第五章谵妄、遗忘和其他认知功能障碍本章讨论的精神科问题都是由医药学(器质性）因素所导致的，最常见的是谵妄，然而出现的其他特殊情况也并非少见。另外的器质性问题还包括痴呆（见第6章）、中毒和戒断(见第16和17章）以及在相关章节中所描述的许多症状。 这些症状均很常见，尤其是在老年病例中（内科的急性住院患者中，20%以上可出现器质性精神症状，通常就是谵妄）。谵妄发作往往时间短暂且可逆转，而痴呆则会拖得很长且不可逆转，但是这些症状特征中没有一个是完全可靠的（例如，也可能有15%〜20%的痴呆是可逆的）。这些状态均已在临床上明确地限定，但若要评价其病程及特征,还要依据疾病的性质、严重程度、持续时间，以及引发症状的器质性病灶。当然，首要的仍是识别症状及尽量地确认可能的器质性因素。 谵妄 谵妄是常见的临床状态，通常是由躯体疾病（常见躯体问题所致谵妄，DSM-IV293.0)、药物，或几种原因同时作用所致，或也可能是尚未知的器质性问题所引起。谵妄病例可以是错乱的、迷茫的，甚至是“骚动的”，因而患者也可能被错认为是发生了其他的精神疾病。一些患者还可能表现为日间倦睡状或似乎完全正常，但在傍晚或夜间却戏剧样的恶化。还有个别病例可能是因轻度的谵妄而使他的某些功能方面出现了困难，此种情况只有通过专门的心理测验才能被识别。与谵妄同义的临床描述还可为：急性脑性症状、中毒性精神病，急性精神错乱状态和代谢性脑病。 诊断 谵妄是一类迅速进展并可随时间波动起伏的紊乱性障碍。尽管谵妄的临床现象很可能是一个人一种状态，但仍有一些有助于诊断的特征性症状： ·意识模糊 患者丧失正常的警觉能力，表现迷惑或混乱，他可以是明显警觉下降的（逐渐进入木僵状态），或是警觉过度。因此要密切观察患者。 ·注意障碍 患者往往是明显的情绪纷乱，不能有效地集中注意力，或需用较长时间才能接续交谈的话题，或不能理解在他周围发生的事情。可让患者做100减7的测验或随机信文测验。 ·知觉障碍 比较常见，表现为对周围事物的错误解释、错觉（如患者坚称窗帘搅动是有人在攀窗户）和幻觉(往往是视幻觉）。患者可能或不能认识他的非真实的错误解释。 ·睡眠——醒觉改变 失眠是最常见的表现（所有症状常常在夜间或黑暗中加重或也可是明显的昏昏欲睡状。 ·定向障碍 最常见的是时间，但也有地点、所处位置和人物问题。要询问患者日期、钟点和周几，和“这是什么地方？”等。 ·记忆障碍 典型的为近记忆损害，同时患者还可能竭力否认（他好像在闲聊并总想扯很久以前的往事）。可以问患者刚发生过的事，如“谁送你到医院来的？”、“你昨天干了什么？”、“早饭吃的什么？”等。讲4件东西和2个词，5min后再询问患者。此外，他还记得你的姓名吗？ ·言语不连贯 患者可能想努力交流，但其言辞混乱甚至不能对答，也可出现持续性言语。 ·精神运动性活动的变化 大部分谵妄病例表现为烦躁或激动，或持续性的重复动作，有些也可表现过度思睡，或是波动式的一会儿这样一会儿那样（常常是夜间不安，白天睡觉）。 ·症状波动性变化 在数小时或数天内上述大部分现象的严重程度变化不定。 谵妄往往会在数天内发展，并常可在器质性问题发生前就已出现征兆，通常持续时间少于1周(根据病因而定）。许多患者初期的明显体验是焦虑和恐慌，随之变得易激惹，然后可在其误解的基础上发展为妄想性观念。少数患者还可出现激越性自杀行为——应严格守护患者。环境条件显然可使谵妄状态发生变化，因此改变处置（如将家人从身旁支走）、刺激过度和刺激减弱（如黑暗和感觉剥夺）均可如同某种刺激一样使症状加剧。 在想要识别谵妄之前，必须先持有高度的疑点，然后再询问一些专门的精神科方面问题。因患者可能会对检查表示防御性的阻抗，故询问应讲究策略。下面的早期前驱性症状可有助于你对发展中的谵妄提高警惕： 烦躁不安（尤其是在夜间），焦虑； 白天表现嗜眠； 不眠，鲜明梦境，或夜惊； 对光亮和声响过度敏感； 一过即逝的错觉和幻觉； 注意涣散，维持思维清晰度困难。 