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房颤的抗凝与卒中预防 房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。房颤中最可怕的并发症是卒中。房颤患者心房扩大和血液淤滞,心房血液易形成涡流, 使得心房特别是左心耳内易形成血栓。左心房附壁血栓脱落可导致动脉栓塞,其中90% 是脑动脉栓塞(缺血性脑卒中),10% 是外周动脉栓塞或者肠系膜动脉栓塞等。 因此，如果您患有心房颤动，您的医生应该对您卒中的风险做出正式的评估;并且，如果卒中的风险很高，您应该接受预防血栓形成的治疗，从而预防卒中发生。 1、风险评估如果您有房颤病史，评估卒中风险需要综合性别、年龄、和一些特定的医疗状态。首先，如果您患有心脏瓣膜病，您需要接受预防血栓的治疗，因为您卒中的风险明显增加(根据Framingham 研究的数据,非心脏瓣膜病房颤引起脑栓塞发生率是对照组的5.6倍,而心脏瓣膜病合并的房颤则是对照组的17.6倍)。如果您没有心脏瓣膜疾病，您的医生会用到一个风险评估评分“CHA2DS2-VASc评分”去评估您的卒中风险。“CHA2DS2-VASc”评分越高，卒中的风险也就越高。评分范围从0-9，计算如下： CHA2DS2VASC评分越高，卒中的年风险越高。所以，如果你的评分是0，您的卒中风险是每年0.2%，这是相当低的。如果你的分数是2，每年的风险是2.2%，而且从此开始迅速上升。评分为9的人每年卒中的风险为12.2%。(非心脏瓣膜病房颤患者每年栓塞事件发生率为5% 左右,是非房颤患者的2-7 倍)。 2、怎样降低卒中风险?抗凝药物的使用可以大大降低左心房栓子在心房颤动患者中引起卒中的风险。然而，这些药物本身也有产生大出血事件的风险，包括出血性中风(脑出血)。据估计，由抗凝剂引起的卒中的平均年度风险为0.4%。这意味着，当心房颤动卒中的风险远远大于药物卒中的风险时，使用抗凝药物是有意义的。大多数患者的非瓣膜性心房颤动患者的CHA2DS2-VASC评分为零，不应使用抗凝剂。对于评分2分或2分以上的患者，都应该接受抗凝治疗。当然对于每一位病人来说，治疗需要个体化。 过去，医生们认为，如果成功地应用“节律控制”来治疗心房颤动(即，旨在终止心房颤动和维持正常心律的治疗)，卒中的风险就会降低。然而，迄今为止的临床证据未能证明节律控制疗法降低了卒中的风险。所以即使您和您的医生选择节律控制疗法，如果你的CHA2DS2-VASC分数足够高，你仍然应该接受抗凝治疗预防卒中。 3、应用哪些药物?有效降低心房颤动卒中风险的药物就是抗凝药物。它们是抑制血液凝血因子的药物，从而抑制血液凝块的形成。在心房颤动患者中，抗凝治疗可使卒中风险大大降低约三分之二。 直到几年前，唯一的口服抗凝剂药物是华法林，华法林为双香豆素类中效抗凝剂。其作用机制为竞争性对抗维生素K的作用，抑制肝细胞中凝血因子的合成。需要定期和频繁的血液检测来测量血液的“稀薄性”并调整香豆素的剂量。此外，饮食限制是必要的，因为许多食物可以改变双香豆素的作用。如果剂量不适当或经常调整，血液会变得“太薄”或不够薄，任何一个都会导致严重的问题。 在过去的几年中，已经开发出几种新的抗凝药物，它们不是通过抑制维生素K而发挥作用，而是通过直接抑制某些凝血因子而发挥作用。这些被称为“新型抗凝剂”的药物，或NOACS。目前在美国批准的NOACS是达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。这些药物都优于香豆素。他们使用固定日剂量，因此不需要频繁的血液测试和剂量调整。他们不需要任何饮食限制。临床研究表明，这些新药的有效性和安全性不劣于双香豆素类。然而，NOACS有一定的缺点。首先它们比双香豆素贵得多，而且与华法林(可以通过维生素K快速逆转)不同，如果发生大出血问题，很难逆转其抗凝效果。目前部分NOACS的解毒剂已经面世。 大多数专家现在更倾向于在心房颤动患者中使用NOACS类药物。然而，也有一些人认为，双香豆素仍然是首选。如果您服用双香豆素，并且已经相对稳定，或者如果你不愿意每天服用两次药物(达比加群和阿哌沙班)，或者如果您负担不起目前更新的药物的高成本，那么双香豆素仍然是一个很好的选择。 4、非药物治疗由于服用抗凝剂药物所固有的问题，人们一直在努力开发机械治疗来预防心房颤动患者的卒中。这些方法的目的是隔离左心耳(左心房的“袋”，胎儿发育遗留下来的)。结果表明，心房颤动时左心房形成的大部分凝块位于左心耳。左心耳可通过手术方法从循环中分离出来，或通过导管将特殊装置插入到左心耳中。虽然目前它们都已在临床中使用，但是这两种方法都有重大的缺点，因此只在一些特殊情况下使用。 5、总结卒中是心房颤动中最可怕的，也是最常见、最主要的并发症。所以降低卒中的风险是您和您的医生必须认真对待的。幸运的是，如果你和你的医生对这个问题进行系统的评估，并相应地进行治疗，那么你避免这个问题的几率将会大大提高。 编译 史威力 审校 王留义 编辑 史威力 河南省医全科医学科倾情奉献 |
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