入椭圆囊和球囊内。
最后，使患者缓慢回到坐位并头前倾30°，此时，耳石已经完全回到椭圆囊和球囊内，复位完成。 需要注意的是每个体位需保持1-2 min， 或至眩晕及眼震消失为止，再继续下个动作。因为患者在做复位时，每一个动作都可能诱发出眩晕和眼震，所以在复位前，一定要跟患者沟通，告诉患者接下来的动作会使其产生眩晕，嘱其不要害怕，最好有家属陪伴在旁边。
继续回到刚才的病例，对这个患者进行一次耳石复位后，患者自述，在右侧卧位时剧烈眩晕消失。这时我们考虑刚才的耳石症的诊断应该是正确的。但是患者仍有头晕、头胀，且在颈部旋转时加重。这时我们查体发现，患者颈枕部肌肉紧张，旋颈试验（+），双侧风池穴压痛（+）。颈椎开口位示：寰椎两侧侧块大小不等。血压：110/70mmHg，生理反射正常，病理反射未引出。考虑患者为老年男性，所以我们提请了头部MRI，并请脑病科会诊。
患者头部MRI结果显示：双侧额叶、左侧放射冠腔隙性脑梗塞。最后诊断为寰枢关节紊乱综合征和脑梗塞。在治疗上，我们予以常规的针刺、推拿、理疗两周，并在期间进行耳石症手法复位一次，以巩固疗效，并予以改善循环药物治疗。治疗两周后，患者自述眩晕症状消失80%，但仍有头胀症状，且在颈部运动时，症状不加重。这时我们考虑头胀的原因还是由于脑梗塞导致，所以建议患者继续服用改善循环药物，隔期复查。 通过这个病例我们发现，在临床上，很多时候，眩晕并不是由一种病因导致，而是由多种原因共同产生的，所以，我们一定要注意逐个排查病因，千万要不能漏诊、误诊。
最后，我总结了一下眩晕的诊断思路，当患者前来就诊后，首先，我们可以通过发作间歇期进行判断，假如患者的眩晕是持续发作的，并且伴有眼震，眩晕的发作与体位改变没有关系，发作时间在24小时以上，发作前有上呼吸道感染病史，这时我们考虑为前庭神经元炎的可能性大一些。 而患者自述，眩晕的发作是间断性的，且在头部运动后，症状加重，这时考虑可能为美尼尔或者耳石症；然后继续问诊，眩晕发作不超过一分钟，且在固定的头位出现，这时就可以考虑耳石症的可能性大一些；但如果患者眩晕发作时间在30-45分钟，且伴有耳聋、耳鸣、听力下降，这时就可以考虑其为美尼尔，建议其到耳科就诊。 但如果患者自述眩晕发作可能为持续的，也可能为间断的，且不伴有眼震，但发作与颈部运动有关，并且伴有恶心、呕吐等植物神经紊乱的症状，眼干、耳鸣等大脑供血不足的症状和头颈部的疼痛，这时我们考虑颈源性眩晕的概率更大一些。 当然，我总结的这些是临床上较常见、也是发病率较高的疾病，并不是说其他疾病不会引起眩晕，所以，一定要具体问题，具体分析，认真诊断，千万不要漏诊和误诊。 |
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