EEG(通常对确立诊断并非是必要的）表现有特征性的弥漫性慢波形式，并与谵妄的严重程度相关，这在疑为功能性精神病、药物滥用或分离性状态时可能有帮助。谵妄还可能伴有震颤或扑翼样震颤、大汗淋漓、心动过速、血压升高、呼吸急促和面部充血潮红。 病因学和鉴别诊断 出现谵妄往往意味着患者患有严重的躯体疾病，依据对有关致病因的直接检查即可诊断谵妄绝大部分致病因是指脑的弥漫性损害，但也有脑外因素——常常是引起某种状态的代谢紊乱（如感染、发热、缺氧、低血糖、药物副作用、药物戒断、肝性脑病，或手术后变化等)——和脑创伤或癫痫发作后状态。有关特有的潜在病因数不胜数（要查询很全面的资料来源），然而常见的致病因素可以是很明显的。所存患者均应进行全面的躯体检查和实验室检查。 主要的鉴别问题是如何区分谵妄和精神病性障碍。谵妄病例往往发病急骤和表现错乱状态，幻觉常常是支离破碎的并多为视幻觉。典型的精神病性障碍通常没有精神错乱、定向障碍和错觉，以及大多表现有思维形式障碍，另外常可采集到本人和家族的重性精神病史。 治疗 下述几点可指导对谵妄的治疗： ·对病因明确的谵妄患者要给以全面的内科护理，谵妄可增加他们的病死率。 ·要给以安全处置，要坚持按固定的时间进行观察(主要在夜间），需要有人——尽可能是熟悉患者情况的人——守护在患者房间。仅在绝对必要时才给以约束（他们经常会更加兴奋）。 ·安排患者于安静、光线柔和的房间，如有可能再安排相同的患者于旁边，并施与同样的治疗。 ·经常性地（及适宜地）关注患者，告诉他你可能还要再来,并解释你要做什么和为什么要做。 ·对患者的焦虑要有预见性地估计并对他提供保证，态度要平静并赋予同情。 ·要谨慎地使用药物，用药剂量要低。精神病性症状剧烈时，可考虑氟哌啶醇或氯丙嗪。需要催眠时(往往在焦虑明显时）可考虑苯二氮卓类（如地西泮或氯硝西泮）。 下面几种器质性症状相对于谵妄、痴呆、物质滥用的中毒及戒断症状比较少见，但这些症状也很可能与器质性病灶有关，并也常伴发于少数特异的内科和神经科疾病。 常见躯体疾病（物质滥用）所致记忆缺失（DSM-IV 294.0) 患者表现明显记忆障碍，并常常是在神经系统疾病发生后突然出现，并可向慢性化转化。障碍形式包括有逆行性的（对既往的记忆——可问他幼年或学生时的情节）和顺行性的（对新近的记忆——可问他5〜10min内的一些具体事情），患者往往并不知晓他已有记忆障碍。他们不像谵妄那样，感觉中枢通常是清晰的，然而也可能表现有定向障碍；也不像痴呆，虽记忆严重下降但无智能和其他相关问题的改变。 这些症状也有许多潜在性的致因，如中枢神经系统创伤和缺氧，单纯性疱疹脑炎和某些物质滥用（主要是酒精和镇静催眠药滥用）（见第16和17章），并均可有中颞叶和/或两半球的对称性损伤。治疗应针对相关的药物或器质性因素，以及等待可能的恢复。 常见躯体疾病所致紧张性障碍(DSM-IV393.89) 患者表现的紧张状态（静止不动——木僵或“蜡样屈曲”式僵住——但有时可表现剧烈的兴奋；也可是缄默、缓慢刻板动作、模仿言语或模仿动作）均是由躯体或物质因素所致，最常见的是神经系统和代谢系统(如高钙症和肝性脑病）问题。要注意鉴别精神分裂症紧张型（病史和无躯体性因素），但决不要假定每一个紧张性病例“可能是精神分裂症”。 常见躯体疾病所致人格改变(DSM-IV310.1) 患者表现人格改变或既往个性特征明显加剧，常见形式为冲动或情绪控制能力下降和逐渐变得冷漠、易激惹、固执或异样，也多见社会判断力损害。较常见致因有由中风、肿瘤、脑创伤、正常压力脑积水、广泛性麻痹、亨廷顿舞蹈病或多发性硬化症所致的额叶损伤(额叶症状）。右侧脑中风偶尔也可有类似表现。应注意不要误诊为是轻度谵妄、痴呆早期改变、精神分裂症或重性情感性障碍。 |
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