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他汀类药物在心血管领域应用广泛，它能延长心血管病患者的生命，提高心血管病患者的生活质量，但到底哪些人需要用他汀类药物？今天综合国内外最新观点来阐述。 1 已经诊断为动脉粥样硬化心血管疾病者 已经诊断在全身任何地方有动脉粥样硬化者，需要用他汀类药物。这些疾病具体包括：（1）冠状动脉疾病包括冠状动脉粥样硬化和冠心病，其中冠心病可有多种临床表现形式如无症状性冠心病，冠心病心绞痛，冠心病急性心肌梗塞，冠心病缺血性心肌病，其中冠心病不稳定型心绞痛和冠心病急性心肌梗死又可总称为冠心病急性冠脉综合征；（2）冠状动脉和全身其他动脉的血管重建术，包括血管内安装支架，以及血管搭桥；（3）脑动脉血管粥样硬化：包括无症状性脑动脉粥样硬化，脑动脉粥样硬化性短暂性脑缺血发作，脑动脉粥样硬化性脑缺血卒中，以及已过急性期的脑动脉粥样硬化所致的脑出血性疾病；（4）外周动脉粥样硬化：包括颈动脉硬化，肾动脉硬化，锁骨下动脉硬化，双上肢和双下肢动脉硬化等。 已经有动脉动脉粥样硬化心血管疾病者，建议需要高强度强化他汀类药物治疗，也就是需要有高强度的他汀类药物来治疗，要达到的目标值：（1）低密度脂蛋白胆固醇（LDL），也就是我们通常说的坏胆固醇在用药前如在3.6mmol/L以上，要降至1.8mmol/L以下。如果足量的他汀类药物还没有降到1.8mmol/L以下，可以加用另外一个降胆固醇药物益适纯。（2）低密度脂蛋白胆固醇（LDL）在用药前在3.6mmol/L以下，目标值要求达到50%的降幅，例如用药之前低密度脂蛋白胆固醇（LDL）为2.6mmol/L，要达到的目标值为1.3mmol/L以下。这就叫高强度他汀的强化治疗。 2 没有动脉粥样硬化心血管疾病，但有三个以上的动脉粥样硬化心血管疾病危险因素者 已经具备三个以上动脉粥样硬化的危险因素者，就要求启动其汀类药物治疗，这些危险因素包括糖尿病、高血压、高血脂、吸烟、年龄（男性40岁后女性绝经期后），有早发心血管病家族史等。 具备三个以上的危险因素，建议开始中等强度他汀类药物治疗，也就是说，比已经诊断了动脉粥样硬化者的治疗强度要低，具体的目标值是将低密度脂蛋白胆固醇（LDL）较治疗前降低30~50%的幅度，并且至2.6 mmol/L以下。当然有的研究危险因素分类比较细，例如有糖尿病加上40岁加上一个危险因素者，或者有高血压加高胆固醇加两个危险者，将目标值定为低密度脂蛋白胆固醇（LDL）降低30~50%的幅度，并且至2.6 mmol/L以下，其实质是一样的。也有研究认为，只要有两个以上的危险因素，就要开始他汀类药物治疗，就能受益。 3 单纯高胆固醇血症者 如果只有高胆固醇血症患者，总胆固醇（Tch）高于5.2mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇（LDL）高于3.4 mmol/L，需要启动他汀类药物治疗，目标位为：总胆固醇（Tch）低于4.7mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL）低于2.6mmol/L。 总胆固醇（Tch）于4.7~5.2mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇（LDL）于2.6~3.4 mmol/L，先用非药物治疗控制，包括饮食控制和锻炼等，看看能否将胆固醇降到目标值，如果控制不理想，再启动他汀类药物治疗，目标值为：总胆固醇（Tch）低于4.7mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL）低于2.6mmol/L。 家族性高胆固醇血症者确实比较难以达标，可以根据具体情况加用益适纯。 服用他汀类药物的目的，对于已经患动脉粥样硬化心血管疾病的患者，能阻止病变尽量缓慢的向前发展，有些甚至能使病变减轻，能稳定血管内膜，减少急性事件的发生，也就是降低危险程度，如降低或阻止心肌梗塞或脑梗塞的发生；对于没有患动脉硬化心血管疾病但有三个以上动脉粥样硬化危险因素的患者，能尽量阻止或延迟动脉粥样硬化心血管疾病的发生。 综上所述，只要已经有动脉粥样硬化心血管疾病患者，需要启动高强度的强化他汀类药物的治疗，低密度脂蛋白胆固醇（LDL）降低幅度要在50%以上，并且要在1.8mmol/L以下；对没有动脉粥样硬化心血管疾病，但有三个以上动脉粥样硬化心血管疾病危险因素者，需要启动中等强度的他汀类药物治疗，低密度脂蛋白胆固醇（LDL）降低幅度要较用药前降低30~50%的幅度，并且至2.6 mmol/L以下，单纯高胆固醇血症者，需要用他汀类药物至达标，才能将动脉粥样硬化心血管疾病的危害最大限度降低。
医师简介 武汉大学人民医院 心血管内科 陈江斌 主任医师 硕士生导师 |
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