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房颤的治疗正在发生革命性变化，国内外房颤导管消融的相关研究证据日益增多，而房颤导管消融的并发症问题也日益突出。6月29日，在第十六届心房颤动国际论坛（CAFS 2018）上，首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授就国内外房颤导管消融现状进行回顾总结，以便更好地指导临床实践。 马长生教授作报告。 1. 国内外房颤导管消融并发症发生情况 美国：并发症发生率为6.29% 美国2000~2001年针对93801例数据分析的结果显示，导管消融的总并发症发生率为6.29%，见图1。 图1. 美国房颤导管消融并发症。 欧洲：导管消融院内并发症发生率为7.8% 纳入欧洲27个国家104家中心3593例行导管消融房颤患者的ESC-EHRA长期注册研究结果显示，院内并发症发生率为7.8%，其中院内死亡1例，左房-食管瘘1例，见图2。 图2. 欧洲导管消融并发症发生率。 日本：房颤导管消融并发症较少 日本2011~2013年房颤导管消融3373例，主要并发症见表1，目前无死亡事件。 表1. 日本房颤导管消融并发症 我国：北京安贞医院房颤导管消融严重并发症发生率低 北京安贞医院2001年5月至2017年6月完成9891例（12052例次）房颤导管消融术。其中院内死亡1例，原因为大面积脑梗死；心脏压塞急诊外科开胸处理9例，其中4例发生在导管室内。 另外，关于左房-食管瘘，2010年有1例疑诊为左房-食管瘘患者院外死亡；2013年开胸确诊左房-食管瘘1例，术后6天死亡；2017年6月，1例患者术后30天确诊左房-食管瘘，开胸术后患者康复。 2. 心随律动、安全倍增 安全倍增计划及目标 为更大程度地减少导管消融并发症，中国心律学会积极践行马长生教授提出的2017~2021年'心随律动、安全倍增'计划，目标是将房颤导管消融并发症降低一半以上，通过阶梯设计整群随机对照试验，降低死亡、心脏压塞、脑卒中、左房-食管瘘及需要外科处理的其他并发症。 具体目标包括心脏压塞由1.0%~1.5%减至0.5%~0.75%，肺静脉狭窄减少50%以上，左房-食管瘘减少50%以上，同时开展患者教育、术式改良、强化外科开胸等防治措施。 为什么提出 '安全倍增'？ 提高介入操作的安全性是永恒的主题。随着社会环境变化，要求更高的安全性标准，房颤导管消融需求极大，但培训术者困难，并发症发生率差别很大，应该更充分地利用导管器械及技术的进步，更充分地依靠术者培养和临床质量提升，更多地为获益大于风险的患者提供机会。 安全倍增计划的具体措施 安全倍增计划的具体措施包括建立完备、更高标准的技术操作规范，借助新型高效的互联网培训支持平台，建立多学科房颤并发症互联网救治团队，建设流动开胸工作站，建立导管消融安全性质量评估体系。 3. 房颤导管消融并发症救治案例 高龄房颤患者消融术中急性心肌梗死救治成功案例 患者，男性，87岁，阵发性房颤7年；3年内共置入5枚支架，其中右冠状动脉置入支架2枚，前降支置入支架2枚，回旋支置入支架1枚。导管消融术中血压突降至88/64 mmHg，诉胸闷、胸痛。I、III、aVF、V1~V6导联上ST段弓背抬高0.3~0.5 mv，心电图见图3。 图3. 心电图。 冠脉造影证实为ACS。尝试开通血管，前降支开通失败后考虑CTO，侧枝循环，血流0~1级，见图4。 图4. 冠脉造影。 15分钟后患者胸痛缓解，抬高的ST段回落，复测血压120/88 mmHg。行双侧环肺静脉电隔离（CPVI）加三尖瓣峡部（CTI）阻滞，实现传导阻滞。手术顺利结束，随访至今维持窦律。 