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来源：基层医师公社 特约撰稿人：散v人 最近，我被社保局扣钱了，原因是不合格费用报销，处理结果是让我补交已报销费用。 追查得知，原来是一特殊门诊患者的检查费用。该患者诊断为肺结核并空洞形成，办理了特殊门诊。经上级医院诊疗后长期规律口服抗结核药物，为了便利，定期来我院复查肝功、肾功、血沉。 因初诊转诊和胸片的初步诊断我都有参与，故而该患者复查时常找我，此次不合格报销的原因是特殊门诊里面的50种疾病的规定病名是“耐药性结核病”，而我处方上开了“结核病”的诊断，故而与审核标准不符，所以扣除了已报销费用，由我补齐。 对于这样的处理我也只能是认罚了，只能怪自己是个“马大哈”，没抠字眼。而最近读了医师报《尘肺诊断后续：执业卫生首席专家发声，希望正义早点到来！》，其中有段话触动了我： “对于尘肺病诊断而言，同一张片子，尤其是在有无尘肺和尘肺早期的片子，即使不同三甲医院的专家看，其结果也未必完全一致。这就好像肿瘤医生看片子，有的早期的片子，医生看没事，半年以后患者被诊断为肿瘤，此时医生再拿出半年前的那张片子来看，发现其实是有那么一点问题的。” 对于这点我是深有体会，我个人就是一个基层医院的放射科医生，虽然庙小，但我对常见片子的读片还是有一点自信的。 两年前我奶奶腰疼，我给做了X线片，除了退变，没看到特别的情况，治疗后不见好转，又到上级医院做了CT，也没有明显的病变。甘露醇和地米配合使用后会好转（地米具有加重结核病的副作用），但过段时间又疼的比较厉害，就这样反复了半年时间，再次拍片的时候我发现腰椎的骨质破坏，于是我开始怀疑腰椎结核，便把半年前的CT片子再次翻出来读片，这次我在CT上找到骨质破坏改变。 《3名医生被无辜羁押7个月，全国首例尘肺病医生获失职罪引起行业震动》的文章引起了医疗同行之间的广泛关注，关注点在于临床疾病的诊断标准和社保局的诊断标准是有所区别的，临床上的诊断标准多属于“推荐性”标准，而社保要求的标准将是“固定性”和“强制性”的诊断标准。 同样这里的职业病诊断标准也是“强制性”的。也就是和我上面的例子一样，社保局的诊断标准就是必须按这个标准来诊断，可是谁又会按标准去得病呢？借用一句：如果说发烧38℃以上是诊断流感的一个条件，那么37.9℃就不是流感吗？ 近些年来，为了达到控费目标，医疗报销方面出台了包括单病种付费、临床路径、分级诊疗、并网新农合等一系列的有力措施，在大的方向和目标上取得了显著的成效。特别是“三明医改”的成功经验在全国推广，让社保资金发挥了更为重大的作用。 而面对社保上一些强制性的规定标准而言，让我们临床医师有了明显束手束脚的感觉：病人生病是按书上的标准来生的，得了这个病，医生治的时候，你按上面规定的路径走就好了，只要你按标准走完，社保局就会按标准付费。 总让人觉得病人是流水线上的产品，医生是设定了程序的机器！明显地限制了医生的主观能动性。 就以高血压的特殊门诊来说，这个政策是好的，但在具体规定上太过于严格，从而造成患者和医生双方的不便。高血压的特殊门诊就明确规定特殊门诊的报销单位可以申请两个县级医疗机构和一个乡级医疗机构，而除了这三个医疗机构，在其他的医疗机构是不能报销这个特殊门诊药品的，而药品的报销是指允许报销申请表上填了的药物，如果说你要用申请表上没有的药物，同样也是不可以报销的。 这个申请表是一年换一次，虽然说高血压病人的服药原则是在控制血压平稳的基础上能不换药尽量不换药，但毕竟一年的时间也不短，如果说在这一年内因为某些原因这个患者需要另外换一种药来服用的时候，在报销上会造成很大不方便，甚至是不能报销。 那如果把这样的规定改为在申请了社保的医疗机构都能报销，在诊疗范围内的检查和药品都能报销是否会更好一些呢？ “偶尔治愈，常常帮助，总是安慰”医生之不可替代是因为其有温暖的“关怀”，而疾病的治愈只是“偶然”，就是医学发展到了今天，“治愈”这两个字也很难去定义的。 就我理解来说，能真的治愈的基本都是属于“自愈性”的，如果说一个人得了阑尾炎，他把阑尾切除了，我们在临床上可以说这个阑尾炎病人治愈了，但是在生理上他真的是治愈了吗？或许这个问题还值得讨论。 如果说一个人真的恢复如初了，那你应该感谢的是你身体，而我们医生日常所做的更多的是“帮助”和“安慰”！ 作为一个最基层的医生，我们每天面对这各种各样的患者。人们都说基层是个大杂烩，你在卫生院什么都要会，什么科都要看，范围内的操作都要会。 这就造成了基层医院“随意性”比较强的结果，在标准的治疗当中这样的随意性不好，但在最基层这样的随意性却能切实地解决百姓的问题。 目前的医学技术发展还有很大的不确定性和试验性，应该给医生更多的自主权，这对病人是很有益处的。 社保资金在很大的方面保障了病人就医的后顾之忧，但在一些细小的规定上是否可以更加温和一点、变通一点？“一刀切”真的好吗？ |
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