左房-食管瘘救治成功案例 患者，男性，52岁，阵发性房颤7年，导管消融术后第28天出现发热，最高体温40℃，外院心电图提示两次'心梗'，但行冠脉造影未见异常。 患者的情况在工作交流群中无意中被北京安贞医院某医生注意到，怀疑患者左房-食管瘘可能，上报病情后，患者被连夜从唐山送至北京安贞医院。急行MRI提示，多发脑梗死、脾梗死；左房强化CT提示，纵膈内可见气体影，见图5。 图5. 患者心电图、MRI及CT片。 经讨论，高度怀疑左房-食管瘘可能，心脏外科和胸外科联合行心脏-食管手术。术中发现左房后壁2*1.5 cm斜行裂口，给予牛心包补片修补，见图6。患者术后恢复良好。 图6. 术中修补裂口。 左房-食管瘘救治失败案例 患者，男性，62岁，持续性房颤3年，导管消融术后第28天出现发热，突发意识丧失，下壁右室导联ST段抬高。半夜就诊于急诊科，行冠脉造影检查未发现异常，急诊怀疑左房-食管瘘可能。因缺乏相关处理经验，欲待清晨行CT检查。 CT显示有类似食管瘘气体样改变，急行手术治疗。在准备手术的过程中，患者发生大面积脑梗塞（图7），大量呕血后出现低血压、昏迷。 图7. CT图。 术中见左房后壁5*1 cm裂口，食管中段直径1.5 cm瘘管，见图8。术后患者一直处于深昏迷状态，术后3天死亡。 图8. 术中图。 4. 建议：建立多学科房颤并发症互联网救治团队 马长生教授建议，建立包括心内科、心外科、麻醉科、介入科、影像科、急诊科、重症监护等在内的多学科导管消融并发症救治团队，如急性心包压塞1小时内急诊手术；急性脑梗死的房颤患者，在最短时间内急性取栓治疗。 1. 房颤合并长间歇：消融还是起搏？ 一项对房颤合并长间歇的消融和起搏研究对比，设计流程如图9。
图9. 设计流程。 术前两组均有置入起搏器的指征，导管消融术后成功维持窦律患者均无黑矇、晕厥发作。研究对象中共7例患者复发心律失常，其中1例置入起搏器，5例虽复发但未出现过黑朦、晕厥等，1例有黑朦史但无相关心电图记录，尚在随访中。 2012年ESC房颤指南推荐房颤相关心动过缓可行导管消融，以避免起搏器植入，推荐级别为IIbC。随着该研究结果的公布，2016年ESC房颤指南将此推荐升级为IIaC。 2. 持续性房颤导管消融：less may be more？ STAR AF II研究纳入12个国家48家中心598例持续性房颤患者，以1:4:4比例随机分至单纯肺静脉隔离（PVI）组（67例）、PVI加复杂碎裂电位消融组（263例）、PVI加线性消融组（259例）。随访18个月，主要终点为单次消融术后无房颤（＞30秒）复发。 结果发现，与其他两组相比，单纯PVI组手术操作时间短（167 分钟 vs. 229分钟 vs. 223 分钟， P＜0.001），X线曝光时间短（29分钟 vs. 42分钟 vs. 41分钟，P=0.0003），复发率无显著差异。单纯PVI组、PVI加复杂碎裂电位消融组、PVI加线性消融组无房颤复发的比例分别为59%、48%、44%（P＝0.15），见图10。
图10. STAR AF II研究结果。 3. CABANA研究：导管消融未改善房颤预后？ CABANA研究共入选2204例阵发性或持续性房颤患者，按1:1比例随机分至消融治疗组或药物控制节律组，平均随访4年，主要终点是包括总死亡、致残性卒中、出血和心脏骤停在内的复合终点。 结果显示，两组患者的主要终点无显著差异，见图11。次要终点中，导管消融组的死亡或心血管住院率明显低于药物治疗组（51.7% vs. 58.1%，HR=0.83，P=0.001）。 值得一提的是，药物治疗组27.5%的患者交叉至导管消融组，导管消融组9.2%的患者未接受消融治疗。
图11. CABANA研究结果。 4. 瑞典注册研究：导管消融降低房颤卒中发生率和死亡率 一项瑞典全国性注册研究（361913例）评估了4278例房颤患者行导管消融对临床结果的影响，使用倾向评分匹配，两组患者数相同（2836例）。结果显示，导管消融组年死亡率（0.77% vs. 1.62%）、年卒中发生率（0.7% vs. 1.0%）显著低于未消融组，见图12。
图12. 瑞典全国性注册研究结果。 5. CASTLE-AF研究：导管消融改善心衰合并房颤患者预后 CASTLE-AF入选了363例植入ICD/CRT-D的房颤合并心衰患者，随机分入导管消融组（179例）或标准治疗组（184例），随访37.8个月，主要终点包括全因死亡、心衰再住院。结果显示，导管消融在心衰合并房颤患者中的疗效明显优于传统药物治疗，见图13。
图13. CASTLE-AF研究结果。 CASTLE-AF研究证实，置入ICD/CRT-D的房颤合并心衰患者行导管消融治疗，可以显著降低全因死亡和心衰再住院率。因大多数房颤合并心衰患者未植入ICD/CRT，导管消融的治疗效果有待进一步评价。 6. DANISH研究：ICD未降低非缺血性心衰患者死亡率 DANISH研究共纳入1116例非缺血性心衰患者，以1:1比例随机分至ICD组（556例）或常规药物治疗组（560例），平均随访67.6月。ICD组和对照组的全因死亡无显著差异，心血管死亡也无显著差异，见图14。研究提示，ICD未能降低非缺血性心衰患者死亡率。
图14. DANISH研究结果。 1. 国外指南的推荐 2012年HRS/EHRA/ECAS专家共识不建议CHADS2或CHA2DS2VASc积分≥2者术后停止抗凝。2014年AHA/ACC/HRS房颤指南不推荐单纯以避免抗凝治疔目的的导管消融（IIIC）。2016年ESC房颤指南指出，对于卒中高危患者，即使消融术后维持窦律，仍应口服抗凝治疗（IIaC）。 2. 房颤导管消融术后能否停用抗凝药？ 丹麦一项全国随访研究纳入4050例初次行导管消融的患者，评估口服抗凝药治疗对导管消融术后远期血栓栓塞及严重出血事件的风险获益，随访 3.4年。 结果显示，接受或未接受口服抗凝治疗组的栓塞事件发生率分别为0.56和0.64/100人年，接受或未接受口服抗凝治疗组严重出血发生率分别为0.99和0.44/100人年（HR=2.05） ，提示口服抗凝药与严重出血并发症相关。 1. 房颤患者抗凝治疗不足 RELY研究对47个国家15400例急诊就诊的房颤患者随访1年。结果显示，抗凝治疗率为54%。 GARRIELD-AF研究对17 162例新发房颤患者随访 2年。结果显示，死亡1181例，抗凝治疗率60.8%，抗血小板治疗率27.4%，未抗栓治疗率11.8%，见图15。
图15. GARRIELD-AF研究随访结果。 我国CHINA-AF研究纳入2011~2014年1461例新处方华法林的房颤患者，平均随访426天。2年内华法林停药率达57.6%，见图16。
图16. CHINA-AF研究华法林停药率。 2. 我国房颤患者他汀应用不足 2011~2014年CHINA-AF研究11496例房颤患者的数据显示，我国房颤患者他汀应用不足，见表2。按照2013年ACC/AHA血脂指南推荐的标准，67.4% 的患者需要服用他汀治疗。 表2. CHINA-AF研究对比
总之，房颤的初始治疗方案应该由全科医生或专科护士制定并规律随访，包括抗凝、心室率控制、降压、生活方式改变等。在初始治疗方案之后，心血管专科医生应参与其中，部分患者可进行远程指导。医患共同决策应贯穿综合管理始终，以提高患者参与度和依从性。此外，并发症的处理需由多学科综合管理团队协作。 |
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